TSH - Revue Médicale Suisse

mise au point
TSH «inappropriée» : des situations
banales à l’adénome hypophysaire
à TSH (adénome thyréotrope)
En clinique, devant un patient présentant une hyperthyroïdie
et un goitre, l’association de valeurs élevées de T4 libre ou T3
libre face à un taux normal de TSH, doit faire suspecter la
présence d’un adénome à TSH. Toutefois, un tableau clinique
très proche peut survenir dans le syndrome de résistance aux
hormones thyroïdiennes. Le diagnostic différentiel est fait par
l’anamnèse et des tests de laboratoires appropriés avant d’en­
visager une imagerie hypophysaire. Le dosage isolé de la TSH ne
permet pas ainsi de diagnostiquer l’adénome à TSH, situation
rarement rencontrée, dont la prise en charge est discutée.
Une même situation peut se rencontrer en médecine de labo­
ratoire, où le médecin sera attentif à un taux inapproprié de
TSH face à une valeur élevée de T4 libre, nécessitant l’établis­
sement d’une étiologie selon une démarche logique en consi­
dérant d’abord les causes les plus fréquentes.
Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 2187-91
L. Portmann
F. Gomez
A. Flattet
Drs Luc Portmann et Fulgencio Gomez
Service d’endocrinologie, diabétologie
et métabolisme
CHUV, 1011 Lausanne
[email protected]
Dr Alain Flattet
Grand-Pont 2 bis
1003 Lausanne
Inappropriate TSH : from common
etiologies to the rare TSH secreting
pituitary adenoma
Dealing with a patient with hyperthyroidism
and goiter, the association of high values of
free T4 or free T3 with a normal TSH, may suggest the presence of errors in the measurement as well as the possibility of a TSH secreting pituitary adenoma. However, a very similar clinical picture may occur in the syndrome
of resistance to thyroid hormone. The differential diagnosis is made by history and appropriate laboratory tests before considering
pituitary imaging. The sole measurement of
TSH cannot allow the diagnosis of a TSH secreting adenoma, of which the work-up and
treatment are discussed.
A similar situation may occur in laboratory
medicine, where the doctor has to be puzzled
by a inappropriate level of TSH with a high free
T4, requiring the establishment of an etiology
with a logical approach considering the most
frequent causes.
introduction
Dans un dépistage des maladies thyroïdiennes, la recommandation habituelle est de demander le seul dosage de la thyréostimuline (TSH), de même dans un suivi d’un traitement
substitutif ce seul paramètre peut suffire. Toutefois, il n’est pas
rare que les taux de T4 libre et de TSH soient demandés. En
cas d’hypothyroïdie, on s’attend ainsi à avoir une valeur élevée de TSH avec un
taux normal ou abaissé de T4 libre correspondant aux hypothyroïdies subcliniques et franches respectivement. L’opposé est rencontré dans l’hyperthyroïdie
où la TSH est abaissée avec des taux normaux ou élevés de T4 libre, caractéristiques des hyperthyroïdies subcliniques ou franches.
Toutefois, il n’est pas rare de rencontrer une valeur élevée de T4 libre en présence d’un taux normal de TSH que l’on peut qualifier de TSH inappropriée, thématique de cet article.
présentation de cas
Patiente 1
Une femme âgée de 44 ans rapporte l’apparition progressive depuis deux
ans de palpitation, d’insomnie, d’anxiété et de perte pondérale. La TSH a toujours été normale, mais lors du dernier dosage la T4 libre a été ajoutée au bilan
et sa valeur était clairement élevée à plusieurs reprises dans deux laboratoires.
Ces valeurs sont représentées dans la figure 1 (Pt-1). La patiente est tachycarde, porteuse d’un goitre et sans ophtalmopathie. Les anticorps antirécepteurs de la TSH sont négatifs, l’échographie thyroïdienne montre un volume de
37 ml (norme l 18 ml) avec une hypervascularisation diffuse et une échogénicité normale. La prolactine, l’IGF-1 ainsi que le cortisol et l’ACTH sont normaux.
