centre d`assistance medicale a la procreation (amp) dossier iac

CENTRE D'ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION (A.M.P.)
CLINIQUE DU TERTRE ROUGE
Tél: 02 43 78 58 58
62 , RUE DE GUETTELOUP
(fax: 02 43 78 58 63)
Site internet: polesantesud.fr
72000 LE MANS
DOSSIER I.A.C.
PRATICIENS DU CENTRE
GYNECOLOGUES AGREES
4 rue d’Haouza
72000 Le Mans
(fax: 02 43 77 09 50)
02 43 28 86 83
-
Dr Alain COULEE
Dr Jack MOUCHEL
Dr François MOUCHEL (Coordinateur Clinico-Biologique)
Dr Christian WURST
-
02 43 24 62 50
-
Dr Rein DIJKSTRA
Dr Abdelhamine MAKHLOUK
-
Dr Marc BUCHER
02 43 24 80 00
-
Dr Thomas MOUCHEL
-
Dr Mohammed EL SAYED
BIOLOGISTES AGREES site internet: lab-72.com
-
Dr Martine DUMONT (Responsable A.M.P Vigilance)
-
Dr Hervé GROUSSIN
Dr Pascal SIGOGNEAU (Responsable du centre)
UROLOGUES AGREES
-
-
62, rue de Guetteloup
72000 Le Mans
02 43 78 50 00
Dr Michel BELAS
Dr Stéphane COLLA
Dr Nicolas GOBEAUX
ANESTHESISTES
-
-
Dr Houssaini Mohammed SQUALLI
Dr Flavio TARANTINO
PEDIATRES
-
62, rue de Guetteloup
72000 Le Mans
02 43 78 59 63
(fax: 02 43 78 59 62)
62, rue de Guetteloup
72000 Le Mans
01 55 25 15 75
62, rue de Guetteloup
72000 Le Mans
02 43 84 35 32
Dr Philippe OHLBAUM
Dr Deo RUGEMINTWAZA
MU-AMP-EN-013-02
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Madame , Monsieur,
Votre gynécologue vient de vous remettre votre dossier IAC (Insémination Artificielle avec Conjoint)
du centre d'A.M.P (Aide Médicale à la Procréation) de la clinique du Tertre Rouge .
Vous devez dès maintenant constituer rigoureusement votre dossier.
Attention: Un élément absent peut bloquer votre dossier :
 Feuilles de 100% TS (Traitement Stérilité). Ces feuilles de 100% vont vous permettre de ne pas
avancer l’argent au laboratoire et à la pharmacie. Votre gynécologue ou votre médecin de famille va
vous remettre les formulaires pour en faire la demande à votre caisse d’assurance maladie.(en faire
une photocopie)
Bilan d’exploration pour Madame: (prise de sang)(en faire une photocopie)
-Sérologies : HIV, Hépatite B (AgHBs, AcHBs, AcHBc), Hépatite C, Syphilis (BW) de moins de 6 mois
- Bilan Hormonal : FSH , LH et Oestradiol réalisés à J2, ou à J3, ou à J4 du cycle.
Bilan d’exploration pour Monsieur: (en faire une photocopie)
-Spermogramme / Test de capacitation de moins de 6 mois
- Spermoculture
-Prise de sang: Sérologies HIV, Hépatite B (AgHBs, AcHBs, AcHBc) Hépatite C, Syphilis (BW) de moins
de 6 mois.
.Bilan administratif :
° Une photo d’identité récente de Madame et de Monsieur
° Un justificatif de vie commune:
- Si vous êtes mariés: Photocopie du livret de famille
- Si vous n’êtes pas mariés: Photocopie d’une facture (ou relevé bancaire, ou feuille
d’impôt, ou bail) sur lequel vos 2 noms apparaissent.
°Une photocopie de vos papiers d’identité.
Entente préalable : Compléter le cadre du haut au nom de monsieur (nom, N°SS et adresse) et
bien préciser l'adresse de votre caisse d'assurance maladie. (en faire 2 photocopies)
--> Lire, remplir, dater et signer les 7 pages concernant la demande d'assistance médicale à la
procréation.
--> lire le dossier guide remis par votre gynécologue.
Puis prendre rendez-vous avec les biologistes (Dr Martine DUMONT - Dr Hervé GROUSSIN - Dr
Pascal SIGOGNEAU)
sur le web:
www.clicrdv.com/labomaine
(en cas de problème appeler au 02 43 78 59 63 de 14h à 15h)
Les consultations ont lieux Laboratoire d’AMP
Clinique du Tertre Rouge
62 rue de
Guetteloup , 72000 Le Mans
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Attention : les 2 membres du couple doivent être présents lors de cette consultation.
Votre dossier serait immédiatement bloqué si un élément venait à manquer.
Les couples suivis par un gynécologue du réseau, seront si besoin adressés à un gynécologue agréé
du centre qui apportera son expertise à l'optimisation du dossier.
Ensuite votre dossier sera présenté et discuté au staff pluridisciplinaire du centre (le staff à lieu tous
les seconds jeudi de chaque mois). Votre gynécologue recevra un compte rendu qu'il vous
communiquera lors d'une consultation postérieure au staff. C'est à partir de ce moment là que le
traitement pourra réellement commencer.
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AGENCE DE LA BIOMEDECINE (document à remplir par le gynécologue)
IDENTIFICATION DU CENTRE: CLINIQUE du TERTRE ROUGE LE MANS
IDENTIFICATION DU GYNECOLOGUE membre du réseau:
tampon
date
signature
IDENTIFICATION DU COUPLE
FEMME :
Nom de naissance :
Nom d’usage :
Prénom :
Date de naissance : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ (jj/mm/aaaa)
Profession :
HOMME :
Nom :
Prénom :
Date de naissance : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ (jj/mm/aaaa)
Profession :
Pays de résidence du couple : FRANCE ETRANGER
Si pays étranger, préciser
Code postal de résidence du couple en France ou Dom-TOM : /__/__/__/__/__/
SANTE DU COUPLE
FEMME :
Taille (cm) : /__/__/__/ Poids (Kg) : /__/__/__/
Consommation de tabac: Non Oui, nombre de cigarettes/jr : ……… ND
Prise en charge en contexte de pathologie virale : VIH VHC VHB (Choix multiple)
Pathologies générales (en dehors de l’infécondité): ...........................................................
HOMME :
Taille (cm) : /__/__/__/ Poids (Kg) : /__/__/__/
Consommation de tabac: Non Oui, nombre de cigarettes/jr : ……… ND
Prise en charge en contexte de pathologie virale : VIH VHC VHB (Choix multiple)
Pathologies générales (en dehors de l’infertilité):...............................................................
COUPLE :
Risque identifié au niveau du couple de transmission à l’enfant d’une pathologie génétique (ex : mucoviscidose,
thalassémie, drépanocytose, myopathies….) Non Oui ND
AMP pour DPI Non Oui
Trompe droite: 
Trompe gauche:

BILAN INFERTILITE- FEMME
normale altérée obturée/absente ou ligaturée ND
normale altérée obturée/absente ou ligaturée ND
Anovulation/ dysovulation :Non



Oui: -Classification WHO I/ WHO IIa/ WHOIIb (SOPK)/ WHO III



ND
Anomalie de la réserve ovarienne Non Oui ND
J3:
FSH:
AMH:
InhibineB:
Endométriose : 


Non
Oui : - Stade : stade 1/ stade 2/ stade 3/stade 4/ND

ND

UTERUS
Pathologie utérine Non



Oui :
- Malformation hors DES : Oui / Non
- Utérus DES: Oui / Non
- Autre pathologie: Oui / Non
(myométriale, endométriale)



Pathologie cervicale
(hors pathologie de la glaire)
ND
Non
Oui
- Conisation Oui / Non
- Sténose Oui / Non
- Autre Oui / Non




ND
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BILAN INFERTILITE- HOMME
FERTILITE HOMME (Antécédents ou données d’examen clinique ou échographique)
Pathologie génito-urinaire congénitale Non
(ABCD, Cryptorchidie…)
Pathologie testiculaire acquise
(K, torsion, trauma, varicocèle,…)
Infection urinaire ou génitale
Non
INVESTIGATIONS GENETIQUES
Caryotype
Microdélétion du chromosome Y
Oui
ND
Non
Oui
Oui
ND
Normal Anormal
Non
Oui
ND
Non Fait
Non Fait
SPERMOGRAMME DU CONJOINT (dernier recueilli avant la tentative)
Numération (M/ml; 0,000 si azoospermie) : /__//__//__/, /__//__//__/
Mobilité totale (%) : /__//__/ Progressive (A+B) (%) : /__//__/
Formes typiques (%) : /__//__/
Autre anomalie du sperme
Oui
si oui : Nécrospermie Auto-anticorps dyskinésie flagellaire




