Prise en charge de l`asthme infantile

Int J Tuberc Lung Dis 2006 ; 10(06):592-599
© 2006 The Union
ETAT DE LA QUESTION
SERIE ETAT DE LA QUESTION
Asthme dans les pays à revenus élevés et faibles
Edité par M. Chan-Yeung
NUMERO 5 DE LA SERIE
Prise en charge de l'asthme infantile
†
A. Becker,* R. P. Gie, M. Chan-Yeung
‡
*Section of Allergy and Clinical Immunology, Department of Pediatrics and Child Health, University of Manitoba,
†
Winnipeg Manitoba, Canada ; Department of Paediatrics and Child Health, Stellenbosch University, Tygerberg,
‡
South Africa ; Department of Medicine, Division of Respiratory Medicine, The University of Hong Kong, Hong
Kong SAR, Chine
_______________________________________________________________________________RESUME
Les directives pour la prise en charge de l'asthme infantile ont évolué à partir de recommandations par des experts vers des
données basées sur des preuves, par suite d'une meilleure compréhension de la physiopathologie de l'asthme, d'une meilleure
conscience de l'hétérogénéité et du début précoce de l'asthme infantile et enfin par suite d'une nouvelle approche du traitement pharmacologique. Alors qu'il existe pour le traitement de l'asthme des enfants au delà de l'âge de 5 ans des directives
raisonnablement basées sur des preuves, peu de données concernent la prise en charge la plus appropriée des enfants en âge
préscolaire. La plupart des directives incluent des recommandations sur le diagnostic de l'asthme chez l'enfant et sur le traitement pharmacologique en fonction de la gravité de l'asthme. Des mesures environnementales sont une pierre angulaire
importante des soins, et l'évitement de l'allergène devrait être recommandé pour les enfants asthmatiques qui sont connus
comme sensibles à cet allergène. La fumée de tabac environnementale reste un stimulant important de l'aggravation de l'asthme chez tous les enfants ; leurs parents doivent être encouragés à abandonner ce comportement. L'éducation des enfants
asthmatiques et de leurs pourvoyeurs de soins concernant la maladie et son traitement adéquat constitue un autre élément
vital de la prise en charge de l'asthme. Assurer l'application des directives reste un problème majeur dans la plupart des
pays. Dès lors, il existe une brèche dans les soins entre les pratiques optimales et les pratiques usuelles. L'impact du développement et de la mise en oeuvre de directives sur la morbidité asthmatique requiert une étude appropriée.
MOTS CLE : enfance ; asthme ; directives pour la prise en charge
LA PREVALENCE DE L'ASTHME infantile est en
augmentation dans le monde et devient un fardeau croissant de santé publique.1,2 On estime actuellement que
300 millions de personnes de tous âges et de tous
contextes ethniques souffrent d'asthme. Le fardeau économique de l'asthme augmente pour les patients, les
familles et les gouvernements.3 Bien que le fardeau
économique soit le mieux documenté dans les pays à
revenus élevés, il constitue également un problème
croissant dans les pays à revenus moyens ou faibles.3 Il†
est préoccupant qu'en dépit de l'amélioration des modalités de traitement, l'asthme devienne de plus en plus
D’autres articles dans cette série : Editorial Chan-Yeung M,
Fitzgerald J M. A framework for achieving better asthma control:
introducing two new series in the Journal. Int J Tuberc Lung Dis
2006; 10 (2): 124. No 1 Pearce N, Douwes J. The global epidemiology of asthma in children. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10 (2):
125-132. No 2 Wong G W K, von Mutius E, Douwes J, Pearce N.
Environmental determinants associated with the development
of asthma in childhood Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10 (3): 242251. No 3 Behbehani N, FitzGerald J M. The assessment and
management of patients with acute asthma. Int J Tuberc Lung
Dis 2006; 10 (4): 356-364. No 4 McIvor A, Lalloo U. Management
of chronic asthma in adults. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10 (5):
474-483. Non traduits en français
grave.4 Ceci a été démontré dans les pays à revenus
moyens où la gravité de la maladie se combine en plus
au manque d'accessibilité aux soins de santé.5 La prévalence croissante ainsi que la gravité de l'asthme ont
constitué la motivation au développement et à la révision continue de directives de traitement de l'asthme
afin d'améliorer les standards de soins de l'asthme.
