Lupus érythémateux disséminé de lenfant

Lupus érythémateux
disséminé de l’enfant
Hôpital de Jolimont
Dr Valérie Ghislain, 2009
Table des matières
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•
Introduction
Définition
Épidémiologie
Génétique
Physiopathologie
Clinique
Biologie
Cas particuliers
Traitement
Évolution
Cas clinique
Conclusion
Introduction
• Maladie systémique auto-immune
• Étiologie inconnue
• Seuls 10-17% diagnostiqués avant l’âge de
16 ans
• Présentations initiales d’un LED à début
pédiatrique : + sévères qu’un LED
commençant à l’âge adulte
• R/ : pas d’essai pédiatrique randomisé,
recommandations issues d’études
rétrospectives, non contrôlées ou surtout
extrapolées du R/ de LED de l’adulte
Définition
• Diagnostic repose sur la conjonction
d’éléments cliniques, biologiques et
sérologiques
• Critères de l’ARA (American g
Association) : critères de classification
• Validés chez l’enfant que dans une seule étude :
Se 96%, Sp 100%
• Diagnostic retenu si au moins 4 des 11 critères
sont présents
Critères de classification du
LED
1.
2.
3.
4.
5.
Érythème malaire
Lupus discoïde
Photosensibilité
Ulcérations buccales ou nasopharyngées
Arthrite non déformante : atteinte de deux ou plusieurs articulations
périphériques avec douleur à la mobilisation, épanchement ou
gonflement des parties molles
6. Sérosite : pleurésie et/ou péricardite
7. Atteinte rénale : protéinurie supérieure à 0,5 g/24h ou cylindres
hématiques ou granuleux
8. Psychose ou convulsions
9. Anémie hémolytique ou leucopénie (<4g/l) ou lymphopénie (<1,5g/)
ou thrombopénie (<100 g/l)
10. Présence d’Ac antinucléaires en IFI
11. Désordre immunologique : Ac anti-DNA natif ou Ac anti-Sm ou Ac
antiphospholipides
SDI (Systemic Lupus International Collaborating Clinics
(SLICC)/American College of Rheumatology (ACR) Damage Index)
Ped-SDI
• SDI
– = index clinique comportant 41 points dans 12
systèmes/domaines
– Atteintes dues à la maladie elle-même, à son
traitement ou aux deux
• Ped-SDI :
– + retard de croissance, + retard pubertaire
– 41 43 points, 12 14 systèmes/domaines
Épidémiologie
• Diagnostic avant 16 ans : 15-20%
• Sex-ratio fille/garçon – élevé que chez
l’adulte (varie considérablement d’une
étude à l’autre) (4.5/1 vs 8-13/1)
• Fréquence plus grande chez les noirs et
les asiatiques (Caraïbes, sud-est
Asiatique, Noirs américains) que chez les
blancs caucasiens
Génétique
• Frères et sœurs de sujets atteints : RR
15x supérieur
• Jumeaux homozygotes : risque 10x +
élevé par rapport aux jumeaux dizygotes
• Taux de concordance que de 24% chez
jumeaux homozygotes rôle des facteurs
environnementaux
Déficit homozygote (ou une double
hétéozygotie) affectant un gène
unique
• Déficits héréditaires en complément :
– Phase initiale d’activation de la voie classique
du complément : C1q (90% de LED en cas de
déficit complet), C1r, C1s ou C4
– Plus en aval : C2 (associé au LED que ds
10%, présentation surtout cutanée)
• Allèles HLA : A1, B8, DR3, C4AQ0
• Certains gènes localisés dans la région du
CMH de class III (gène du TNF-alpha)
• Allèles de gènes des FcR
Physiopathologie
• Activation à la fois polyclonale et
spécifique des LyB, s’accompagnant d’une
production de nombreux Ac et autoAc
• Ac pouvant former des complexes immuns
circulant qui activent le complément
• Les vaisseaux, synoviales et glomérules
(où ces complexes se fixent
préférentiellement) seront le siège de
réactions inflammatoires
