Traitements de la constipation du nourrisson et de l`enfant
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Traitements de la constipation du nourrisson et de l`enfant
Archives de pédiatrie 23 (2016) 664–667 Traitements de la constipation du nourrisson et de l’enfant Constipation in infants and children: How should it be treated? O. Mouterde Unité de gastro-entérologie pédiatrique, hôpital Charles-Nicolle, département de pédiatrie, CHU de Rouen, université de Sherbrooke, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France Disponible sur Internet le 23 avril 2016 Résumé La constipation fonctionnelle est un motif de consultation fréquent en pédiatrie générale et plus fréquent encore pour les gastro-entérologues pédiatres. Sa prise en charge est parfois tardive et ses conséquences psychosociales, voire digestives parfois importantes, alors que le traitement est bien codifié et efficace. Les eaux très minéralisées, les manœuvres endo-anales et les régimes ne sont pas un traitement de la constipation avérée quel que soit l’âge. Le lactulose et lactitol ont une autorisation de mise sur le marché (AMM) avant l’âge de 6 mois, le poly-éthylène-glycol (PEG) au-delà. L’huile de paraffine est moins utilisée. Le principe du traitement est de l’utiliser à dose suffisante et sur un temps parfois prolongé. Une phase de désimpaction fécale est parfois nécessaire en cas de fécalome avec ou sans encoprésie secondaire, elle peut se réaliser par PEG à forte dose sur quelques jours, ou lavements répétés. Les conseils d’hygiène de vie et surtout de défécation quotidienne dans des toilettes adaptées permettent de restaurer une fonction colique normale et d’éviter les rechutes à l’arrêt du traitement. Les aspects psychologiques primitifs ou secondaires ne doivent pas être négligés. ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Functional constipation is a common pediatric problem in general practice and even more so in pediatric gastroenterology clinics. Treatment is often delayed with psychosocial and digestive consequences. However, treatment is well codified and effective. Hyperosmotic mineral water, diet, and endoanal medications are not treatments for established constipation, whatever the age. The lactulose/lactitol-based medications are authorized and effective before 6 months of age and polyethylene-glycol for infants over 6 months. Mineral oil is less prescribed. The rule for treatment is a sufficient dose for a long time. In case of fecal impaction with or without fecal incontinence, the first stage is fecal disimpaction, using a high dose of PEG the first few days, or repeated phosphate enemas. Education regarding the adaptation of toilets and a daily bowel movement should restore colic motility and avoid relapses when the treatment is discontinued. Psychological concerns should be evaluated and treated. ß 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Adresse e-mail : [email protected]. http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2016.03.003 0929-693X/ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. O. Mouterde / Archives de pédiatrie 23 (2016) 664–667 1. INTRODUCTION La constipation est un motif de consultation fréquent en pédiatrie générale et plus fréquent encore pour les gastroentérologues pédiatres. Ayant éliminé les rares constipations organiques, caractérisées souvent par leur début précoce, la survenue d’épisodes sub-occlusifs, de débâcles diarrhéiques et de retard de croissance, le diagnostic de constipation fonctionnelle est plus le fréquemment posé [1,2]. Prise en charge souvent tardivement et de façon insuffisante, la constipation peut avoir de lourdes conséquences sur la qualité de vie, le développement de l’enfant, voire la motricité colique, surtout quand elle se complique d’encoprésie. Le traitement est bien codifié et efficace, mais paradoxalement mal connu des médecins généralistes, voire des pédiatres. 