Cette revue se concentre sur la prise en charge de
l'asthme infantile en insistant davantage sur les points
suivants: 1) facteurs déterminant l'évolution des directives du traitement ; 2) directives actuelles ; et 3) prévention de l'asthme infantile.
FACTEURS DETERMINANT L'EVOLUTION DES
DIRECTIVES DE TRAITEMENT DE L'ASTHME
Amélioration de la compréhension de la
physiopathologie de l'asthme
On sait depuis longtemps que l'asthme est une maladie
clinique caractérisée par une obstruction des voies aériennes partiellement ou complètement réversible. Au
cours des quelques dernières années, le concept selon
lequel l'asthme est une maladie inflammatoire des voies
aériennes s'est renforcé. Des définitions plus récentes, y
compris celles de L'Initiative Mondiale contre l'Asthme
Auteur pour correspondance: Professor Moira Chan-Yeung, University Department of Medicine, The University of Hong Kong,
Hong Kong SAR, China. Fax: (+852) 2855-1143. e-mail : [email protected]
[Traduction de l'article « Management of childhood asthma ». Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10(6): 592-599.]
2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
(GINA), ont spécifié davantage l'importance des mastocytes, des éosinophiles et des lymphocytes T dans le
processus inflammatoire.6 Une fois réalisé, le fait que
l'inflammation chronique des voies aériennes joue un
rôle important a mis davantage l'accent sur un traitement
tentant le contrôle de l'inflammation des voies aériennes
en utilisant des médicaments tels que les corticostéroïdes inhalés ou plus récemment, les antagonistes des
leucotriènes plutôt que sur l'utilisation des bronchodilatateurs pour le soulagement symptomatique.7 On croit
aujourd'hui que l'on peut arriver à contrôler l'asthme
grâce au contrôle de l'inflammation des voies aériennes
par l'utilisation de médicaments anti-inflammatoires et
grâce aux mesures environnementales appropriées, y
compris l'évitement des facteurs potentiellement néfastes tels que les allergènes et les irritants.
Prise de conscience croissante de l'apparition
de l'asthme au cours de la prime enfance
On a démontré que jusqu'à 80% des cas d'asthme sont
diagnostiqués initialement chez des enfants d'âge préscolaire.8,9 L'importance d'un diagnostic précoce a été à l'origine de beaucoup de discussions depuis la publication de
l'étude de Melbourne sur l'asthme qui avait suivi des
enfants pendant 42 ans.10 Cette étude a démontré une
perte précoce de la fonction pulmonaire chez les jeunes
enfants mais aucune accentuation de cette perte pendant
l'âge adulte, ce qui suggère que le remaniement survient
tôt après le début de l'asthme chez l'enfant. Pohunek et
coll. ont démontré la présence d'inflammation des voies
aériennes et de remaniement dans les biopsies bronchiques d'enfant, même avant que l'asthme ne soit cliniquement diagnostiqué.11 Chez les enfants atteints d'asthme
difficilement contrôlable, les biopsies bronchiques ont
démontré un épaississement des membranes basales, un
aspect marqué de remaniement des voies aériennes.12
Toutefois, dans une étude plus récente portant sur des
bébés (âgés de moins de 2 ans) atteints d'une obstruction
symptomatique et réversible des voies aériennes, l'épaississement des membranes basales de l'épithélium réticulaire ainsi que l'inflammation à éosinophiles n'existaient
pas, même chez ceux atteints d'atopie.13 Les préoccupations en rapport avec le remaniement irréversible des
voies aériennes chez les jeunes enfants ont concentré
l'attention sur un diagnostic correct et une prise en charge
précoce de l'asthme infantile en portant une attention
spéciale aux enfants de moins de 5 ans.14 Les directives
élaborées le plus récemment ont commencé à se focaliser
sur la prise en charge des enfants âgés de moins de 5 ans
bien que beaucoup de questions restent sans réponse en