• Défaut de fonctionnement des
macrophages
• Facteurs environnementaux : EBV (?),
médicaments (pénicilline, sulfamidés, ..) et
UV peuvent exacerber la maladie
• Influence hormonale suggérée par la
prépondérance féminine
Clinique
•
•
•
•
•
•
•
Signes généraux
Atteinte cutanée
Atteinte de l’appareil locomoteur
Atteinte neuropsychiatrique
Atteinte pulmonaire
Atteinte cardiaque
Atteinte hématologique, thromboses,
syndrome des anticorps antiphospholipides
(SAPL)
• Atteinte rénale
• Autres atteintes
• Lésions présentes chez 58,2% des
patients après une durée >5 ans, avec un
score moyen de 1,4 (Gutiérrez-Suarez R. & co,
2006)
• Lésions neuropsychiatriques, rénales et
musculo-squelettiques se développent
précocément contrairement aux lésions
oculaires, cardiovasculaires, cutanées
Signes généraux
• Hyperthermie ou état subfébrile
• Asthénie
• Perte de poids (durant la période initiale,
chez 40-74%)
• Adénopathies (15-30%)
• Splénomégalie
Atteinte cutanée
•
•
•
Érythème malaire photosensible en ailes de papillon (74% des cas)
Ulcérations buccales (46% des cas)
Lésions de vascularité (purpura pétéchial ou vasculaire, urticaire) (42% des
cas)
•
•
•
Photosensibilité (40% des cas)
Alopécie diffuse et complète ou circonscrite en plaque (32% des cas)
Lupus discoïde (19% des cas) (lésion chronique, érythémato-squameuse, cicatricielle, jadis comparées à
des morsures de loup lupus, au niveau de : face, scalp, doigts, tronc)
•
•
Érythème péringuéal, syndrome de Raynaud, gangrène digitale, dystrophie
unguéale (striation, onycholyse partielle)
Livedo reticularis (traduit la présence d’Ac antiphospholipides)
Diagnostic = Biopsie cutanée :
– Histologie : hyperkéraose, bouchons cornés folliculaires, infiltrats lymphocytaires
dermiques, dégénérescence vacuolaire de la couche basale
– Immunofluorescence directe : mise en évidence d’un dépôt d’Ig et de complément au
niveau de la jonction dermo-épidermique (+ en peau saine non exposée aux UV que
dans les formes systémiques de l’affection)
Atteinte de l’appareil locomoteur
• Arthralgies migratrices de rythme
inflammatoire
• Arthrites symétriques exsudatives non
érosives : mains > poignets > genoux >
chevilles > coudes > épaules
• Déformations digitales secondaires aux
lésions ténosynoviales
• Nécrose osseuse ischémique (pouvant
survenir spontanément ou, + souvent, suite
aux corticoïdes)
• Atteinte musculaire peu fréquente
Atteinte neuropsychiatrique
• Neuro : neuropathie périphérique, myélite transverse, névrite
optique, vascularité cérébrale diffuse (céphalées
migraineuses, troubles moteurs, sensoriels, troubles de la
conscience, troubles des fonctions supérieurs et cognitives),
AVC (Ac antiphospholipides)
• Psy : dépression psychose franche
1/3 des cas
Diagnostic :
– LCR : anormal dans 1/3 des cas chez l’adulte : hyperprotéinorachie, hyper-cellularité modérée,
hypergammaglobulinorachie, consommation du complément)
– FO : exsudats cotonneux
– IRM cérébrale : atrophie cérébrale, hyper-signaux de la
substance blanche , pseudotumeur (très rare chez l’enfant)
Atteinte pulmonaire
• Épanchement pleural (rarement massive, souvent
rapidement résolutive) (liquide : exsudat riche en c/ mononucléées,
glucose nl par rapport à la glycémie, taux du complément abaissé)
• Lésions pulmonaires parenchymateuses :
souvent imputables à des infections
• EP
• Fibrose interstitielle
• HTAP
• Fréquence : 5 à 77% des cas selon les séries
Atteinte cardiaque