2. LES CONSTIPATIONS La définition de la constipation prête à discussion. La définition officielle évoque 2 ou plus des signes suivants : moins de deux défécations par semaine, un épisode ou plus d’incontinence fécale après l’acquisition de la propreté, une histoire de rétention volontaire, de grosses selles dures émises douloureusement, des fécalomes rectaux, des selles qui obstruent les toilettes [3–5]. Cette définition ne s’applique pas bien au nourrisson, chez qui l’on peut retenir des selles trop rares et trop dures. La radiographie de l’abdomen sans préparation n’a pas sa place pour le diagnostic de constipation, de même que l’échographie [6]. Nous n’aborderons pas les constipations secondaires (hypothyroïdie, troubles ioniques, médicaments, troubles neurologiques locaux ou généraux. . .). 2.1. La constipation du nourrisson Il vaut la peine de la distinguer, dans la mesure où le jeune âge de début peut évoquer une constipation organique [1,7]. Les signes en faveur de celle-ci sont les anomalies du dos (fossette, tache, touffe de poils), de l’anus (antéposition, sténose, fistule), le retard de croissance, les signes de sub-occlusion, les débâcles à l’introduction d’un thermomètre (maladie de Hirschsprung, pseudo-obstruction intestinale, obstacle). Ces constipations organiques peuvent être décalées dans le temps par rapport à la naissance en cas d’allaitement, ne se manifestant qu’au sevrage. La dyschésie est un trouble fonctionnel intestinal. Il s’agit d’un jeune nourrisson dont l’examen et la croissance sont normaux, qui fait des efforts de poussée pendant plusieurs minutes avant d’émettre une selle normale. Ceci est interprété comme une phase développementale de la fonction de défécation qu’il faut respecter. La constipation au lait maternel est connue, à défaut d’être expliquée. Il s’agit de nourrissons bien portants, dont l’examen clinique est normal, qui émettent des selles normales à un intervalle de quelques jours, voire quelques semaines, probablement du fait d’un lait « sans résidus » [8]. Aucun traitement n’est nécessaire. La « tendance à la constipation » est également de mécanisme mystérieux : constipation à début précoce sans signe d’organicité, avec souvent un facteur familial. Ces enfants doivent être traités 665 pour éviter une aggravation progressive par un mécanisme de rétention volontaire, dès qu’ils en seront capables. Les constipations passagères peuvent justifier également un traitement pour les mêmes motifs. L’allergie aux protéines du lait de vache pourrait entraîner une constipation chez certains nourrissons, ce diagnostic peut être évoqué en cas de constipation sévère associée à des stigmates de terrain atopique. 2.2. La constipation de l’enfant plus grand Le début secondaire de la constipation évoque un caractère fonctionnel (en dehors des pathologies générales ou locales déjà citées, si elles débutent chez l’enfant plus grand) [1,7]. L’âge et le mode de début en donnent souvent la cause : à 2 ans des erreurs éducatives à l’acquisition de la propreté, à 3–6 et 11 ans les grandes étapes de la scolarité, lors desquelles certains enfants se retiennent à l’école. À tous âges un événement générateur de selles dures émises douloureusement peut déclencher une attitude de rétention et une constipation durable (épisode fébrile avec alitement, anorexie et déshydratation relative, long voyage, lieu inhabituel de vie, fissure). Le stade évolué de constipation avec rétention se complique d’encoprésie par la présence de fécalomes (tableau de fuites involontaires de selles molles, avec émission intermittente de grosses selles dures), qui peuvent également favoriser des troubles urinaires (énurésie, infections urinaires). Il n’est pas rare de voir des enfants ayant dans leur histoire plusieurs années d’encoprésie traitée de façon intermittente et inappropriée et jusqu’à des adolescents de 15 ans portant des couches en permanence depuis des années pour une encoprésie sur constipation, dont le traitement aurait pu être efficace en quelques jours. Une encoprésie ne doit jamais être banalisée (elle ne va pas « passer avec le temps »), il s’agit du stade évolué d’une constipation chronique, qui nécessite à coup sûr un traitement actif et prolongé. Une constipation et une encoprésie peuvent être un point d’appel pour évoquer des sévices sexuels. Cette situation est cependant exceptionnelle par rapport aux autres causes d’attitude de rétention et doit reposer sur un faisceau d’arguments : comportement et dires de l’enfant, lésions anales ou génitales (condylomes de la marge anale, béance), contextes familial et social. 