le bulletin d`inscription

www.cours-pascal.com
[email protected]
BOOSTER TOUSSAINT SECONDE
LUNDI 19 AU VENDREDI 23 OCTOBRE 2015
Nous vous remercions de nous remettre ce dossier d’inscription
accompagné du règlement avant le 16 octobre 2015.
Renseignements concernant l’élève
Nom������������������������������������������������������������������������������������������
Renseignements concernant les parents
Prénom�������������������������������������������������������������������������������������
Nom �����������������������������������������������������������������������������������������
A remplir si première inscription au cours Pascal
A remplir uniquement si modification des coordonnées
Sexe ........... Date de naissance �������������������������������������������
Adresse�������������������������������������������������������������������������������������
Lieu de naissance�������������������������������������������������������������������
C.P.............. Ville�����������������������������������������������������������������������
Nationalité ������������������������������������������������������������������������������
profession du père������������������������������������������������������������������
Adresse ������������������������������������������������������������������������������������
profession de la mère�������������������������������������������������������������
C.P. ............. Ville�����������������������������������������������������������������������
Mobile Père �����������������������������������������������������������������������������
Mobile���������������������������������������������������������������������������������������
Mobile Mère����������������������������������������������������������������������������
E-Mail����������������������������������������������������������������������������������������
E-Mail����������������������������������������������������������������������������������������
Etablissement scolaire actuel ................................................
Je soussigné(e)������������������������������������������������������������������������
Langue 1����������������������������������������������������������������������������������
Langue 2����������������������������������������������������������������������������������
Booster Seconde
Vous pouvez vous inscrire sur un module au choix, 2
modules, ou les 3.
A remplir obligatoirement :
Représentant(e) légal(e)agissant en qualité de
..................................................................................
Fait à Lyon, le
Signature du représentant légal
o Mathématiques
o Français
o Histoire/ Géographie
Mode de règlement
Le module de 10 heures:
o Chèque bancaire ou postal à l’ordre de Cours Pascal
Prix public: 280 € par module
o CB : j’autorise le débit de ma carte bancaire française
portant le sigle CB pour le règlement du Booster
Prix élève du Cours Pascal: 180 € par module
o Carte VISA o Carte Mastercard
Montant à prélever : .......................
Carte Bleue I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Expiration I I I I I Signature
Cryptogramme I I I I
Cours Pascal by New World University - 21 rue Longue 69001 Lyon - SARL au capital de 190 000 € Siret 448 873 828 - Code APE 8531 Z - RCP Covea risks Police N°110009864
Les informations figurant sur ce bulletin feront l’objet de traitements informatiques. L’élève dispose dans les conditions prévues par la loi « informatique, fichiers et libertés » du 6
janvier 1978 un droit d’accès, de communication et de rectification de ces données