• Péricardite (souvent asymptomatique,rarement compliquée de
tamponnade)
• Myocardite
• Atteinte valvulaire (endocardite verruqueuse de
Lbman-Sacks)
• Atteinte des artères coronaires (secondaire à des
lésions de coronarite et/ou d’athérosclérose)
• Lésions d’ischémie myocardique (16% d’enfants
asymptomatiques)
• Infarctus du myocarde (secondaire à ces lésions
coronariennes ou à la présence de thromboses
dans le cadre d’un syndrome des anticorps
antiphospholipides)
Atteinte hématologique
1. Cytopénie (s) auto-immune(s)
2. Anomalies acquises de l’hémostase
1. Cytopénie(s) auto-immune(s)
• Thrombopénie :
– 26 à 74% des cas
– Peut précéder de plusieurs années l’apparition d’un LED,
notamment lorsqu’elle est associée à la présence d’Ac antinucléaires
• Anémie :
– 50% des cas environ
– Secondaire à la présence d’auto-Ac fixant le complément de
type IgG dans 10% des cas environ
– Peut être associée à la présence d’Ac anti-cardiolipine ou à la
présence d’agglutinines froides dirigés contre l’antigène I de la
membrane érythrocytaire
• Leucopénie :
– 27 à 52% des cas
– Lymphopénie iolée ou associée à une neutropénie
2. Anomalies acquises de
l’hémostase
• Micro-angiopathie thrombotique
thombocytopénique (rare chez l’enfant)
• Thrombopathie
• Diminution du taux de certains inhibiteurs
physiologiques de la coagulation secondaires à la
présence d’auto-anticorps : protéine C (20%),
protéine S
• Résistance acquise de la protéine C activée
associée à la présence d’un anticoagulant de type
lupique
• Anticorps antiphospholipides interfèrent avec de
nombreux facteurs de la coagulation
Anticorps antiphospholipides
• Méthode de dosage
– VDRL (réactions utilisées en phase liquide pour le
diagnostic de syphilis) (faible Se)
– Anticoagulants de type lupique (antiprothrombinase =
anti IIase) allongement du TCA (Se 24%)
– Anticorps anticardiolipines tests Elisa
(détection des Ac dirigés contre la cardiolipine et son
co-facteur : la beta2-glycoprotéine) (banaliser les
titres faibles ainsi que des ac exclusivement d’isotype
IgM car peu Sp!, Se 27%)
• Associés à la présence d’une thrombopénie autoimmune , d’une positivité du Coombs
érythrocytaire et à la survenue de thromboses
Thrombose
• Thrombose veineuse 17% des cas, AVC
9% des cas
• Associée à la présence d’un anticoagulant
de type lupique, à la présence d’un Ac
anticardiolipine, à la présence d’une
résistance acquise à la protéine C activée
Syndrome des anticorps
antiphospholipides
• Diagnostic : au moins 1 des critères cliniques et 1 des critères
biologiques
– Critères cliniques :
• Un ou plusieurs épisodes de thrombose artérielle, veineuse ou de la
micro-circulation d’un organe ou tissu
• Survenue d’un ou plusieurs décès d’un fœtus normal avant la dixième
semaine de gestation
• Survenue d’une ou plusieurs naissances d’un enfant né prématurément
avant la 34ème semaine dans un contexte d’éclampsie ou d’insuffisance
placentaire
• Au moins trois avortements inexpliqués avant la 10ème semaine de
gestation
– Critères biologiques :
• Présence d’Ac anticardiolipine de type IgG et/ou IgM, à un titre modéré
ou élevé, sur au moins 2 prélèvements, à au moins 6 semaines
d’intervalle
• Présence d’un anticoagulant de type lupique, sur au moins 2
prélèvements, à au moins 6 semaines d’intervalle
• Nb : critères de diagnostic peu adaptés pour l’enfant
Syndrome des anticorps
antiphospholipides (suite)
• Dès l’âge de 8 mois
• Surtout secondaire (associé essentiellement à un LED ou à