3. TRAITEMENTS Nous n’aborderons pas le traitement, spécialisé des constipations organiques ou secondaires à diverses maladies ou traitements. Les laxatifs peuvent être utiles dans certains cas, en cas de sténose anale par exemple en attendant le traitement chirurgical. 3.1. Hygiène de vie Les conseils qui suivent devraient être préventifs car beaucoup de constipations fonctionnelles à évolution prolongée et aux conséquences majeures commencent dès l’acquisition de la propreté ou de certaines étapes de l’école. Ne pas instaurer la 666 O. Mouterde / Archives de pédiatrie 23 (2016) 664–667 propreté trop tôt et avec trop d’insistance, ne pas donner une image très négative de la fonction de défécation, donner à l’enfant la possibilité de déféquer dans des toilettes décentes, adaptées à son âge et où son intimité est respectée. Pour le jeune enfant, il est important d’utiliser un pot, puis un réducteur avec des appuis pour les pieds, de manière à ce qu’il ne soit ni « suspendu » à la cuvette des toilettes adultes, ni genoux sur le menton sur un pot posé à terre. . . Lorsque la constipation est avérée, il est illusoire de vouloir la traiter par des conseils d’hygiène de vie. L’enfant est incapable d’évacuer spontanément sur commande les fécalomes même s’il le voulait, de les évacuer totalement et d’éviter leur reconstitution. En revanche, lorsque le traitement est commencé, que les fécalomes sont éliminés et les selles ramollies par les laxatifs, l’enfant doit être encouragé à émettre ses selles dès qu’il en ressent le besoin et à défaut une fois par jour après un repas. La constipation chronique entraînant la perte de la sensation de besoin, l’enfant ne ressent pas la nécessité d’aller à la selle pendant des semaines ou des mois après le début de traitement. Une part importante des mécanismes de guérison est d’émettre une selle quotidienne, même sans besoin ressenti, le retour de cette sensation étant le premier signe d’un effet favorable et durable de la prise en charge. Il est important de rappeler que le début d’un traitement laxatif peut s’accompagner pendant quelques jours d’une augmentation de l’encoprésie, jusqu’à ce que les fécalomes soient tous éliminés. Cette situation incite trop souvent les parents à diminuer les doses de laxatif, ce qui entraîne une diminution des fuites (confortant les parents dans leur idée de surdosage), mais aboutit à des doses inefficaces. 3.2. Régime Aucun régime ne permet de traiter une constipation avérée de l’enfant. . . L’adjonction de fibres en présence de fécalomes n’a aucun effet, de même que l’augmentation des boissons. Un régime équilibré pour l’âge, des boissons en quantité normale pour l’âge, une activité physique normale pour l’âge sont conseillés chez les enfants constipés pendant et après le traitement [5]. Les eaux très minéralisées sont à éviter. Utilisée fréquemment chez le nourrisson, la plus populaire s’écarte par 4 constituants de la composition d’une eau pouvant être donnée en sécurité chez le nourrisson (sulfate, calcium, magnésium et minéraux totaux), pour une efficacité non prouvée et des risques métaboliques et rénaux (contenu en sulfates par exemples 10 fois au-delà du taux maximum recommandé) [9]. Chez le nourrisson, un hydrolysat de protéines peut être prescrit pendant 2 à 3 semaines en cas de constipation sévère et de signes d’atopie. L’absence d’efficacité doit faire cesser ce régime, et l’amélioration doit être interprétée avec précaution quant au diagnostic d’allergie (les selles sont habituellement plus molles et vertes sous hydrolysat). Plusieurs ingrédients dans les préparations infantiles sont réputés ou proposés pour accélérer le transit : lactose, protéines solubles, lipides structurés, caroube, probiotiques, prébiotiques. Un essai est envisageable, les preuves d’efficacité sont souvent minces. 