La stimulation par la TRH IV (0,2 mg) montre une élévation normale ; la sousunité alpha est élevée. Le taux de SHBG (sex hormone-binding globulin) est
élevé en l’absence de prise d’œstrogènes. L’imagerie hypophysaire met en
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TSH (mU/l)
Pt-am
1
Pt-1
Pt-2
0,1
0,01
0
5
10
15
20
T4 libre (pmol/l
25
30
35
Figure 1. Corrélation entre la T4 libre et la
thyréostimuline (TSH)
Cette figure illustre la corrélation linéaire de type semi-logarithmique
entre la T4 libre et la TSH. Les points éloignés de la ligne de régression
sont indicatifs d’une pathologie hypothalamo-hypophysaire en l’absence
de problèmes analytiques (du taux de TSH et T4 libre) et de prise de médicaments interférant avec le métabolisme de la lévothyroxine.
évidence un micro-adénome à droite motivant un traitement chirurgical (figure 2). L’histologie a montré une hyperplasie nodulaire avec uniquement une présence de
TSH à l’immunohistochimie. La maladie est persistante
au vu d’une hyperthyroïdie devenue subclinique alors
que l’IRM est normale.
Patiente 2
Dans un bilan de fatigue chez une femme de 39 ans, le
bilan hormonal montre une valeur de TSH à 4,95 mU/l
(0,3-4,35) ; deux ans plus tard la valeur est identique
mais la T4 libre est dosée et est élevée. Ces valeurs sont
confirmées dans un autre laboratoire. La patiente est
cliniquement euthyroïdienne. L’échographie thyroïdienne
Patiente 1 (Pt-1)
est normale en dehors d’un nodule unique mesurant
11 x 16 x 10 mm ; la cytoponction révèle un nodule bénin
(Pt 2). Le bilan est complété par des dosages : prolactine 36,7 mg/l (2,9-4,35), sous unité-alpha libre 1,88 (0,080,46). Le test à la TRH intranasale (2 mg) montre une
absence de réponse de la TSH, passant de 6,75 mU/l à
6,49 mU/l. Les autres axes hormonaux hypothalalamohypophysaires sont normaux. L’IRM montre un macroadénome hypophysaire de 15 x 11 mm avec une expansion suprasellaire modérée (figure 2). Malgré l’empreinte
apparente de la masse sur le chiasma optique, l’examen
des champs visuels était normal. La patiente est opérée
avec succès par voie transnasale-transsphénoïdale. Les
analyses immunohistochimiques révèlent la présence
de TSH, GH (growth hormone – hormone de croissance)
et prolactine dans la tumeur.
Patients 3, 4, 5
Les tests thyroïdiens de trois patients différents traités
par amiodarone sont représentés sur la figure 1 (Pt-am).
Deux patients sont euthyroïdiens avec une T4 libre élevée et une TSH normale, association typique liée au
traitement. Le troisième présente une hypothyroïdie subclinique avec T4 libre normale et TSH élevée.
recherche d’une étiologie fréquente au
taux inapproprié de thyréostimuline
Dans un premier temps, le clinicien complétera aussi bien
son anamnèse que l’examen clinique à la recherche d’éléments évoquant une hyperthyroïdie, mentionnés dans le
tableau 1. Les causes les plus fréquentes sont liées au traitement d’amiodarone en médecine ambulatoire, alors qu’à
l’hôpital le taux de T4 libre, mesurée au début d’une maladie aiguë, est élevé de manière transitoire avec un taux de
TSH normal et de T3 normal ou abaissé. La situation est
identique lors de prise irrégulière de lévothyroxine au cours
d’un traitement chronique ou encore une posologie exces-
Patiente 2 (Pt-2)
Figure 2. Imagerie hypophysaire illustrant un micro-adénome (patiente 1) et un macro-adénome (patiente 2)
dont le bilan biologique ainsi que l’histologie ont permis le diagnostic d’adénome thyréotrope, prouvé par
l’histologie et l’immunohistochimie
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Tableau 1. Etiologies des taux de thyréostimuline
inappropriée face à des valeurs élevées de T4 et/ou T3
TSH : thyréostimuline ; TBG : thyroxine binding blogulin.
