bilan de santé fiche

BILAN DE SANTÉ
1. IDENTIFICATION
FICHE-CLIENT
DATE :
NOM : ____________________________________ TÉL.: (
) ______ - _________ cell □ maison □
Adresse : _____________________________Ville : _________________________ ________ ________
Courriel : _______________________________________________
Entreprise : ___________________________________________________________________________
2. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
Date de naissance : ____ / ____/ ____ (jour/mois/année)
Posture au travail : Plutôt assis □
Plutôt debout □
Assis et debout □
Travail à l’ordinateur □ ___________ droitier □ gaucher □
3. HISTORIQUE MÉDICAL
Avez-vous eu des accidents/chutes qui ont laissé des séquelles ou des douleurs ? non □ oui □
(ex :Entorse, Hernie discale, Cassure, Dislocation…) Décrivez : _______________________________
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Avez-vous des problèmes squeletto-musculaires ? non □ oui □
(Arthrite, Arthrose, Fibromyalgie, Sciatalgie, Bursite, Tendinite, Épicondylite, Crampes …)
Décrivez : ____________________________________________________________________________
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Avez-vous subi des opérations qui ont laissé des séquelles ou des douleurs ? non □ oui □
Décrivez : ____________________________________________________________________________
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Souffrez-vous de maladies ? non □ oui □
telles que : Cholestérol □ Hypertension □ Hypotension □ Athérosclérose □ Angine □ Infarctus □
AVC □ Diabète □ Cancer □ Emphysème □ Asthme □
Décrivez :_____________________________________________________________________________
Prenez-vous des médicaments ? non □ oui □ si oui, sont-ils contrôlés ?
Décrivez :
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Avez-vous :
Des varices ? non □ oui □ si oui, sont-elles ? traitées □, opérées □, douleureuses □
Décrivez :
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Êtes-vous enceinte ? S.O. □ non □ oui □ Nb de sem/mois : _________
Autres commentaires, s’il y a lieu : ______________________________________________________
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4. SIGNATURES
Je, soussigné(e), déclare avoir rempli ce bilan de santé et que je dégage le massothérapeute de
toutes responsabilités. Les renseignements qui sont inclus dans ce bilan sont confidentiels et ne
seront divulgués à quiconque sans ma permission.
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Client(e)
BILAN DE SANTÉ – fiche client – massage sur chaise
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Massothérapeute