d’autres maladies inflammatoires), beaucoup plus rarement
primaire (2.8%)
• Existence de formes familiales
• Exceptionnelles formes passives : thromboses néonatales
liées à un passage transplacentaire d’APL maternels
• Épisodes récidivants de thrombo-phlébites profondes et/ou de
thromboses artérielleset-chez la femme-d’avortements
récidivants et de foetopathies
• Thromboses des vaisseaux des membres, des poumons,
cutanées (livedo reticularis), cérébraux, surrénaliens
(insuffisance surrénalienne), hépatiques (syndrome de BuddChiari, hépatomégalie avec cytolyse hépatique), oculaires
(veine centrale de la rétine)
Atteinte rénale
• 60 à 80 % (semble plus fréquente que
chez l’adulte)
• 1er symptôme le + souvent : protéinurie
(avec ou sans syndrome néphrotique)
• Micro ou macro-hématurie
Classification internationale (OMS)
des lésions de néphropathie
lupique :
• Classe I : rein normal
• Classe II : GN mésangiale
• Classe III : GN proliférative segmentaire et
focale (moins de 50% des glomérules
atteints)
• Classe IV : GN proliférative diffuse (plus
de 50% des glomérules atteints)
• Classe V : GN extramembraneuse
• Classe VI : GN sclérosante
• Atteinte de stade III ou IV : présente dès la
1ère biopsie rénale chez 20% et >40% des
enfants respectivement
• HTA ou IR ou protéinurie importante :
évocateur d’une atteinte sévère de type IV
• Biopsie rénale : indispensable dès signes
rénaux
Autres atteintes
• Atteinte hépato-digestive : entéropathie
exsudative, colite ischémique, pneumatose
intestinale, pancréatite (vascularité, thrombose
artérielle, cortico-induite), hépatomégalie
(secondaire à une stéatose et/ou une hépatite non
spécifique), syndrome de Budd-Chiari (associé à
la présence d’APL), artérite nécrosante des
artères infra-hépatiques, hépatite auto-immune
• Atteinte parotidienne
• Adénite
• Présence d’Ac antithyroglobuline (rarement
associé à un dysfonctionnement thyroïdien)
Biologie
1. Manifestations hématologiques non
spécifiques
2. Principaux anticorps antinucléaires
3. Complément sérique
Manifestations hématologiques non
spécifiques
•
Traduisent l’existence d’un syndrome inflammatoire :
– VS élevée (tjs au cours des poussées, se normalise ou
reste élevée lors de rémission clinique pas de valeur
pronostic) (<élévation du fibrinogène, hypergammaglobulinémie)
– Anémie modérée (hémolyse immune (Coombs direct
positif), SI, urémie chronique)
– Hyper-gammaglobulinémie
– Élévation des alpha-2-globulines (moins constante)
– Nb : CRP : peu ou pas augmentée lors des poussées (<50mg/dl)
(excepté en cas d’atteinte des séreuses, d’épisodes infectieux)
•
Leucopénie (lymphopénie)
•
Thrombopénie modérée
Principaux anticorps
antinucléaires
1. Facteurs antinucléaires
2. Anticorps anti-ADN
3. Anticorps spécifiques d’antigènes
nucléaires
4. Facteurs rhumatoïdes
Facteurs antinucléaires (FAN)
• Dépistage : immunofluorescence indirecte sur
noyaux entiers (titre des Ac = dernière dilution du
sérum donnant une image positive)
• Présents dans 94 à 100% des LED ped
• Se : élevée (même à un taux élevé de 1/20 : 97%)
• Sp : nulle!, augmente avec l’augmentation des
taux (1/20 : 34%, 1/640 : 91%, 1/1280 : 96%) (+ :
connectivites, hépatite chronique active, MNI,
pneumoconioses,…)
• Retrouvés dans le sérum de 0,8% d’enfants
normaux
• Pouvant disparaître lors des phases inactives ou
lors de son R/
• En aucun cas le diagnostic de LED ne peut être posé uniquement
sur la positivité des Ac anti-nucléaires!