Fréquentes
• Priseirrégulièredelévothyroxine(Eltroxin,Euthyrox,Tirosint…)
• Audébutd’untraitementd’unehypothyroïdieavecuneposologie
excessive
• PerturbationsdelaconversiondeT4enT3(inhibitiondeladésiodase
de type 1)
– Médicaments : amiodarone, bêtabloquants
– Maladies aiguës (infectieuses, inflammatoires) ou systémiques,
déficits d’apport en glucides et protéines
• Anomaliesdesprotéinesdetransport(élévationdelaT4totaleavec
T4 libre et TSH normales)
– Elévation congénitale de la TBG
– Elévation acquise de la TBG : grossesse, prise d’œstrogènes,
hperthyroxinémie familiale dysalbuminémique
• Anticorpshétérologuesanti-TSH(Igdesourisimmunogènes)
• Anticorpsanti-T3ouanti-T4
Rares
• AdénomehypophysairesécrétantdelaTSH
• Syndromederésistancehypophysaireauxhormonesthyroïdiennes
• Syndromederésistancegénéraliséeauxhormonesthyroïdiennes
• DéficitenMCT-8(T3élevée,T4etTSHnormales)
sive au début d’un traitement de lévothyroxine d’une hypothyroïdie primaire, où la normalisation du taux de la TSH
se fait au fil des semaines. Considérant l’abandon du dosage de la T4 totale, les anomalies des protéines vectrices
ne constituent plus un piège diagnostique. Ainsi, lors d’un
traitement substitutif en hormones thyroïdiennes, les dosages doivent être suffisamment espacés afin d’être dans
une situation d’équilibre. Si aucune explication n’est présente, des problèmes analytiques doivent être envisagés
dans un premier temps, et par la suite une sécrétion inappropriée de TSH doit être recherchée et son étiologie précisée.
diagnostic différentiel : adénome
hypophysaire ou syndrome de résistance
aux hormones thyroïdiennes
En présence d’une hyperthyroïdie manifeste et d’un
goitre, le diagnostic ne crée que peu de doutes et, vu la
présence d’un taux inapproprié de TSH, ces deux diagnostics sont à envisager.1,2 Une imagerie hypophysaire ne doit
pas être pratiquée avant d’avoir réalisé un bilan complet,
en utilisant les paramètres décrits dans le tableau 2, permettant de mieux cerner le diagnostic.4,5 En effet, la probabilité de trouver une anomalie hypophysaire dans la population générale est de 5-20% selon le groupe d’âge, sa présence peut représenter aussi bien un incidentalome banal
qu’un adénome sécrétant de la TSH. Le patient sera idéalement adressé à un spécialiste du domaine, qui pratiquera
une anamnèse ciblée ainsi qu’un bilan biologique approprié en évaluant ainsi l’indication à effectuer certains tests
et une imagerie hypophysaire par IRM. Lorsqu’un syndrome
de résistance est envisagé, un centre spécialisé sera consulté afin de mieux caractériser le diagnostic, de pratiquer
les tests génétiques appropriés puis d’envisager une prise
en charge idoine.5 Ainsi, ce n’est que par exclusion que le
diagnostic d’adénome sécrétant la TSH pourra être envisagé
chez un patient hyperthyroïdien.
l’adénome hypophysaire à thyréostimuline et ses caractéristiques
Les adénomes à TSH représentent moins de 3% des
adénomes, ils sont souvent de grande taille, 88% étant des
macro-adénomes. Ils peuvent se présenter par des symptômes locaux (troubles du champ visuel, paralysie d’un nerf
oculomoteur et céphalées) ainsi que par des symptômes
typiques d’hyperthyroïdie et d’un goitre.1,2,6 Historique-
Tableau 2. Evaluation d’une sécrétion inappropriée de thyréostimuline
TSH : thyréostimuline ; TRH : hormone thyréotrope.
