Bulletin adhésion carte de fidelite_WEB_08 2014

WEB Bulletin pré-imprimé 082014
BULLETIN D’ADHESION CARTE DE FIDELITE
Version WEB
A renvoyer à : Centre de traitement Intermarché – 59892 Lille Cedex 9
A REMPLIR EN MAJUSCULES AU STYLO NOIR
CADRE RESERVE AU MAGASIN
N° MAGASIN
Vous souhaitez :
Créer une 1
ère
carte
Changer ou cloner une carte
Indiquez nouveau n° carte ci-dessous
et collez le code barre autocollant
Indiquez ancien et nouveau n° carte cici
dessous et collez le code barre autocollant
Modifier les informations client
Indiquez ancien n° carte ci--dessous
NOUVEAU N° DE CARTE 3 2 5 0 3 9
Ce numéro est obligatoire en cas de CREATION / CLONAGE de carte
ANCIEN N° DE CARTE
Résilier une carte
Indiquez ancien n° carte
ci-dessous et son motif
Coller ici le numéro
de la nouvelle carte
(code barre autocollant)
ΙΙΙΙΙΙΙΙΙΙΙΙΙΙΙΙΙΙΙ
325039
3250390000000000000
Ce numéro est obligatoire en cas de MODIFICATION / CLONAGE / RESILIATION de carte
MOTIF DE RESILIATION :
INFORMATIONS CONCERNANT LE TITULAIRE DE LA CARTE DE FIDELITE INTERMARCHE
Titre*
Monsieur
Madame
Nom*
Prénom*
Né(e) le*
/
/
Département de naissance*
naissance
Ville de naissance*
N°*
Voie*
Lieu-dit ou boite postale
Bâtiment, résidence, immeuble
Appartement, étage
Code postal*
Ville*
Pays*
Téléphone mobile
Email*
Téléphone fixe
Acceptez-vous
vous de recevoir des informations et des offres de la part d’INTERMARCHE ett des autres enseignes du Groupement des
Mousquetaires - cochez la ou les cases correspondantes :
-
Par courrier*
Par email*
Par téléphone mobile*
Par téléphone fixe*
OUI
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
NON
Acceptez-vous
vous que vos coordonnées soient transmises à des tiers au Groupement des Mousquetaires pour recevoir des offres et
des informations commerciales* :
OUI
NON
* Champs obligatoires : ces informations sont indispensables pour le suivi et la gestion de votre compte mais également pour vous permettre de
bénéficier d’offres personnalisées.
Je déclare avoir pris connaissance et accepter les Conditions Générales d’Utilisation du programme carte
de fidélité INTERMARCHE qui m’ont été remises avec ce formulaire. A ce titre, j’ai pris acte d’une part : Date :
/
/
du principe de la remise à zéro des avantages carte crédités sur la carte de fidélité intervenant tous les
ans à date fixe et en cas d’inactivité au titre du programme carte de fidélité pendant une durée de plus de
douze (12) mois. Et d’autre part, du plafond maximum mensuel de crédit d’avantages carte tels que
précisés
cisés dans les Conditions Générales d’utilisation. Le programme carte de fidélité Intermarché peut
Signature (obligatoire) :
être modifié à tout moment. Le client en sera informé préalablement par communication des nouvelles
Conditions Générales d’Utilisation par tout moyen (affichage
(affich
en point de vente, prospectus, internet, etc.).
Conformément à la réglementation en vigueur, en matière de protection des données personnelles, vous
pouvez exercer vos droits d’accès, de modification, de rectification et de suppression sur les informations
informat
vous concernant de la manière suivante :
- en écrivant au service carte de fidélité Intermarché - CS61704 - 35517 Cesson Sévigné cedex
- en envoyant un e mail à l’adresse suivante : [email protected]
-en remplissant un nouveau bulletin d’adhésion disponible à l’accueil du point de vente INTERMARCHE
ou ECOMARCHE qui vous a délivré votre carte de fidélité.
CGU-ITMFR-201408