ce qui concerne tant le diagnostic que la prise en charge
de l'asthme chez le jeune enfant.15
l'âge de 6 ans. Le deuxième groupe (14%), les sibilants
persistants, ont commencé à sibiler au cours de leur
première année de vie et continuaient à la faire à l'âge
de 6 ans. Le dernier groupe (15%) les sibilants tardifs,
n'ont pas sibilé pendant leur trois premières années mais
ont commencé à sibiler après l'âge de 3 ans et ont continué à le faire au-delà de 6 ans. Dans cette étude, les
sibilances transitoires sont en association avec le tabagisme maternel au cours de la grossesse ; il y a d'autre
part une association entre les sibilances persistantes et
tardives et les antécédents maternels d'asthme ; ces
sibilances sont fréquemment accompagnées de manifestations allergiques comme l'eczéma et la rhinite atopiques. Cette étude et d'autres similaires ont accru l'intérêt
pour l'hétérogénéité des sibilances et pour le fait que
parmi tous les enfants atteint de sibilances, tous ne sont
pas atteints d'asthme. Le diagnostic de l'asthme chez les
enfants est devenu partie intégrante des directives de
prise en charge.6,14,15
Aspects nouveaux de la prise en charge
pharmacologique de l'asthme infantile
Une des limitations majeures de l'élaboration des directives pour la prise en charge de l'asthme infantile est
constituée par la pauvreté des données disponibles dans
les études chez les jeunes enfants. La plupart des recommandations pour les enfants sont basées sur une
extrapolation d'études portant sur l'adolescent et l'adulte.
Ceci est particulièrement vrai pour les enfants âgés de
moins de 5 ans. Plus récemment, des études soigneusement élaborées ont été menées pour étudier la prise en
charge de l'asthme chez les jeunes enfants d'âge scolaire.16 L'étude du Programme de Prise en Charge de
l'Asthme de l'Enfant a démontré que l'utilisation de
corticostéroïdes avait quelque valeur pour la lutte contre
l'asthme des enfants mais elle n'est pas parvenue à démontrer un impact quelconque sur le remaniement des
voies aériennes.17 Les données disponibles sur la prise
en charge des enfants d'âge préscolaire restent très limitées. Les études concernant la sécurité et l'efficacité des
médicaments anti-asthmatiques restent nécessaires chez
les enfants d'âge préscolaire.6 En particulier, des recherches complémentaires s'imposent sur les avantages à
long terme et la sécurité des corticostéroïdes inhalés
administrés à des jeunes enfants, sur l'utilisation des
béta-agonistes à longue durée d'action, sur les systèmes
optimaux d'administration et sur les méthodes visant à
améliorer l'adhésion au traitement et les résultats du
Tableau Objectifs à atteindre pour une prise en charge réussie
de l'asthme
•
Prise de conscience accrue de l'hétérogénéité
des sibilances respiratoires
Martinez et coll. ont démontré dans une cohorte de plus
de 800 enfants suivis de manière prospective pendant
leurs six premières années de vie, la présence de sibilances chez près de 50% d'entre eux.8 Le groupe le plus
important d'enfants (20%), celui des sibilants transitoires, ont eu des sibilances pendant leurs trois premières
années de vie, mais celles-ci n'étaient plus présentes à
•
•
•
•
•
•
Très peu ou pas de symptômes, y compris les
symptômes nocturnes
Episodes d'asthme ou crises d'asthme minimaux
Pas de visite d'urgence chez le médecin ou à l'hôpital
Besoin minime de médications symptomatiques
Pas de limitation de l'activité ou de l'exercice physique
Fonction pulmonaire quasi normale
Très peu ou pas d'effets collatéraux des médications
L’asthme infantile : directives pour la prise en charge
traitement. La question centrale à laquelle il faut encore
toujours répondre est de savoir dans quelle mesure le
diagnostic et le traitement précoces de l'asthme préviendront le développement d'un asthme persistant et quel
type de traitement précoce doit être utilisé.