Adénome hypophysaire
sécrétant de la TSH
Syndrome de résistance
aux hormones thyroïdiennes
Remarques
Répéter les dosages, idéalement avec une autre méthode de dosage en s’adressant au responsable du laboratoire
Tout en excluant des problèmes analytiques, investiguer les aspects cliniques et l’anamnèse familiale
Anamnèse familiale
Non
Oui (anomalie de gène)
Atteintes neurologiques…
Goitre
93%
66-95 %
TSH
Normale – élevée
Elevée
T4 libre et T3 libre
Elevées
Elevées
Réponse normale au test TRH
39%
94%
Sous-unité alpha libre élevée
69%
2%
Cave ménopause…
Rapport sous-unité/TSH élevée
80% L 1
2% L 1
Cave ménopause…
Sex hormone-binding globulin (SHBG)
Elevée
Normale
124 vs 56 nmol/l
Test de suppression à la T3
Pas de réponse
Réponse présente
Cave cardiopathie…
Idem avec doppler Vx thyroïdiens
Pas de réponse
Réponse présente
Cave cardiopathie
Captation présente à l’octréoscan
Très souvent
Non
Imagerie hypophysaire (CT ou IRM)
Adénome
Normale
Réponse aux analogues de somatostatine
Présente
Absente
Cave incidentalome !
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ment, cette étiologie inhabituelle n’était pas envisagée et le
patient était adressé au spécialiste pour chirurgie ou iode
radioactif. Ces tumeurs peuvent cosécréter d’autres hormones telles que la prolactine et la GH, plus rarement LH
(hormone lutéïnisante), FSH (hormone folliculostimulante)
ou ACTH (hormone corticotrope). Ainsi, un bilan complet de
la fonction hypophysaire est indiqué chez de tels patients.
Parfois on découvre, dans le cadre d’un adénome considéré
comme initialement comme non sécrétant, une hyperthyroïdie subclinique avec un taux à peine élevé de T4 libre
et une valeur normale de TSH. Finalement, on peut mentionner l’existence d’adénome à TSH silencieux où le matériel retiré lors de la chirurgie hypophysaire montre la
présence de TSH à l’examen immunohistochimique. La TSH
est synthétisée, stockée puis sécrétée par les cellules thyréotropes de la partie antéro-médiane de l’hypophyse. Elle
est constituée d’une sous-unité alpha, identique à celle de
la LH, de la FSH et de l’hCG (hormone chorionique gonadotrope) ainsi que d’une sous-unité bêta, spécifique à la cellule thyréotrope, qui s’élève en cas d’adénome et lors de
la ménopause. L’apparition de l’adénome est liée notamment à des altérations de la fonction du récepteur aux hormones thyroïdiennes (TR-bêta), qui a perdu sa fonction
régulatrice.7,8
thérapeutique de choix. Chez les patients inopérables ou
en cas de maladie persistante après chirurgie, l’octréotide
ou le lanréotide peuvent être prescrits avec une efficacité
dépendant notamment de l’expression du récepteur sst2
présent sur les cellules tumorales, car ces deux neurotransmetteurs ont une haute affinité pour sst2 et sst5 et moindre
pour sst3 notamment. Les dopaminergiques, tels que la
bromocriptine et le cabergoline ont été utilisés avec un
succès lié à la présence du récepteur D2 sur les cellules
tumorales.17,18 Des combinaisons d’analogues de la somatostatine et d’analogues dopaminergiques ont été prescrites avec un certain succès. E. Fliers et coll. viennent de
décrire un traitement curatif d’un macro-adénome à TSH
avec une hyperthyroïdie manifeste chez un jeune homme
de dix-neuf ans par de l’octréotide seul (Sandostatin LAR
20 mg chaque quatre semaines) avec une imagerie de contrôle montrant une hypophyse normale après quatre ans de
traitement.19 Cinq ans plus tard, le patient a une fonction
toujours normale. Ces auteurs proposent ainsi un traitement
d’épreuve avant toute chirurgie dans de tels adénomes en
évaluant son effet après quatre mois avant d’envisager une
chirurgie ou la poursuite de l’octréotide.
traitement de l’adénome sécrétant de
la thyréostimuline
L’utilisation des traitements classiques utilisés dans l’hyperthyroïdie peut être envisagée à court terme pour diminuer les risques périopératoires des patients présentant
une hyperthyroïdie franche ou à plus long terme.
Les antithyroïdiens (carbimazole) sont utilisés en sachant
qu’ils peuvent être associés à une augmentation du volume du goitre si le taux de TSH s’élève. Ils sont surtout prescrits à court terme, n’étant pas un médicament de choix à
long terme.
