MEMOIRE FINAL dr MESSNAN Samir - ENSP

ROYAUME DU MAROC
‫ا‬
‫ا‬
ⵜⴰⴳⵍⴷⵉⵜ ⵏ ⵍⵎⵖⵔⵉⴱ
Ministère de la Santé
‫وزارة ا‬
ⵜⴰⵎⴰⵡⴰⵙⵜ ⵏ ⵜⴷⵓⵙⵉ
Ecole Nationale de Santé Publique
‫ا‬
‫ا ر ا‬
ⵜⵉⵏⵎⵍ ⵜⴰⵏⴰⵎⵓⵔⵜ ⵏ ⵜⴷⵓⵙⵉ ⵜⴰⴳⴷⵓⴷⴰⵏⵜ
CYCLE DE SPECIALITE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE
PUBLIQUE
FILIERE : Management des organisations de la santé
PROMOTION (2012-2014)
Mémoire de fin d’études
Étude comparative de l’analyse de
l’implantation du Service d’Assistance
Médicale Urgente :
Cas des SAMU 04 et 07
ELABORE PAR : Dr MESSNAN Samir
ENCADRE PAR : Pr IDRISSI FAKHREDDINE My Othman
Juillet 2014
ENSP( ex:INAS), Rue Lamfadel Cherkaoui,
Madinat Al Irfane, Rabat
i
Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat http://ensp.sante.gov.ma
RESUME
Cette étude vise à déterminer, d’une part, le degré de mise en œuvre du
Service d’Assistance Médicale Urgente implanté dans le Centre
Hospitalier Universitaire de Marrakech et le Centre Hospitalier Régional
de Meknès et, d’autre part, de dresser les facteurs organisationnels qui
favorisent ou entravent l’implantation du SAMU.
Pour répondre aux objectifs de l’étude, les données recueillies pour
l’étude proviennent de trois sources principales: des entrevues semistructurées, réalisées auprès des acteurs centraux, régionaux et locaux,
des sources documentaires complémentaires et un questionnaire pour
les acteurs opérationnels.
Les résultats montrent que l’implantation se fait selon les sites et selon
les activités du SAMU. Plus spécifiquement, les résultats suggèrent que
la structure d’implantation (CHU/CHR) est un facteur organisationnel qui
favorise ou entrave la mise en œuvre du SAMU. Aussi, et selon le site
d’implantation, la coordination et les ressources semblent être
déterminants pour la bonne implantation du SAMU.
La réussite de l’implantation impose une flexibilité de la structure du
CHR, un renforcement de la coordination entre les niveaux et l’allocation
de plus de ressources au profit des SAMU.
Mots clés : SAMU, implantation, facteurs organisationnels, étude
comparative, CHU, CHR.
ii
ABSTRACT
This study aims to determine, firstly, the degree of implementation of the
Emergency Medical Assistance Service (EMAS) located in the Teaching
Hospital of Marrakech (THM) and Regional Hospital of Meknes (RHM),
and secondly, to determine the organizational factors that facilitate or
hinder the implementation of EMAS.
To meet the objectives of this study, data was gathered form three main
sources of information: semi-structured interviews, documentary sources
and survey. Interviews were conducted among central, regional and
local actors. Surveys were administered to operational actors.
The results show that the implementation is site and EMAS activities –
dependent. More specifically, the results suggest that the sites (THM or
RHM) of implementation are an organizational factor that promotes or
hinders the implementation of the EMAS. Also, according to the site of
implantation, coordination and resources seem to be crucial for a better
implementation of the EMAS.
Finally, successful implementation requires flexibility in the structure of
RHM, strengthening coordination between levels and the allocation of
more resources to the EMAS.
Key words: EMAS, implementation, organizational factors, comparative
study, TH, RH.