DIRECTIVES DE PRISE EN CHARGE
Directives disponibles
Bien que des directives antérieures aient été basées sur
l'opinion d'experts concernant la prise en charge de l'asthme infantile,16-18 après les années 1990, les directives se
sont basées davantage sur les évidences.14,15,19 La plupart
des directives nationales et internationales ont été mises à
jour en utilisant une méthodologie basée sur les évidences. Le Réseau de Directives British Thoracic SocietyScottish Intercollegate Guidelines (BTA-SIGN) a utilisé
la méthodologie la plus rigoureuse basée sur les évidences pour établir des directives de prise en charge du traitement de l'asthme, non seulement chez les adultes mais
également chez les enfants âgés de 5 à 12 ans et ceux de
moins de 5 ans.15 La présente série didactique de ce Journal sur l'asthme contient également un article sur la prise
en charge de l'asthme chez les enfants dans les pays à
faibles revenus.20 Il n'entre pas dans l'intention de cet
article de faire la revue de toutes les directives disponibles mais les lecteurs sont encouragés à consulter les
directives BTA-SIGN et l'article sur la prise en charge de
l'asthme dans la série didactique pour le diagnostic et le
traitement de l'asthme chez les enfants.
Le plus souvent, le diagnostic de l'asthme chez le
jeune enfant repose sur une anamnèse personnelle de
symptômes et une anamnèse familiale d'asthme et d'allergie. Lorsque c'est possible, il faudrait tenter de démontrer l'existence d'une obstruction réversible des
voies aériennes avant d'instituer un traitement à long
terme, à la fois dans les pays à hauts et à faibles revenus. Par exemple, les mesures du débit de pointe constituent une approche peu coûteuse pour l'évaluation objective de la fonction pulmonaire. Une variabilité du
débit expiratoire de pointe (PEF)
à 20% avec une
variation minimale de 60 l/min, idéalement pendant 3
jours par semaine pendant une certaine période, est
hautement suggestive d'un asthme.15 La gravité de l'asthme devrait être déterminée après le début du traitement car la médication nécessaire au contrôle de la
maladie est un indice important de sa gravité.
Les objectifs du traitement pharmacologique sont les
suivants: contrôle des symptômes, prévention des exacerbations aiguës, absence de limitation des activités
physiques et fonction pulmonaire normale après utilisation d'un minimum de médications (Tableau). La plupart
des directives recommandent une approche du traitement par étapes en fonction de la gravité de l'asthme
(Figures 1 et 2).
Chez les enfants, l'utilisation de stéroïdes inhalés (
400 µg de béclométhasone par jour ou son équivalent)
peut être accompagnée d'effets collatéraux. On peut
observer une limitation de la croissance à court terme et
il est important de suivre la taille de l'enfant sur une
base régulière si l'on utilise de manière régulière des
stéroïdes inhalés à long terme. Il est également important de considérer la possibilité, même si elle est peu
3
fréquente, d'insuffisance surrénalienne chez les enfants
recevant de fortes doses de corticostéroïdes inhalés, en
présence d'une régression du niveau de conscience liée à
l'hypoglycémie.15
Dans les pays à faibles ressources, il y a beaucoup
d'autres barrières à la prise en charge de l'asthme, y compris la pauvreté, la faible priorité accordée par la Santé
Publique en raison de l'importance d'autres maladies
respiratoires telles que la pneumonie et la tuberculose
ainsi que la non-disponibilité de médicaments pour le
traitement. Il existe également d'autres barrières plus
difficiles à quantifier telles que des généralisations inacceptables qui rendent les directives de prise en charge
élaborées dans les pays à hauts revenus difficiles à mettre
en œuvre dans les pays à faibles revenus.2 L'Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (L'Union) a reconnu ce fait et a élaboré des directives pour les enfants20 et les adultes21 qui sont appropriées
pour les pays à faibles revenus. Les corticostéroïdes inhalés à faible dose sont recommandés comme traitement
initial de l'asthme persistant, alors que l'utilisation des
beta-2-agonistes à longue durée d'action (LABA) n'est
pas recommandée en raison de leur coût élevé et de leur
non-disponibilité. De plus, il n'y a pas de données
confirmant l'utilisation des LABAs comme traitement
complémentaire pour les jeunes enfants ; l'avantage démontré quand on les utilise comme traitement adjuvant
chez les enfants d'âge scolaire n'est que marginal. Les
directives recommandent également d'utiliser une technologie peu coûteuse tel l'emploi de bouteilles de boisson en
plastic comme instrument «espaceur» ainsi que la limitation du nombre de médicaments disponibles pour rendre
le traitement plus accessible. L'Union a formé un Service
de Médicaments pour l'Asthme (Asthma Drug Facility)
pour assurer la disponibilité de beta-2-agonistes de bonne
qualité et de stéroïdes inhalés à bas prix pour les pays à
faibles revenus.22
Les approches préventives des exacerbations aiguës
de l'asthme comportent l'évitement de l'exposition aux
allergènes et à la fumée de tabac environnementale
(ETS) ainsi que l'éducation du patient. Elles sont applicables aussi bien dans les pays à faibles qu'à hauts revenus et font l'objet d'une brève discussion plus loin.
