fiche_inscription compétition photo - Site de la Société Nautique de l
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Cadre réservé BULLETIN D’INSCRIPTION SOCIETE NAUTIQUE DE L’OISE Saison 2013/2014 n° licence ………………. SECTION COMPETITION Photo NOM…………………………………………….…... PRENOM………………………………….……. DATE DE NAISSANCE………………………………... NATIONALITE………………………………….…. ADRESSE……………………………………………......….. Changement d’adresse depuis la saison dernière CODE POSTAL……………………………………….. VILLE……………………………………………... PROFESSION PERE………….………………………. PROFESSION MERE..…………………………….. SECTEUR D’ACTIVITE……………...……………....... SECTEUR D’ACTIVITE……………...…………….. PORTABLE PERE…………………………………… PORTABLE MERE…………………………..…….. TEL ………………………………………………… E-MAIL : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ @_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Signature du rameur majeur CONDITIONS D’INSCRIPTION régler la cotisation de ………… € (payable en trois fois avant le 30/11/2013) fournir une photo d’identité et une photocopie de la pièce d’identité pour les compétitions joindre le certificat médical attestant l’absence de contre-indication à la pratique de l’aviron en compétition ATTENTION : l’inscription sera définitive lorsque les formalités ci-dessus seront remplies la pratique en bateau sera refusée à toute personne qui ne sera pas en règle AUTORISATION PARENTALE pour les rameurs(euses) de moins de 18 ans Je soussigné(e)………………………………………responsable légal de…………………………..…………….. Autorise celui (celle)-ci à s’inscrire à la SNO en qualité de membre actif et accepte qu’il (elle) soit licencié auprès de la Fédération Française des Sociétés d’Aviron (FFSA) Déclare : avoir reçu les consignes de sécurité et le règlement de navigation qu’il sait nager plus de 50 mètres prendre acte que la cotisation est annuelle et non-remboursable en cours d’année Autorise la SNO ou toute personne mandatée par elle à prendre des photographies ou des vidéos dans le cadre de ses activités. date : Signature du responsable légal Les informations recueillies sur le présent bulletin d’inscription font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion de la Société Nautique de l’Oise, ainsi qu’à la création d’un annuaire et à l’édition de statistiques. Les destinataires des données sont les membres du Comité Directeur, les entraîneurs et la FFSA . Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat de la SNO. CADRE RESERVE AU BUREAU Paiement par chèque : Montant Banque N° Chèque Date encaissement Septembre 2013 Octobre 2013 Novembre 2013 1) 2) 3) Nom du signataire si différent du rameur : ……………………………….. Paiement en espèces : Date : CATEGORIE : Montant dû Taille Combinaison Société Nautique de l’Oise 23 quai de l’Ecluse 95310 Saint-Ouen l’Aumône tél./fax : 01.34.64.47.74 / [email protected] / www.sno-aviron.com