Non




ND
Si azoospermie
Obstructive
Non-obstructive Mixte ND
BILAN INFECONDITE- COUPLE
Année de début de l’infécondité à la première prise en charge en AMP du couple : /__//__//__//__/ (AAAA)
GROSSESSES ET ACCOUCHEMENTS ANTERIEURS
FEMME (hors couple actuel) : nb de grossesses antérieures hors amp /__/ ; si ≥1, nb d’enfants /__/
nb de grossesses antérieures obtenues par amp /__/ ; si ≥1, nb d’enfants /__/
HOMME (hors couple actuel) :
COUPLE actuel:
nb de grossesses antérieures hors amp /__/ ; si ≥1, nb d’enfants /__/
nb de grossesses antérieures obtenues par amp /__/ ; si ≥1, nb d’enfants /__/
nb de grossesses antérieures hors amp /__/ ; si ≥1, nb d’enfants /__/
nb de grossesses antérieures obtenues par amp /__/ ; si ≥1, nb d’enfants /__/
Passage en FIV après échecs d’inséminations pour le couple: Non Oui
Si oui :
- IAC : Non
Oui
ND
- IAD : Non
Oui
ND
ND
Indication(s) principale(s) retenue(s) pour proposer l’AMP (Choix multiple possible selon la conclusion de l’équipe)