3.3. Laxatifs Dans cet article avant tout pratique, nous ne ferons pas une revue complète des médicaments disponibles. Certains, qui figurent dans les recommandations internationales, ne sont que très peu utilisés en France (docusate, bisacodyl, senné, bourdaine). De nombreux produits existent avec des mécanismes d’action allégués variables, mais une efficacité souvent non prouvée [1,5,10,11]. Les pratiques des gastroentérologues pédiatres, les autorisations de mise sur le marché (AMM) et les recommandations internationales elles-mêmes sont assez claires quant à un consensus sur un choix restreint de molécules. Le lactulose et le lactitol sont des laxatifs fermentescibles, utilisables dès la naissance. Leur efficacité est réelle mais modeste et épuisable avec le temps. Ils peuvent être proposés chez le nourrisson et également chez le plus grand de façon brève pour une constipation modérée. Au-delà de 6 mois, le laxatif le plus efficace est le poly-éthylène-glycol (PEG), ou macrogol, avec ou sans électrolytes. Son efficacité est constante, sans accoutumance. Son acceptabilité est excellente. Le seul effet secondaire décrit (outre des troubles digestifs à type de douleur, nausées et ballonnement en début de traitement) est l’allergie qui est exceptionnelle. Il est contreindiqué en cas de maladie inflammatoire du tube digestif (MITD) sévère, d’occlusion, de douleurs abdominales non expliquées, d’hypersensibilité au produit. La dose préconisée est de 0,4 g/kg en début de traitement, en une fois le matin, à adapter selon l’effet obtenu après quelques jours (donner le conseil aux parents de ne pas adapter la dose au jour le jour, mais par paliers de 5–6 jours). L’effet recherché est l’obtention de selles molles, d’autant plus longtemps que la constipation a été sévère. Le macrogol est également utilisable pour la désimpaction fécale (fécalomes, encoprésie secondaire) à la dose de 1,5 g/kg pendant 3 à 6 jours, en prévenant les parents du risque d’inconfort digestif et d’augmentation temporaire des fuites fécales en début de traitement, jusqu’à l’évacuation des fécalomes. La durée maximale du traitement d’entretien est fixée à 3 mois par la monographie. Les recommandations mentionnent un traitement d’entretien de 2 mois au minimum, poursuivi au moins 1 mois après l’arrêt complet des troubles avant d’envisager une décroissance du traitement [5]. En période d’apprentissage de la propreté, il est recommandé de laisser passer celle-ci avant de cesser un traitement laxatif. Dans tous les cas permettre à l’enfant d’oublier que la défécation peut être douloureuse et mettre le système digestif en situation de fonctionnement plus physiologique sont des arguments majeurs pour un traitement suffisamment prolongé [1,2,5,7]. En pratique une constipation sévère (comme c’est le cas lorsqu’il y a encoprésie) et prolongée peut nécessiter un traitement beaucoup plus long, du fait de la perturbation de la motricité recto-sigmoïdienne qui peut être durable, voire définitive. L’huile de paraffine est moins utilisée et moins efficace que le PEG. Ses effets secondaires peuvent être gênants (suintements, risque théorique de malabsorption de vitamines, inhalations). L’observance pose souvent problème également du fait du goût et de la consistance, même en gelée sucrée et aromatisée [5]. O. Mouterde / Archives de pédiatrie 23 (2016) 664–667 3.4. Manœuvres endo-anales Déconseillées de principe par certains, recommandées « si le PEG n’est pas disponible » par les consensus en cours, elles doivent être évitées en cas de réticence forte de l’enfant [5,7]. Les lavements de phosphate sont utilisables après 3 ans dans leur présentation pédiatrique (Normacol enfant1). Ils peuvent permettre la désimpaction fécale en évitant l’inconfort des fortes doses de PEG, en étant prescrits 3–4 jours de suite dès le début du traitement laxatif. Les contre-indications sont : désordres hydro-électrolytiques, occlusion intestinale, insuffisance rénale sévère, mégacôlon (congénital ou acquis). Un traitement