• Découverte d’Ac antinucléaires en IFI déterminer la spécificité
Anticorps anti-ADN
• 3 méthodes de dosage (test radioimmunologique, test d’immunofluorescence
indirects, dosages en Elisa)
• Moins bonne sensibilité : présents dans 83 à
85% des cas
• Meilleure spécificité (mais présents dans
d’autres maladies systémiques : arthrite
juvénile idiopathique, dermatomyosite,
connectivite mixte, sclérodermie systémique)
• Valeur pronostique discutée
Anticorps anti-ENA (Extractable
Nuclear Antigens)
• Ac dirigés contre des protéines non
basiques et solubles dans des tampons
salins :
– Ac anti-Sm (peu Se, très Sp!),
– Ac anti-SSa,
– Ac anti-SSb
– Ac anti-RNP
• Anti-Sm : 11 à 45% des cas, anti-SSa : 14
à 40%, anti-SSb : 10%, anti-RNP : 11 à
47%
Facteurs rhumatoïdes
• 5 à 43% des cas
Complément sérique
• Diminution du C3 ou du C4 : 65 à 91% des
cas
• Association d’une hypocomplémentémie et
d’un titre élevé d’Ac anti-ADN natifs : valeur
pronostic de 100% pour le diagnostic de LED
• Diminution du complément hémolytique total
(CH50) ou de ses fractions C1q, C3 ou C4 :
habituellement associée à une atteinte rénale
grave mais peut également s’observer en
dehors de celle-ci, un taux normal de C3 peut
également s’observer au cours d’une maladie
rénale active
Cas particuliers
1. Lupus néonatal
2. Lupus induit
Lupus néonatal
• Dans 25 à 80% des cas : maladie asymptomatique chez la
mère
• Passage transplacentaire d’Ac maternels anti-SSa, anti-SSb
et anti-RNP
• Manifestations :
– Atteinte cardiaque : pacemaker dans 40 à 70%, décès dans 15 à
35%, BAV complet congénital dans 1 à 2% des mères porteuses
d’Ac anti-SSa/SSb, voire 10 à 50% s’il existe un 1er enfant atteint
– Atteinte cutanée : 50%, apparition moyenne à l’âge de 6sem,
durée moyenne 17sem, érythémato-squameuses, surtout visage
> scalp > tronc > membres > plis
– Atteinte hématologique : plus rare, neutropénie essentiellement
– Atteinte hépatique : hyperbilirubinémie conjuguée (1ères sem)
ou cytolyse modérée (vers 2-3 mois), défaillance
hépatocellulaire sévère ante ou néonatale (plus rarement)
– Atteinte cérébrale : rare
Lupus induit
• Médicaments : Tétracyclines, Acébutolol,
Quinidine, Isoniazide, Chlorpromazine,
Carbamazépine, Interféron alpha, Agents
anti-TNF, Procaïnamide, Hydralazine
• Se différencie de l’entité spontanée par :
moindre prédominance féminine, fréquence
élevée de manifestations générales et de
pleuropéricardite, rareté des atteintes rénales
sévères, présence de titres élevés
d’anticorps anti-histones, évolution souvent
favorable à l’arrêt de la médication inductrice
Traitement
•
•
•
•
•
Éviction
Traitements généraux
Syndrome des APL
Contraception et grossesse
Vaccination
Éviction
• Exposition aux UV
• Médicaments : pénicilline, sulfamidés,…
• Oestrogènes en cas de syndrome
antiphospholipide
Traitements généraux
•
•
•
•
Aspirine à forte dose et AINS
Hydroxychloroquinine (Plaquenil)
Corticothérapie
Immunosuppresseurs : ciclophosphamide
(Endoxan), azathiprine, méthotrexate,
ciclosporine, mycophénolate mfetyl,
autogreffe de cellules souche
hématopoïétiques
• Autres : immunoglobulines intraveineuses,
anticorps monoclonaux, cas particuliers :
splénectomie, greffe rénale
Aspirine à forte dose et AINS
• Indiqués dans les formes mineurs avec
atteinte cutanée et/ou articulaire
• Aspirine :
– contre-indiquée en cas de thrombopénie
– doit être arrêtée 8 à 10 jours avant une
biopsie rénale ou autre geste invasif
– Fortes doses prédisposent aux accidents
d’hépatite cytolytique et d’IR
• Prudence en cas d’atteinte rénale!