Evitement des allergènes
Les preuves sont suffisantes pour indiquer que l'évitement des allergènes chez les enfants sensibilisés atteints
d'asthme peut aider à réduire la gravité de l'asthme. Pour
les patients atteints d'asthme qui sont allergiques aux
animaux de compagnie, on recommande l'écartement de
ces derniers.15
La fumée de tabac environnementale
Il y a de bonnes preuves confirmant que l'exposition à la
fumée de tabac environnementale (ETS) aggrave l'asthme.15 La gravité de l'asthme chez les enfants dont les
mères fument s'est avérée supérieure à celle de ceux
dont les mères ne fument pas.23 Comme indiqué plus
haut, on devrait conseiller d'arrêter de fumer à tous les
parents ou parents potentiels fumeurs en raison des
effets défavorables du tabagisme encourus par euxmêmes et par leurs enfants.
4 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Education
Il existe des données qui confirment l'importance de
l'éducation des enfants asthmatiques et de leurs familles.24
Les directives considèrent généralement que l'éducation
constitue une pierre angulaire de la prise en charge de
l'asthme.6,15,19,24 Dans certains pays, on a commencé à
homologuer des éducateurs pour l'asthme.24
Dissémination des directives de prise en charge
pour influencer la pratique
Les difficultés dues à la dissémination et à la mise en
pratique des directives et des moyens de les surmonter
seront discutées en détail dans un autre article de cette
série.25 Une étude en Nouvelle-Zélande a trouvé que
deux semaines après la dissémination des directives aux
médecins généralistes, 33% ne se souvenaient pas de les
avoir reçues.26 Alors que l'écart entre les directives et les
études de pratiques cliniques s'est rétréci, il n'en est pas
ainsi pour l'asthme infantile. Ceci apparaît dans des
rapports montrant que 71% des enfants traités pour une
crise aiguë d'asthme n'avaient pas reçu un plan écrit de
prise en charge,27 alors qu'une enquête a trouvé que
seulement la moitié des pédiatres interrogés utilisaient
les directives nationales concernant l'asthme.28 D'autre
part, il est clair que les directives ont influencé de façon
positive une modification des pratiques, passant de
l'utilisation de nébuliseurs vers celle des « espaceurs » à
appliquer à des inhalateurs à doses fixes dans certaines
circonstances.29,30
Malgré la prolifération mondiale des directives, une
étude investiguant la gravité et le contrôle de l'asthme
chez les enfants et les adultes au niveau mondial a signalé
que l'asthme a des effets substantiels sur la vie des patients avec perte considérable des journées d'écolage et de
travail.31 Ils ont trouvé que l'utilisation de médications
anti-inflammatoires pour un asthme grave persistant était
faible, de 26% en Europe de l'Ouest et de 9% au Japon.