iii
‫إ‬
‫ف ه"! ا را‬
‫ا‬
‫در‬
‫ا &ا ة دا‪ 1‬ا ‪-‬آ‪ +‬ا* ) (' ا‬
‫أ‪-1‬ى إ‬
‫‪ 38 0‬س‪ ،‬و‬
‫ا‬
‫)=‬
‫‪ C D‬ا‪B‬ه اف ا‬
‫ا‬
‫‪-‬ة‪ ،‬ا‬
‫ةا‬
‫' ‪- 0‬اآ‪ /‬و ا ‪-‬آ‪ +‬ا* ) (' ا‬
‫ا &ا‬
‫ةا‬
‫ا‬
‫ا ‪23‬‬
‫<;‪:‬‬
‫ا '‬
‫&ي‬
‫أو إ ‪9‬‬
‫‪.‬‬
‫@‪@A‬‬
‫ت ه"! ا را‬
‫? ا ‪:‬ت‬
‫در أ‬
‫ه'‪:‬‬
‫•‬
‫‪A0 D‬ت < ‪23 H‬‬
‫•‬
‫در &@ ‪D‬‬
‫• ا‬
‫رة ‪0 J 1‬‬
‫‪F‬‬
‫أ ‪F? G-‬‬
‫‪8‬‬
‫ا* ) (' ا‬
‫ا‬
‫‪T‬‬
‫درا‬
‫ا‬
‫دة &‪ ?L‬ا‬
‫ا* ) (' ا‬
‫ا‬
‫‪.‬و‪ 8)0‬أآ‪-P‬‬
‫ةا‬
‫إن ‪ :‬ح إد‪ 1‬ل‬
‫(ةا‬
‫ا‬
‫ا‬
‫&ي‪،‬‬
‫ا‬
‫ا‬
‫ة ا‬
‫ا‬
‫‪ &D‬ا ‪0 C 3‬‬
‫‪K8‬‬
‫‪;0‬ن ‪ 30‬ا ‪-‬آ‪+‬‬
‫‪9 ' 23‬‬
‫ةا‬
‫ا‬
‫أ‪-‬‬
‫‪ O( :‬ا را‬
‫‪ .‬آ" ‪ ،S‬و‪ Q R‬ا &‪،?9‬‬
‫‪K‬‬
‫&ي إ‪ F L‬إ‬
‫ةا‬
‫ا‪،‬‬
‫' و ا ‪-‬آ‪ +‬ا* ) (' ا‬
‫)=‬
‫ا &ارد‬
‫ا‪:‬‬
‫‪.‬‬
‫‪;0‬ن و‪?L‬‬
‫ه"! ا‬
‫ا‬
‫‪،‬‬
‫و‬
‫‪.‬‬
‫‪:NF O( 3 0 C‬‬
‫‪ H F‬ا &‪ ?9‬و أ‪):‬‬
‫‪-‬آ‪+‬‬
‫&‬
‫‪.‬‬
‫أو‬
‫‪C‬‬
‫و ‪;0‬ن ا ‪ C 3‬و‬
‫ا‬
‫‪.‬‬
‫ره‬
‫‪- 0‬و‪:‬‬
‫& ت و &‪ - F‬ا ‪+‬‬
‫‪30‬‬
‫ا ‪-‬آ‪+‬‬
‫ا &ارد‬
‫‪.‬‬
‫ت ا‬
‫‪:‬‬
‫ا‬
‫‪ D‬ر‪ ، :‬ا ‪-‬آ‪ +‬ا* ) (' ا‬
‫ا‬
‫ة ا‬
‫‪ ،‬إد‪ 1‬ل ‪ ،‬ا &ا‬
‫'‪ ،‬ا ‪-‬آ‪ +‬ا* ) (' ا‬
‫‪iv‬‬
‫&ي‬
‫ا ‪23‬‬
‫‪،‬‬
Table des matières
REMERCIEMENT ................................................................... I
RESUME................................................................................ II
ABSTRACT .......................................................................... III
....................................................................................... IV
LISTE DES ABRÉVIATIONS ............................................... VII
LISTE DES TABLEAUX ..................................................... VIII
LISTE DES FIGURES ........................................................... IX
INTRODUCTION.................................................................... 1
1. PROBLEMATIQUE .............................................................................. 2
2. OBJECTIFS DE L’ETUDE ..................................................................... 4
3. REVUE DE LA LITTERATURE ET CADRE CONCEPTUEL ............................ 4
MATERIELS ET METHODES ................................................ 6
1.
1.1.
1.2.
DESCRIPTION DES SITES DE L’ETUDE ..................... 6
SAMU 07 DE MEKNES .................................................................. 6
SAMU 04 DE MARRAKECH ............................................................ 7
2.
CHOIX DES SITES DE L’ETUDE .................................. 7
3.
METHODOLOGIE ......................................................... 8
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
4.
DESIGN DE L’ETUDE ...................................................................... 8
POPULATION ET ECHANTILLON A L’ETUDE ........................................ 9
VARIABLES A L’ETUDE.................................................................. 10
COLLECTE DES DONNEES ............................................................ 10
ANALYSE DES DONNEES .............................................................. 11
CONSIDERATIONS ETHIQUES ................................. 11
RESULTATS ....................................................................... 12
1. CARACTERISTIQUES DES PARTICIPANTS A L’ETUDE ............................ 12
SOURCE : COMPILATION DE PLUSIEURS DONNEES .................................... 13
2. VARIABLE DEPENDANTE .................................................................. 13
3. VARIABLES INDEPENDANTES ........................................................... 20
3.1. Facteurs organisationnels ..................................................... 20
v
DISCUSSION....................................................................... 30
1. DEGRE DE MISE EN ŒUVRE ............................................................. 30
2. FACTEURS ORGANISATIONNELS ....................................................... 30
CONCLUSIONS, CONTRIBUTIONS, RECOMMANDATIONS
ET LIMITES ......................................................................... 34
1.