Hydroxychloroquine (Plaquenil)
• Antimalarique de synthèse
• Indication : atteinte cutanée, articulaire,
signes généraux non contrôlés par les
AINS
• Dose d’attaque (6-8mg/kg/j) à poursuivre
jusqu’à régression complète des
manifestations, suivie par dose d’entretien
(5mg/kg/j). Sevrage très progressif
• ES principal : rétinopathie bilan
ophtalmo (FO, électro-oculogramme)
avant et pdt le R/
Corticothérapie
• Généralement nécessaire chez l’enfant
• Doit être utilisée qu’après échec des AINS et
du Plaquenil dans les formes bénignes ou
dans les formes graves à la plus petite dose
efficace
• Posologie :
– Formes bénignes : 5-15 mg/j de prednisone ou
prednisolone (<0,5 mg/kg chez les jeunes
enfants)
– Formes graves : 1-2 mg/kg/j po , pfs précédé de
doses IV 500-1000 mg de méthylprednisolone 13x
• Importance d ’un régime hyposodé
hypocalorique
Immunosuppresseurs
• Cyclophosphamide (Endoxan) :
– Indication principale : GN de classe III sévère et de classe
IV (en association avec la corticothérapie)
– Posologie :
• IV : 500-1000 mg/m², mensuel pdt les 6ers mois, puis tous les
2-3 mois pdt 2 ans
• PO : 2 mg/kg/j (1 mg/kg/j en cas d’IR)
– R/ par bolus IV moins toxique qu’une prise orale
quotidienne
– ES : toxicité gonadique, cystite hémorragique, infections
(herpes zoster), alopécie, vomissements, tumeurs
malignes,…
– Autres indications : certaines atteintes neurologiques non
thrombotiques, hématologiques ou pulmonaires
• Azathioprine :
– Posologie : 2-2,5 mg/kg/j
– Indication : GN de classe IV (en association
avec la corticothérapie) dans le R/ initial ou en
relais du ciclophosphamide après 8-12 sem
• Méthotrexate :
– Posologie : 5-15 mg/sem
– Manifestations les + sensibles : atteintes
articulaires, cutanées, rénales
• Ciclosporine :
– Peu utilisée, peu d’études
– ! Surveillance rénale!
• Mycophénolate mofetyl
• Autogreffe de cellules souche hématopoïétiques
Autres
• Immunoglobulines intraveineuses :
– Indication : thrombopénie et/ou anémie
hémolytique sévère
• Anticorps monoclonaux :
– Anti-CD40 ligand, anti-IL10, anti-CD20
• Splénectomie en cas de thrombopénie
sévère
• Greffe rénale en cas d’IRT
Syndrome des APL
• Héparinisation suivie par un relais par
AVK
• Suppression des facteurs de risque :
obésité, tabagisme, contre-indication de
contraception oestroprogestative
• Maintien d’une anti-coagulation prolongée
par AVK avec un INR à 2 ou supérieur à 3
• Aspirine à dose anti-aggrégante peut être
empiriquement proposée pour la
prévention 1aire des thromboses
Contraception et grossesse
• Oestroprogestatifs contre-indiqués (risques de
poussée lupique imputable aux oestrogènes et
induction d’anomalies lipidiques et de l’hémostase
augmentant le risque d’athérome et de thrombose)
• Progestatifs purs peuvent être proposés
• Fertilité comparable aux autres femmes, en dehors de
l’aménorrhée et des périodes d’infertilité
accompagnant les poussées sévères de la maladie
• Grossesse peut être envisagée lorsque le LED est
stable depuis un an, mais il s’agit d’une grossesse à
risque
• Poussée dans le post-partum, fréquence accrue de
FC tardives (titre élevé d’Ac antiphospholipide), risque
de lupus néonatal (mères porteuses d’Ac anti-SSA),
d’accouchement prématuré, de RCIU et de
prééclampsie
Vaccination
• Vaccination anipneumococcique avant
splénectomie
• Vaccination avec un micro-organisme
vivant est contre-indiquée en période
d’immunosuppression!