Le niveau de contrôle de l'asthme à l'échelle mondiale est
bien inférieur aux objectifs de prise en charge à long
terme repris dans les directives internationales.31
plusieurs études ont signalé que l'allaitement maternel
était associé à une augmentation du risque d'asthme,
d'atopie et de dermatite atopique.38-43 La plupart des
experts recommandent l'allaitement maternel pour ses
nombreux autres avantages mais les opinions sont divergentes concernant son rôle dans la prévention primaire de l'asthme. Dans leur revue récente, Friedman et
Zeiger ont conclu que les nourrissons nourris avec des
formules de lait de vache non-modifié ou de protéines
de soja ont une incidence plus élevée de dermatite atopique et de maladie avec sibilances au cours de la prime
enfance que ceux nourris au lait maternel.44 Ils ont
conclu qu'un allaitement maternel exclusif devrait être
encouragé pendant au moins 4 à 6 mois chez les nourrissons qui sont à risque soit élevé soit faible d'atopie,
quelle que soit l'anamnèse d'asthme maternel. Les Directives Pédiatriques Canadiennes de Consensus sur
l'Asthme en 2003 ont prévenu les médecins de ne pas
promettre aux patients que l'allaitement maternel préviendrait l'allergie ou l'asthme puisque les données sont
contradictoires et insuffisantes pour permettre aux médecins de recommander ou non l'allaitement maternel
spécifiquement pour la prévention de l'asthme.24 Toutefois, les directives recommandent l'allaitement maternel
pour ses nombreux autres avantages.
Evitement du lait de vache et utilisation de
formules modifiées de lait
L'évitement du lait de vache a été suggéré pour les enfants à haut risque. Des formules hydrolysées ont été
suggérées comme remplacement ou comme supplément
à l'allaitement maternel. Un certain nombre d'essais
cliniques randomisés contrôlés ont été menés correctement au cours des deux dernières décennies, mais
leurs résultats sont à nouveau contradictoires.39,45-49
Dans l'ensemble, l'hydrolysat de protéines comme
supplément ou comme remplacement à l'allaitement
maternel s'est avéré réduire les manifestations
allergiques au cours des deux ou trois premières années
de vie chez les enfants à haut risque.51
PREVENTION PRIMAIRE DE L'ASTHME INFANTILE
Evitement de certains aliments pour la mère
En raison du fardeau économique élevé de l'asthme, on a
porté un intérêt considérable à la prévention primaire de
cette maladie qui vise à éviter l'apparition de la maladie
avant l'apparition de n'importe quelle indication d'asthme
ou d'allergie. Plusieurs études contrôlées, randomisées et
correctement élaborées ont considéré l'intervention primaire pour l'asthme chez les enfants. Ces études ont
commencé au début et vers le milieu des années 1990 et
ont utilisé soit une seule mesure d'intervention tels que
l'allaitement maternel, l'évitement de certains aliments et
l'évitement des mites de la poussière de maison alors que
d'autres avaient de multiples facettes.
Dans quatre essais contrôlés, l'évitement d'allergènes dans
le régime de la mère au cours de la grossesse n'a démontré aucun effet protecteur sur l'incidence de l'asthme ou de
la dermatite atopique au cours des 12 à 18 premiers mois
de vie chez les nourrissons à haut risque.51 Les directives
américaines et européennes ont recommandé un régime
normal au cours de la grossesse et de la lactation.52,53 Vu
le potentiel de malnutrition qu'entraînerait une restriction
diététique étendue, on devrait signaler aux mères qu'il n'y
a pas de données sérieuses démontrant un avantage quelconque de l'évitement alimentaire au cours de la grossesse ou de l'allaitement.
Allaitement maternel
L'allaitement maternel a été préconisé pour la prévention primaire de l'asthme et des maladies allergiques
mais les résultats à ce sujet sont contradictoires. Beaucoup d'études ont signalé un effet protecteur modeste de
l'allaitement maternel sur l'asthme et les maladies allergiques.32-37 Toutefois, au cours des dernières années,
Evitement de la mite de la poussière de maison
Les mesures d'évitement de la mite de la poussière de
maison, y compris l'utilisation de couvertures, de matelas
et d'oreillers non-perméables aux allergènes, le fait de
laver la literie à l'eau chaude et de diminuer l'humidité au
sein de la maison sont très efficientes pour réduire les
niveaux de l'allergène de mite de poussière de maison.54
L’asthme infantile : directives pour la prise en charge
Trois essais cliniques contrôlés randomisés ont utilisé
l'évitement de la poussière pour la prévention primaire de
l'asthme infantile chez les enfants à haut risque avant la
naissance,55-57 et tous ont montré un certain avantage sous
forme d'une réduction significative de la prévalence des
sibilances au cours des 2 premières années de vie. Une
période plus longue de suivi est nécessaire pour déterminer l'efficience de ces essais d'intervention dans la prévention primaire de l'asthme infantile.