prolongé est déconseillé. Il existe un risque de trouble hydro-électrolytique en cas de surdosage ou de sensibilité particulière à ces troubles, d’allergie et d’exceptionnelles lésions ischémiques rectales. Les suppositoires « effervescents » (Eductyl enfants1) ont pour but de déclencher la sensation de besoin. Leur utilisation ne s’entend qu’après avoir effectué la désimpaction fécale, tant ils sont inutiles et mal tolérés en cas de fécalome. Le principe est de provoquer la sensation de réplétion rectale chez des enfants ayant perdu la sensation de besoin après un encombrement rectal prolongé. La prescription doit être brève (1 à 3 semaines) et laisser place à un accompagnement éducatif pour une routine de défécation quotidienne. Ils sont contre-indiqués en cas de douleur abdominale de cause inconnue, de MITD. Les effets secondaires sont des sensations de brûlure rectale et des rectites congestives. Les autres traitements par voie anale sont déconseillés (micro-lavements, suppositoires de glycérine) : ils ne permettent ni de traiter, ni d’éviter une constipation, et perturbent chez le jeune enfant l’acquisition d’une fonction normale de défécation. 3.5. Prise en charge psychologique Elle n’est nécessaire que si la cause de la constipation, le retentissement de celle-ci sur la vie quotidienne, le refus de guérir ou la phobie des toilettes le justifient. Un enfant présentant des fécalomes et une encoprésie secondaire ne peut être guéri par la seule prise en charge psychologique. 3.6. Autres approches La rééducation par biofeedback, les pré- et probiotiques, la prise en charge multidisciplinaire, les médecines alternatives (acupuncture, ostéopathie, homéopathie. . .), les prokinétiques, les stimulations nerveuses transcutanées ne sont pas recommandés [5]. 4. CONCLUSIONS PRATIQUES Il faut prendre en compte le motif de la constipation. Améliorer ce qui peut l’être (à la maison, à l’école) est toujours utile pour obtenir une guérison durable. Une selle le soir à la maison permet de régler le problème de l’école. La constipation modérée, réactionnelle à une situation ponctuelle peut bien 667 répondre à du lactulose ou du lactitol prescrits pendant quelques jours. Chez l’enfant de plus de 6 mois le PEG est préféré, à dose et durée suffisantes (autant de temps qu’a duré le problème est une règle raisonnable). Le traitement de fissures secondaires se fait par l’utilisation de laxatifs et désinfection locale. Les pommades et crèmes ne permettent pas la cicatrisation. En cas de fécalomes compliqués ou non d’encoprésie, la désimpaction fécale doit accompagner le début du traitement, par voie haute ou basse [5]. Le traitement laxatif doit être mené à bonne dose et sur une durée suffisante (de plusieurs semaines à plusieurs mois selon la durée du trouble). Certains ajoutent des suppositoires effervescents en début de traitement, après désimpaction, si l’enfant les accepte. L’ordonnance doit être accompagnée d’explications détaillées sur l’hygiène de vie et la nécessité de se présenter tous les jours aux toilettes, même si l’enfant n’en ressent pas le besoin. Il s’agit d’un traitement parfois de longue haleine, très efficace mais nécessitant la coopération des parents et de l’enfant. Les échecs sont donc fréquents avec à la clé les mêmes explications et le même traitement, les erreurs les plus fréquentes étant la dose insuffisante de PEG et l’absence de défécation quotidienne. DÉCLARATION DE LIENS D’INTÉRÊTS L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. RÉFÉRENCES [1] Mouterde O, Dumant-Forest C. Abécédaire d’hépato-gastroentérologie et nutrition pédiatrique. Montpellier: Sauramps; 2015, www.livresmedicaux.com. [2] Mouterde O. La constipation de l’enfant. Med Enfance 2005;25:353–9. [3] Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130:1519–26. [4] Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006;130:1527–37. [5] Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infant and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58:258–74. [6] Haute Autorité de santé. 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