2.
3.
4.
CONCLUSIONS DE L’ETUDE ..................................................... 34
CONTRIBUTIONS ....................................................................... 35
RECOMMANDATIONS ............................................................... 35
LIMITES....................................................................................... 36
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUE .................................. 37
ANNEXES............................................................................ 41
ANNEXE 1 : PHASES DE LA MISE EN PLACE DU SAMU .............................. 42
ANNEXE 2 : GUIDE D’ENTRETIEN SEMI-DIRECTIF ...................................... 43
ANNEXE 3 : QUESTIONNAIRE DESTINE AU PERSONNEL DU SAMU ............. 44
ANNEXE 4 : GRILLE D’OBSERVATION DU DEGRE DE MISE EN ŒUVRE .......... 47
ANNEXE 5 : DOSSIER DE LA REGULATION MEDICALE DU SAMU 07 ............ 48
ANNEXE 6 : GRILLE D’ANALYSE DES FACTEURS ORGANISATIONNELS.......... 49
ANNEXE 7 : REVUE DE LITTERATURE ...................................................... 50
vi
LISTE DES ABRÉVIATIONS
ARM
Assistant de Régulation Médicale
AVP
Accidents de la Voie Publique
CESU
Centre d’Enseignement de Soins d’Urgence
CHP
Centre Hospitalier Provincial
CHR
Centre Hospitalier Régional
CESU
Centre d’Enseignement des Soins d’Urgence
CRAM
Centre de Régulation des Appels Médicaux
CRUM
Comité Régional des Urgences Médicales
DHSA
Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires
DRS
Direction Régionale de la Santé
DUS
Direction des Urgences et Secours
GSU
Gestion des Soins d’Urgences
MG
Médecin Généraliste
MS
Ministère de la Santé
PARM
Permanenciers Auxiliaires de Régulation Médicale
RF
Ressources Financières
RH
Ressources Humaines
RISUM
Réseau Intégré des Soins d’Urgence Médicale
RM
Ressources Matérielles
SAMU
Service d’Assistance Médicale Urgente
SAU
Service d’Accueil d’Urgence
SMUR
Service Médical d’Urgence et de Réanimation
SudF
Samu Urgence de France
UMH
Unité Mobile Hospitalière
VLM
Véhicules Légers Médicalisés
vii
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Répartition de la population cible selon le niveau de collecte
des données ............................................................................................ 9
Tableau 2 : Répartition des entretiens par catégories d’acteurs............ 12
Tableau 3 : Caractéristiques des professionnels des deux SAMU ........ 13
Tableau 4 : Degré de mise en œuvre de l’implantation du SAMU 04 de
Marrakech. ............................................................................................ 14
Tableau 5 : Degré de mise en œuvre de l’implantation du SAMU 07 de
Meknès .................................................................................................. 15
Tableau 6: Principaux réponses de satisfaction des deux sites ............ 22
Tableau 7 : Synthèse des résultats de comparaison entre le SAMU 04 et
le SAMU 07 ........................................................................................... 29
viii
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Cadre conceptuel de l’étude .................................................... 5
Figure 3 : Cartographie des SAMU montrant nos sites d’étude............... 6
Figure 2 : Typologie de l’analyse de l’implantation selon Champagne et
al (2009) .................................................................................................. 8
Figure 4: Arbre décisionnel d’engagement du SMUR primaire.............. 18
ix
INTRODUCTION
La prise en charge des urgences médicales est l’une des priorités de
tout système de santé1. Au Maroc, comme partout ailleurs, la demande
de soins urgents a pris une dimension prépondérante et l'exigence de la
population porte à la fois sur la quantité et sur la qualité des prestations
[1]. Cette prise en charge des urgences nécessite la coopération de tous
les acteurs intervenant en amont et en aval des services d’urgences en
l’occurrence le réseau ambulatoire assurant la permanence des soins et
le réseau hospitalier assurant la continuité des soins.
En effet, la population a recourt de plus en plus aux services d’urgence
hospitaliers. Le nombre de passages dans ces services a enregistré un
accroissement de plus de 50% entre 2005 et 2010 passant ainsi, de 2,6
à 4,8 millions (DHSA/DUS). Cette situation est paradoxale, car ces
passages, le plus souvent, ne correspondent pas à une situation
d’urgence vitale ou grave, puisque dans les trois quarts des cas environ,
les patients reçoivent un traitement ambulatoire avec retour à domicile
(DHSA/DUS).