Evitement des animaux de compagnie
La controverse est considérable concernant le fait que
garder des animaux de compagnie prédispose ou non au
développement ultérieur d'une sensibilisation et d'asthme. Appelberg et coll. ont fait une revue systématique
sur ce sujet où ils précisent si le fait de garder des animaux de compagnie concernait les deux premières années de vie ou la période précédant le résultat.58 Chez
les enfants de plus de 6 ans d'âge, ils ont trouvé une
augmentation significative du risque d'asthme ou de
sibilances. Chez les enfants âgés de moins de 6 ans,
l'exposition à des animaux de compagnie avait un effet
protecteur. Deux études de l'Enquête de Santé Respiratoire de la Communauté Européenne ont trouvé une
sensibilisation significativement réduite à l'égard des
chats chez les jeunes adultes quand il y avait eu exposition aux animaux de compagnie au cours de leur enfance.59,60 Un élément dans cette controverse est l'anamnèse familiale d'atopie ou d'asthme. Dans une étude,
l'effet protecteur du fait de garder des animaux de compagnie ne s'est retrouvé que chez les enfants chez qui il
n'y avait pas d'anamnèse d'asthme maternel ; toutefois,
chez les enfants avec une anamnèse d'asthme maternel,
l'exposition aux animaux de compagnie augmentait
significativement le risque de sibilances jusqu'à l'âge de
3 ans, avec une augmentation progressive jusqu'à l'âge
de 5 ans.61 Le comportement d'évitement dans les familles avec présence d'enfants sensibilisés ou symptomatiques a été considéré comme responsable de cette association inverse mais dans une étude longitudinale, l'effet
protecteur de cette exposition aux animaux de compagnie s'est avéré accru davantage après exclusion des
sujets atteints d'asthme de l'enfance au moment du recrutement dans l'étude.62
Evitement de la fumée de tabac environnementale
Il est fermement démontré que l'exposition à la fumée
de tabac environnementale (ETS) augmente le risque
d'infection du tractus respiratoire inférieur au cours de la
prime enfance et de l'enfance63 et également qu'elle
aggrave l'asthme au cours de l'enfance.64 Plusieurs études de cohorte importantes ont démontré que l'exposition à l'ETS est en association avec l'asthme de l'enfance.65-69 Les parents qui fument devraient être avertis
des nombreux effets néfastes du tabagisme sur leurs
enfants.
CONCLUSION
Les directives sur la prise en charge de l'enfant ont évolué rapidement au cours de la dernière décennie et ont
insisté sur le diagnostic et le traitement de l'asthme chez
les jeunes enfants. Alors qu'il existe des directives rai-
5
sonnablement basées sur des évidences pour le traitement de l'asthme chez les enfants âgés de plus de 5 ans,
les données pour la prise en charge la plus appropriée
chez les enfants en âge préscolaire font défaut, ce qui
limite les avis basés sur les évidences que ces directives
peuvent avancer. Au fur et à mesure de l'apparition de
ces données, les directives devront être régulièrement
révisées et mises à jour. Le contrôle de l'environnement
est une pierre angulaire importante des soins et l'évitement des allergènes devrait être recommandé pour les
enfants atteints d'asthme qui sont connus comme sensibilisés à l'allergène. La fumée de tabac environnementale reste un stimulant important de l'aggravation de
l'asthme chez tous les enfants et il faudrait encourager
leurs parents à abandonner ce comportement pour leur
propre santé et celle de leurs enfants ou tout au moins, à
éviter de fumer à l'intérieur de la maison pour le bien de
leurs enfants. Pour la prévention primaire de l'asthme et
des allergies, il est important que les parents et particulièrement les mères abandonnent le tabagisme avant ou
au cours de la grossesse. L'efficacité des autres mesures
d'intervention comme l'alimentation maternelle et l'évitement des allergènes reste controversée pour la prévention de l'allergie et de l'asthme.
Références
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