• Plusieurs cas de LED ont été rapportés
après vaccination contre l’hépatite B, sans
qu’un lien de causalité n’ait été clairement
démontré
Evolution
• Évolution par poussées susceptibles de
laisser des séquelles variables selon les
organes
• Formes cutanéo-articulaires bénignes –
formes viscérale sévères (rein, SNC).
Passage possible d’une forme à l’autre
• 3 modalités évolutives :
– Persistance d’une maladie chronique active (plus
fréquente)
– Alternance de poussées du LED et de rémissions
– Quiescence prolongée (rare)
Morbidité
• Reste élevée
• Liée à la maladie elle-même mais surtout aux
ES des R/ et particulièrement à la
corticothérapie
• Retard statural, insuffisance gonadique,
atteinte pulmonaire restrictive, séquelles du
système locomoteur (ostéonécrose,
ostéoporose), cataracte, IR, HTA, atteinte
neurologique, séquelles cardiovasculaires,
infection (herpes zoster, Salmonella, E. Coli,
Candida, Staphylococcus, …)
Mortalité
• Diminution considérable grâce à l’emploi plus judicieux
des corticoïdes, de la thérapie immunosuppressive,
d’antibiotiques appropriés, R/ plus efficace de l’HTA,
plus accessibilité à la dialyse, à la transplantation
rénale,…
• 15-20%
• Causes :
– Infection (1ère cause):
• Pseudomonas, Enterobacter, Candida, Klebsiella
• Lymphopénie CD4+, baisse du pouvoir phagocytaire des PN,
hypocoplémentémie, asplénie fonctionnelle
– Cardio-vasculaire
– AVC
– IR
Cas clinique
• Amina L., née le 18/01/1993
• Arthrite genou G mai 2007. Bio : FAN
1/5000, Ac anti-DNA +, Ac anti-histone +,
Ac anti-nucléosome + (05-06/2007). R/
Medrol de juillet 2007 à mars 2008.
Métotrexate pour épargne cortisonée
depuis novembre 2007.
• Thrombose veineuse profonde du membre
inférieur droit en octobre 2007. R/ HBPM
puis Sintrom. Bio : Ac anticardiolipine +
(23/10/2007). Protéine S : 22% (décembre
2008).
• Atteinte cutanée : visage et coudes.
Biopsie cutanée.
• R/Ledertrexate, Sintrom (viser INR 2-3)
Conclusion
•
•
•
•
Maladie systémique auto-immune
Étiologie inconnue
Seuls 10-17% diagnostiqués avant l’âge de 16 ans
Présentations initiales d’un LED à début pédiatrique :
+ sévères qu’un LED commençant à l’âge adulte
• R/ : pas d’essai pédiatrique randomisé,
recommandations issues d’études rétrospectives, non
contrôlées ou surtout extrapolées du R/ de LED de
l’adulte. Aspirine à forte dose et AINS,
hydroxychloroquinine (Plaquenil), corticothérapie,
immunosuppresseurs
• Mortalité a diminué considérablement, morbidité reste
élevée
Bibliographie
•
•
•
•
•
•
•
•
A proposal for a Pediatric version of the SDI Based on the Analysis of 1,015
Patients With Juvenile-Onset Systemic Lupus Erythematosus, GutiérrezSuarez R. & co, Vol. 54, No 9, September 2006, pp 2989-2996
Lupus nephropathy in children, A. Bakkaloglu, Nephrol Dial Transplant
(2001) 16 (Suppl 6): 126-128
Le lupus érythémateux disséminé de l’enfant, B. Bader-Meunier & co,
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