Student Residency Information
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Juridique Scolaire de Indian River County Our Mission: To save all students with Excellence. Information de Résidence Pour L’Élève District Office Data Entry: Date: ____________ Code: R____ U _____ Initials: ___________ Ce document a pour rôle de suivre la loi du “No Child Left Behind Act: Title X/ Part C, and Title I/Part C”. Les réponses aux questions determinent si l’élève peut bénéficier d’enseignement supplementaire.. Prière de COMPLETER en IMPRIMANT UN FORMULAIRE POUR CHAQUE FAMILLE, ET RENVOYER LE FORMULAIRE À L’ÉCOLE DE L’ÉLÈVE. Combien d’autres enfants résident chez vous (même s’ils ne sont pas inscrits à l’école)? ________________ Noms d’élèves inscrits à l’école (école maternelle à la 12ième année) ou École pour Adultes.(si necessaire, utilisez une feuille séparé ) __________________ Prénom ___ P ___________________ __/__/____ ____ ____________________ Nom Date de Naissance Niveau École __________________ Prénom ___ P ___________________ __/__/____ ____ ____________________ Nom Date de Naissance Niveau École __________________ Prénom ___ P ___________________ Nom __/__/____ ____ ____________________ Date de Naissance Niveau École Nom du Parent ou Tuteur: ________________________________________________________________ Adresse Résidentielle: ______________________________________________________________ Adresse Postale: _____________________________________________________________________________ Numéro et Rue Ville État Code Téléphone: ______________________ Portable: _____________________ Numéro de Téléphone Professionel: _________________ Durée de Résidence à cette Adresse: __________ Adresse Précédente: _________________________________ Signature du Parent ou du Tuteur: ________________________________________ ______________________ Mettez un X dans la Case Appropriée QUESTIONS OUI NON CODE (district office use) Ma famille habite dans une caravane FEMA, un camping,ou un refuge d’urgence. Ma famille habite temporairement avec une autre famille dans une maison, caravane ou appartement(pas d’habitation personnelle) 3. Ma famille habite dans un vehicule, parc,espace publique,bâtiment abandonné,logement insalubre, autobus ou gare. 4. Ma famille habite dans un motel, hotel par manque d’autres solutions. 5. Un enfant ou adolescent attend d’être placé dans une famille d’accueuil. 6. Ma famille habite dans un local ordinairement non-utilisé comme habitation (par ex. bâtiment abandonné, entrepôt, etc.) 7. a. Un enfant vivant avec nous n’est accompagné ni d’un parent ni d’un tuteur. b. Je suis un élève qui n’est accompagné ni d’un parent ni d’un tuteur. 8. Avez-vous déménagé dans les trois dernières années dans le but de chercher un emploi dans la pêche ou l’agriculture(cultures, pepinière, laiterie, élevage ou ratissage d’éguilles de sapin))? 1. 2. A B D E A D Oui ou Non Directions for attendance office and school staff: For students with positive responses to questions 1-8, make a copy of the form for your records, and then return surveys with any positive responses to: Title I Office, 1990 25th Street, Vero Beach, FL 32960 Telephone: 772 564-3096, FAX: 772 564-3016 012-2008F-AMS GS1-SL-Item 106 03-06-2013