formulaire d`inscription i registration form - Tour de Corse

FORMULAIRE D’INSCRIPTION I REGISTRATION
FORMULAIRE D’INSCRIPTI
FORM
PILOTE/DRIVER
COPILOTE/CODRIVER
PILOTE/DRIVER
___________________________________________________Nom - Prénom / Surname - First name___________________________________________________
___________________________________________________Nom - Prénom / Su
____________________________________________________Date de naissance / Date of birth____________________________________________________
____________________________________________________Date de naissan
____________________________________________________Lieu de naissance / Place of birth____________________________________________________
____________________________________________________Lieu de naissan
_________________________________________________________Nationalité/Nationality__________________________________________--_______________
_________________________________________________________Nationalité
__________________________________________________________Adresse / Address___________________________________________________________
__________________________________________________________Adresse
___________________________________________________Code postal - Ville / Zip code - Town___________________________________________________
___________________________________________________Code postal - Vil
____________________________________________________________Pays / Country____________________________________________________________
____________________________________________________________Pays /
_________________________________________________N° Permis de conduire / Driving licence
_________________________________________________N°
N°________________________________________________Permis de condu
Non / No
Oui / Yes
N° :____________________
No / YesOui / Yes
N° :____________________ Licence FFSA / F
N° :____________________
Licence FFSA / FFSA race licence Non / NoNon / Oui
_____________________________________Tél. / Phone___________________________________
_____________________________________Tél.
Email_____________________________________________
/ Phone__________________
XS
S
M
L
XL
______Taille veste - Chemise / Size Jacket - Shirt______
XS
S XS M S
XXL
L M XL L
veste - Chemis
XXLXL ______Taille
XXL
VÉHICULE / CAR
Marque / Make :
VÉHICU
___________________________________________________________________Modèle / Type : ____________________________________________________________________
Marque / Make : __________________________________________________________________
Année de fabrication / Year made : _______________________________________________ Immatriculation /Année
Registration
de fabrication
N°: _______________________________________________
/ Year made : ______________________________________________
Assurance / Insurance company : ________________________________________________N° de contrat / Contract
Assurance
N° : ______________________________________________________
/ Insurance company : _______________________________________________
MERCI DE JOINDRE :
PLEASE ATTACH :
✓Copie des permis de conduire
✓Copy of driver's licence
✓Copie de la carte griseMERCI DE JOINDRE ✓
: Copie de l'attestation
✓Copie des
d'assurance
permis de conduire
✓Copy of the car registration
document
insurance
Copy ofcertificate
driver's licence
PLEASE
ATTACH : ✓Copy of the✓
PAIEMENT / PAYMENT
Le tarif est fixé pour 1 équipage de 2 personnes à :
Entry fee for 1 crew of 2 persons
4 950 € TTC
Avant le 1er Mai 2016 / Before May 1st
5 450 € TTC
Avant le 15 juillet 2016 / Before July 15th
L’acompte de réservation est de : 50%
Booking deposit is : 50%
SOLDE PAYABLE AU PLUS TARD 60 JOURS AVANT LE DÉPART DU RALLYE : 28 juillet 2016
BALANCE IS DUE 60 DAYS BEFORE THE START OF THE RALLYE : July 28th 2016
HÉBERGEMENT/ACCOMMODATION_______________________
Souhaitez vous / Would you :
1 chambre double / 1 double bedroom
2 Chambres single avec supplément de 990 € / 2 Single rooms with supplement of 990 €
Acompte d’inscription / Booking deposit (50%)
Supplément chambre single/Single room supplement
Total acompte / Total deposit
€
€
€
PAIEMENT
Le tarif est fixé pourMETHOD________________
1 équipage de 2 personnes à :
MODE DE RÈGLEMENT/PAYMENT
Entry fee for 1 crew of 2 persons
Virement bancaire sur le compte ci-dessous / Bank transfer to the following
4 950 € TTC
Avant le 1er Mai 2016 / Before May 1st
account
5 450 € TTC
Avant le 15 juillet 2016 / Before July 15th
L’acompte de réservation est de : 50%
Booking deposit is : 50%
BANQUE POPULAIRE DU SUD
Titulaire du compte/Account holder
ASS FEDERATION FRANCAISE DU SPORT AUTOMOBILE F.F.S.A.
32 AVENUE DE NEW YORK 75001 PARIS
Relevé d'identité bancaire / Bank details statement
IBAN (International Bank Account Number)
FR76 1660 7002 2009 4320 7301 716
Code Banque
16607
BIC (Bank Identification Code)
SOLDE PAYABLE AU PLUS TARD 60 JOURS AVANT
LE DÉPART DU RALLYE : 28 juillet 2016
CCBPFRPPPPG
BALANCE
BEFORE THECléSTART
OFDomiciliation/Paying
THE RALLYEBank
: July 28th 2016
Code Guichet IS DUE 60N°DAYS
du compte
RIB
00220
09432073017
16
BPS COURBESSAC
HÉBERGEMENT/ACCOMMODATION_______________________
Carte bancaire
/ Credit card (VISA - EUROCARD - MASTERCARD) :
N° :
1 chambre twin / 1 twin room
✓Co
✓Co
Souhaitez vous / Would you :
Validité / Validity : 1 chambre double / 1 double bedroom
1 chambre twin / 1 twin room
Cryptogramme / Cryptogram :
2 Chambres single avec supplément de 990 € / 2 Single rooms with supplement of 990 €
(3 derniers chiffres apparaissant sur le panneau signature au verso de votre carte bancaire / CVV – Card
Verification Value Number. Last 3 digits of the Validation number printed on the back of your bank card)
AUCUN ENGAGEMENT NE SERA VALIDÉ SANS LE VERSEMENT DE L'ACOMPTE. Pour valider votre
inscription, vous devez avoir lu et accepté le règlement et les conditions générales.
NO REGISTRATION WILL BE TAKEN WITHOUT THE PAYMENT OF THE DEPOSIT. To validate your
registration, you must have read and accept the rules and terms and conditions.
Acompte d’inscription / Booking deposit (50%)
Supplément chambre single/Single room supplement
Total acompte / Total deposit
€
€
€
J’accepte le règlement et les conditions générales / I accept the rules and general conditions
A retourner
à / Return
to the rules and general condi
J’accepte le règlement et les conditions
générales
/ I accept
Fait à / Done at :
Fait à / Done at : TOUR DE CORSE - 10.000 VIRAGES
Signature / Signature :
FFSA
32, avenue de New York
75781 PARIS Cedex 16
Date / Date :
Date / Date :
RÉSERVÉ À L’ORGANISATION / RESERVED FOR THE ORGANIZATION
RÉSERVÉ À L’ORGANISATION / RESERVED FOR THE ORGANIZATION
Signature / Signature