Dossier d`inscription - College Maxence Van Der Meersch

1, avenue Maxence Van Der Meersch B.P. 97 59052 Roubaix Cedex 1
@mail :[email protected]
http://maxence-van-der-meersch-roubaix.savoirsnumeriques5962.fr
Tél. : 03.20.89.69.70 Fax : 03.20.75.72.99
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D'IDENTITE
RECENTE
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SECTION SPORTIVE FOOTBALL - CITOYENNE
ANNÉE SCOLAIRE 2016 – 2017
CANDIDATURE
6eme
3eme
5eme
4eme
DECISION DU JURY
ACCEPTE
REFUSE
REMPLIR EN LETTRES MAJUSCULES
NOM :
Prénom :
garçon
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Adresse des parents :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Établissement actuellement fréquenté :
Classe :
LV1 :
LV2 :
Choix des langues pour le rentrée 2016 – 2017 :
LV1 entrée en 6eme et pour toute la scolarité : ANGLAIS
LV2 en 4eme
Espagnol
Allemand
LV2 en 3eme
Espagnol
Allemand
1
fille
RENSEIGNEMENTS SCOLAIRES
( à remplir par l'établissement d'origine)
Nom et prénom de l'élève :
Une demande de dérogation est-elle en cours ?
Oui
Non
Coller la feuille de
comportement
Appréciations du professeur d'EPS sur le comportement et les aptitudes physiques de l'élève :
Avis et signature du chef d'établissement ou du directeur d'école :
2
RENSEIGNEMENTS SPORTIFS
Nom et prénom de l'élève :
LICENCIE(E) :
Non
Oui
Si oui indiquez le nom du club :
N° de licence :
Catégories :
U11 (2005)
U12 (2004)
U13 (2003)
U14 (2002)
U15 (2001)
U16 (2000)
POUR LES BENJAMINS, INDIQUER LE NIVEAU
Inter district
Honneur
Elite
Honneur Pormotion
Niveau 1
Régionale
Niveau 2
District
Autres
Honneur
Autre
Poste (s) occupé(s) sur le terrain
LES DOSSIERS SONT A RETOURNER POUR
LE 2 mai 2016 pour les 6eme et 5eme DERNIER DELAI
LE 3 mai 2016 pour les 4eme et 3eme DERNIER DELAI
LES DOSSIERS INCOMPLETS NE SERONT PAS EXAMINES
Monsieur le Principal
Collège Maxence Van der Meersch, BP97
59033 ROUBAIX CEDEX 1
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PIECES A JOINDRE AU DOSSIER
1. Première page du dossier dûment renseignée en lettres majuscules
2. L'autorisation parentale à participer aux épreuves de sélections téléchargeable sur le site ou
l'ENT du collège
(http://maxence-van-der-meersch-roubaix.savoirsnumeriques5962.fr)
(http://mvdm-roubaix.etab.ac-lille.fr)
3. Une photo d'identité récente à coller sur la première page.
4. Photocopie du justificatif de domicile (quittance de loyer, EDG-GDF, téléphone)
5. Photocopie des bulletins du 1er et du 2eme trimestre de l'année en cours.
6. Lettre de motivation de l'élève pour intégrer la section.
7. Certificat médical d'aptitude à la pratique du football ou Photocopie de la licence FFF.
8. Feuille de comportement collée à l'emplacement prévu page 2.
9. 2 enveloppes autocollantes (format 16x11,5) à l'adresse de la famille.(noter le nom de l'élève
au dos)
10. 1 enveloppe autocollante (format 16x11,5) à l'adresse de l'école ou du collège fréquenté.
(noter le nom de l'élève au dos)
VU ET PRIS CONNAISSANCE DU CONTENU DE CE DOSSIER
DATE
SIGNATURES DES PARENTS
LES DOSSIERS INCOMPLETS NE SERONT PAS EXAMINES
Monsieur le Principal
Collège Maxence Van der Meersch, BP97
59033 ROUBAIX CEDEX 1
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