Fiche d`inscription au GAG - A la une du site

Fiche d’inscription au GAG
2015-16
Photo
NOM : …………………………………………
Prénom : ……………………………………….
Sexe : ……. Nationalité : ………………. N° de licence (si existant) …………….
Date de naissance …………………… Lieu de naissance ………………………………………
Adresse………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone……………………………….. Mobile ………………………………….
E Mail………………………………………………………………………………………….
(des parents pour les mineurs)
Par souci d’économie et d’écologie les informations seront envoyées par mail et disponibles sur le site du club :
http://gag.09.free.fr
Souhaitez vous ne pas faire apparaitre
membres du GAG ?
: 
( Nom, tel, mail) sur le listing mis à la disposition des
Quelles sont les activités que vous souhaiteriez voir développer au sein du club ?
Mur 
Sortie falaise

Sortie Alpinisme

Compétition 
Canyon

Activités hivernales

AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………………………………
Autorise mon enfant à pratiquer l’escalade au sein du club. J’autorise les responsables du GAG à transporter mon enfant dans leurs
véhicules personnels pour les sorties organisées par le club. J’autorise les responsables du GAG à prendre toutes les initiatives
nécessaires en cas d’accident.
Groupe sanguin de l’enfant ……………… Allergies…………………………………………………………
Téléphone de la personne à prévenir en cas d’accident ………………………………
COTISATION
Mineurs : Licence + assurance : « base » 155 € , base + 158€ ,
Adultes : Licence + assurance : « base » 110 € , base + 113 € ,
Licence famille pour la 2eme personne : 90 € base ,
pour la 3eme personne : 70 € base ,
Option ski de piste : supplément 5 €
Option VTT : supplément 30 €
Option slackline et highline: supplément 5 €
Moyen de paiement ……………..
base ++ 165 € 
base ++ 120 € 
93 € base + , 100 € base ++ 
73 € base + , 80 € base ++ 
Oui 
Oui 
Oui 
TOTAL
Non
Non
Non



……………………
PIECES A FOURNIR
Fiche d’inscription au GAG + une photo d’identité + bulletin N° 1 de la fiche d’assurance +
cotisation + un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l’escalade. Préciser
« escalade en compétition » pour les personnes intéressées.
Matériel en prêt : chèque de caution total :
€
Baudrier 40€ 
Chaussons 40€ 
mousqueton15€

reverso 25€
Je déclare avoir pris connaissance du contenu des garanties d’assurance
Date et signature ( pour les mineurs, du représentant légal)