Les bêtabloquants non sélectifs inhibent en partie la
conversion périphérique de T4 en T3 et ont un bon effet sur
les symptômes de type tachycardie et tremblement.
L’iodure de potassium n’est utilisé que pour la préparation à une chirurgie vu son effet inhibiteur à court terme
(Wolff-Chaikoff).
Bien que l’administration d’un traitement ablatif à l’iode
radioactif ait eu un effet favorable chez deux patients, sans
modification de la taille de l’adénome hypophysaire sur
une période de huit et douze ans respectivement, il ne peut
être recommandé vu l’absence de données suffisantes.20
Le but du traitement est de normaliser la fonction thyroïdienne et de traiter la tumeur hypophysaire.9,10
Chirurgie
Après avoir obtenu un contrôle de la fonction thyroïdienne (cf. ci-après) une adénomectomie représente le traitement de choix, pratiquée le plus souvent par voie transnasale et -sphénoïdale.11,12 Environ 40% des patients sont
guéris, plus souvent en cas de micro-adénome que de
macro-adénome, lié au fait que les adénomes à TSH se
distinguent par leur aspect souvent plus invasif et fibreux,
qu’ils se manifestent par une hyperthyroïdie ou sous une
forme silencieuse.
Radiothérapie
Lors de sécrétion persistante après chirurgie, d’infiltration du sinus caverneux ou de non-réponse au traitement
médicamenteux, cette thérapeutique peut être envisagée.
Toutefois, son efficacité est faible vu la relative radiorésistance et la diminution hormonale ne s’installe que lentement.13,14 Les bénéfices de la radiochirurgie par Gamma knife
dans ce type d’adénome seront à évaluer dès que des collectifs de patients seront disponibles, un premier cas décrit
récemment semble indiquer un succès.
Analogues de la somatostatine et
dopaminergique
La sécrétion de la TSH est modulée par la somatostatine
qui se fixe sur cinq récepteurs dénommés sst1 à sst5 ainsi
que par la dopamine avec ses récepteurs D1 à D5.15,16 Des
analogues de ces deux peptides ont été utilisés avec succès
pour inhiber la sécrétion de TSH et représentent ainsi la
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contrôle de l’hyperthyroïdie
discussion et conclusion
Dans la pratique médicale courante, les tests hormonaux
peuvent parfois simplement confirmer une suspicion clinique évidente ou plus rarement être le début d’une histoire
prolongée. La première étape est alors de connaître les valeurs de laboratoire attendues en fonction de la physiopathologie, sachant que les principales glandes sont caractérisées par des axes comportant des hormones périphériques
exerçant un rétro-contrôle sur la production des hormones
hypophysaires. En cas de discordance par rapport à l’anomalie attendue, il s’agit de rechercher les causes les plus courantes, d’abord par le contexte clinique et la prise médicamenteuse puis, par des examens et tests complémentaires.
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Ainsi un taux inadéquat de TSH, c’est-à-dire normal face
à un taux élevé ou abaissé doit faire suspecter une pathologie hypothalamo-hypophysaire après avoir confirmé cette
anomalie par deux dosages successifs et considéré les possibles effets de certains médicaments. Le plus souvent, il
n’est pas nécessaire de poursuivre les investigations. Toutefois, il conviendra de rester vigilant et d’envisager la présence d’un taux de TSH inapproprié pouvant amener au
diagnostic et au traitement curatif d’un adénome hypophysaire sécrétant la TSH ou encore du très rare syndrome de
résistance aux hormones thyroïdiennes.
Implications pratiques
> Devant une valeur normale ou élevée de thyréostimuline
(TSH) face à une élévation des hormones thyroïdiennes T4
et/ou T3, un diagnostic différentiel est à envisager
> Lors de tests thyroïdiens discordants, un nouveau dosage est
indiqué en favorisant l’usage d’une autre trousse de dosage
ainsi qu’en discutant avec un endocrinologue et le responsable du laboratoire
> L’interprétation adéquate de cette discordance est subordonnée à la bonne connaissance du contexte clinique et
médicamenteux ainsi qu’à l’usage du graphique illustrant la
corrélation entre la TSH et la T4 libre
> Une discordance des tests thyroïdiens peut représenter un
profil attendu sans aucune répercussion dans le bien-être ou
la santé du patient
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