stage decouverte skateboard

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Skatepark de Dunkerque
Route de l’Ecluse Trystram
59140 Dunkerque
Contacts :
Johan LEGROIS
[email protected]
Alexandre CHAVY
[email protected]
09 52 71 67 57
Dates du Stage :
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Stage découverte Skateboard : 37 €
3 séances d’1h30
Inclus skate et protections
STAGE DECOUVERTE SKATEBOARD
Lire attentivement les modalités et conditions générales d’inscription avant de la remplir
Renseignement concernant le(la) participant(e)
Nom : ....................................................................
Prénom : ................................................................
Date de naissance : ........................... Age : .............
Adresse principale : .................................................
Code Postal : ................... Ville : .............................
Téléphone : ............................................................
Port des protections obligatoires
CERTIFICAT MEDICAL
OBLIGATOIRE AVANT
L’INSCRIPTION
E-mail : .................................................................
Groupe sanguin : ....................................................
N° sécurité sociale : ................................................
Mutuelle : ...............................................................
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J’atteste avoir en ma possession un certificat médical de moins d’un an autorisant la
pratique des activités de l’A.S.B.D et être titulaire d’une assurance responsabilité civile.
L’A.S.B.D conseille vivement au stagiaire de souscrire à titre personnel et par ses
propres moyens, en plus d’un contrat d’assurance civile, à des assurances
complémentaires.
En cas d’accident, j’autorise les responsables des activités à faire appel à des secours
d’urgence ou à me faire transporter dans le centre hospitalier ou la clinique la plus
proche, où toute intervention chirurgicale pourra être pratiquée en cas de nécessité.
J’atteste avoir pris connaissance des statuts et règlement intérieur de l’A.S.B.D.
J’accepte de recevoir des informations de l’A.S.B.D, de la Fédération Française de Roller
Sports et de ses partenaires.
Conformément à l’article L 212-4 du Code de la Propriété Intellectuelle, je cède pour
une durée illimitée et à titre gracieux au bénéfice de l’A.S.B.D, les droits d’utilisation de
mon image saisie dans le cadre des activités de l’A.S.B.D, aux fins de reproduction, par
tous moyens et sur tous supports connus ou inconnus à ce jour.
Personne à prévenir en cas d’accident
Nom : ....................................................................
Prénom : ................................................................
Téléphone
............................................................
Autorisation parentale
(pour les adhérents mineurs)
Je soussigné ....................................................................................................................
représentant légal de : ......................................................................................................
autorise, l’enfant précité à participer aux activités de l’A.S.B.D, et à regagner à la fin de celle-ci
ou de chaque session son domicile sous ma responsabilité.
J’atteste pour l’adhérent mineur répondre à toutes les modalités et conditions générales
d’inscription reprises ci-dessus.
Date : ......................
Payé par chèque ou en
espèce
(entourez votre mode paiement)
Signature
(mention manuscrite « lu et approuvé »)