Féminine
Masculine
Idiopathique (absence d’indication féminine ou
masculine)
Indication féminine :
Tubaire Endométriose Ovulatoire Génétique Immunologique autre
Indication masculine :
OATS Azoospermie Génétique Immunologique autre
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Feuille d'information et de consentement sur l'Insémination (I.A.C)
Dossier I.A.C. remis avec le dossier guide le .. / .. / .. par le Dr ......................
à
Madame :
Nom :.................................................
Nom de jeune fille :............................
Prénom :.............................................
Née le :...............................................
N° SS :………………………………...............
Profession :…………………………...........
Monsieur :
Nom :..............................................
Prénom :..........................................
Né le :..............................................
N°SS :………………………………..............
Profession :………………………….........
Adresse (Domicile conjugal) :.........................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Téléphone :...................
GSM Madame: .......................
email:
GSM Monsieur:.....................
email:
QUI FAISONS ENSEMBLE LA DEMANDE AU DOCTEUR (votre gynécologue) : .......................................
D’UNE D’ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION.
ET ATTESTONS VIVRE ENSEMBLE DEPUIS ............. ANS
Nous sommes informés que conformément aux Lois de Bioéthique de 1994 et 2011, cette demande
d’assistance médicale à la procréation, ne peut être formulée à l’équipe pluridisciplinaire du Tertre
Rouge, qu’un mois après la remise du dossier guide.
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Madame , Monsieur ,
Nous allons procéder à une tentative d'Insémination (I.A.C) dans notre Laboratoire de Biologie de la
Reproduction situé dans la clinique du Tertre Rouge . Le laboratoire est autorisé par le Ministère à
pratiquer les actes biologiques d'Aide Médicale à la Procréation (AMP).
La signature des deux membres du couple au bas de cette feuille est indispensable . Elle indique que
vous avez reçu toutes les réponses à vos questions ainsi que les éclaircissements souhaités .
Combien avez-vous déjà réalisé de tentatives d'insémination (I.A.C) : ...................................................
 Comment se déroule une I.A.C en pratique ?
Plusieurs étapes sont nécessaires à la réalisation d'une Insémination Intra-Utérine (I.A.C) :
a. La stimulation hormonale : avant la réalisation de l'I.A.C , il est nécessaire de stimuler la
fabrication d'ovocytes par les ovaires . Cette stimulation n'est pas réalisée dans une optique
de production comme en FIV , mais dans le but de contrôler votre ovulation . Cette
stimulation repose sur l'administration pendant plusieurs jours d'un inducteur de l'ovulation .
Votre médecin suivra attentivement le déroulement de cette stimulation en effectuant
régulièrement des dosages hormonaux et des échographies vaginales . Ce suivi précis lui
permettra de s'assurer de l'efficacité du traitement , d'adapter si besoin les doses
d'hormones délivrées et de déterminer la date idéale pour déclencher l'ovulation
b. Le déclenchement de l'ovulation est provoqué par l'injection d'une hormone spécifique
quand le ou les follicules sont suffisamment matures . Le déclenchement de l'ovulation
permet à ce follicule , ou à ces follicules si plusieurs sont arrivés à maturité , de libérer le ou
les ovocytes leur permettant d'atteindre la trompe .
c. Le recueil et la préparation du sperme : Le recueil de sperme se fait impérativement au
laboratoire . Il est recommandé d'avoir entre 3 et 5 jours d'abstinence . Après le recueil , les
biologistes utilisent des techniques spécifiques permettant de sélectionner les
spermatozoïdes les plus mobiles .
d. l'I.A.C à proprement parler : elle est habituellement effectuée 35 à 40 heurs après le
déclenchement de l'ovulation et consiste à déposer les spermatozoïdes de l'homme dans la
cavité utérine de la femme à l'aide d'un cathéter pour qu'ils se déplacent jusqu'à la trompe
pour féconder l'ovule . Ce geste médical sera effectué dans le centre d'A.M.P par un
gynécologue . Effectué en position gynécologique , il est habituellement indolore et ne
nécessite qu'un court repos (5 mn) avant la reprise normale de toute activité . Aucune
hospitalisation ou arrêt de travail ne sont habituellement nécessaires .
 Quelles sont les chances de succès de l'I.A.C ?
Selon la qualité de l'ovulation et du sperme inséminé , on estime à environ 10 à 15 % les
chances d'obtenir une grossesse après une tentative d'I.A.C , technique qui a permis la
naissance en France de 5000 bébés en 2005 .
En cas d'échec lors d'un cycle , une nouvelle tentative d'I.A.C peut-être effectuée dés le
cycle suivant sans dépasser 6 tentatives d'I.A.C .
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 Quels sont les risques du traitement ?
Les risques inhérents à l'I.A.C sont faibles . Au nombre de ces complications , on compte :
 l'hyperstimulation ovarienne ; il s'agit d'une réponse ovarienne excessive au
traitement hormonal de stimulation ovarienne . Elle se traduit habituellement par des douleurs dans
le bas du ventre , une augmentation du volume de l'abdomen et/ou des
nausées . Elle est cependant rare
, ne concerne que 3% des stimulations pour l'I.A.C et peut être diminuée avec certains protocoles
thérapeutiques . N'hésitez pas à demander des
explications à votre gynécologue.
 Le risque de grossesse multiples : si la stimulation provoque la maturation de
plusieurs gros follicules , le risque de grossesses multiples est augmenté ainsi que celui de
prématurité ; le plus souvent il s'agit de grossesses gémellaires .
Enfin , l'I.A.C ne supprime évidemment pas les risques inhérents à toute grossesse naturelle que sont
les grossesses extra-utérine et la fausse couche , et les malformations .
Nous soussignés ,
CONJOINTE
CONJOINT
Nom : ..................................................
Nom de jeune fille : ............................
Prénom : .............................................
Date de naissance : ............................
Nom :.......................................................
Prénom : .................................................
Date de naissance : ................................
Faisons ensemble une demande d’assistance médicale à la procréation au centre de la Clinique du
Tertre Rouge au Mans.
Signature des 2 membres du couple :
Certifions respecter la loi Bioéthique et les recommandations du centre . Nous attestons vivre
ensemble.
Signature des 2 membres du couple :
Certifions ne pas être porteur d'anomalies génétiques ni de risques infectieux , ou ne pas en avoir
connaissance .
Signature des 2 membres du couple :
Attestons avoir reçu toutes les informations nécessaires sur les techniques d'aides médicales à la
procréation et leurs risques lors des différentes consultations avec notre gynécologue et biologiste du
centre . Nous sommes informés que conformément à la Loi de Bioéthique du 29 juillet 1994, cette
demande d'assistance à la procréation, ne peut être formulée à l'équipe pluridisciplinaire du Tertre
Rouge, qu'un mois après la remise du dossier guide.
Signature des 2 membres du couple :
Fait au Mans le ........./......./.......
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