Devant cette donne, le Ministère de la Santé (MS) a développé un plan
d'urgence 2012-2016 budgétisé de 500 millions de DH (50 millions
d'euros). L’un de ses principaux axes est le développement des
urgences pré-hospitalières à travers l’opérationnalisation du reste des
onze Service d'Assistance Médicale Urgente (SAMU), le démarrage
progressif des Services Médical d’Urgence et de Réanimation (SMUR)
et le lancement du numéro national gratuit qui est le « 141 ».
Le SAMU est le centre régulateur du Réseau Intégré du Soin d’Urgence
Médical (RISUM). C’est un service hospitalier faisant partie du pôle ou
département clinique comportant le service chargé des urgences
médico-chirurgicales polyvalentes du centre hospitalier universitaire ou
1
Circulaire N° 1147/DHSA/2010 du 04 juillet 2010. Organisation des SAMU et mise en place
des Réseau Intégré de soins d’Urgences Médicale (RISUM). 2010.
1
du centre hospitalier régional, conformément aux règles d’organisation
dudit centre où il est implanté2.
Il comporte un système d’alerte par lequel les victimes ou les témoins
peuvent demander cette aide (Centre de Régulation des Appels Médical
CRAM), des effecteurs (Services Mobiles d’Urgence et de Réanimation,
SMUR) et un Centre d’enseignement des soins d'urgences (CESU).
Le SAMU devra donc permettre de répondre par des moyens médicaux
aux situations d'urgence, d'assurer une écoute médicale permanente, de
déclencher et de déterminer dans les plus brefs délais la réponse la
mieux adaptée à la nature d'appel. Autrement dit, assurer au mieux le
traitement des cas urgents.
1. Problématique
Au Maroc, la prise en charge des patients aux urgences intra et
extrahospitalières se pratique dans un contexte insatisfaisant et souffre
d'un dysfonctionnement influant négativement sur la qualité des services
occasionnant souvent des insatisfactions de la population.
Malgré les efforts continuels qui sont mis en œuvre pour améliorer la
prise en charge des patients, les urgences médicales connaissent des
difficultés d’ordre organisationnel et fonctionnel, que ce soit en amont ou
en aval de la structure hospitalière d’accueil des urgences et ceci pour
trois raisons majeures à savoir, le manque d’organisation entre les
acteurs de la prise en charge en amont (en pré-hospitalier) et en aval
(les services hospitaliers), le manque de coordination entre ces acteurs,
l’insuffisance en ressources des services d’urgence pré hospitalière [2].
Face à cette situation, le Ministère de la Santé s’est engagé dans un
processus de réorganisation de la prise en charge de l’urgence aussi
bien en pré hospitalier par la mise en place des Services d’Assistance
Médicale d’Urgence (SAMU), qu’en hospitalier par la mise en œuvre
d’actions portant sur la structure, l’organisation et les compétences. Et
2
Circulaire N° 1147/DHSA/2010 du 04 juillet 2010. Organisation des SAMU et mise en
place des Réseau Intégré de soins d’Urgences Médicale (RISUM). 2010.
2
pour cadrer son action, le ministère a élaboré et validé en 2005 une
Stratégie Nationale de Gestion des Urgences Médicales et des Risques
Sanitaires liés aux situations de Catastrophes.
Selon cette stratégie, la mise en place du SAMU s'effectue en trois
phases. La première phase de coordination inter-hospitalière est
destinée à améliorer les transferts entre hôpitaux et à optimiser la
régulation médical; la seconde phase comprend les interventions dans
les accidents de la circulation routière; et la dernière phase élargi le
processus d’intervention à toutes les situations d’appel d’urgence
médicale de la population (Annexe 1).
Actuellement, le degré d'implantation est différent d'un SAMU à l'autre et
seuls sept SAMU sur les onze programmés sont opérationnels avec des
dysfonctionnements d'ordre fonctionnel et organisationnel selon leur
milieu d'implantation3.
Par ailleurs, la première rencontre nationale des SAMU qui a eu lieu le
19 Mars 2014, a dévoilé certaines contraintes liées à la mise en place
des SAMU comme l'insuffisance des médecins régulateurs et des
assistants de régulation médicale et l'insuffisance de la coordination
entre les différents niveaux. Les recommandations de cette rencontre
ont porté entre autre sur :
La coordination intra-régionale au sein des DRS et entre les CHU et
les DRS ; en dynamisant les Comités Régionaux des Urgences
Médicales (CRUM),
Le démarrage progressif des interventions primaires par les SMUR,
La rénovation des équipements du CRAM surtout téléphonie et
matériels informatiques,
L’élaboration d’un référentiel sur la normalisation des ressources
humaines ; un minimum requis pour faire fonctionner un SAMU, et
L’importance de la formation en Gestes de Soins d’Urgence (GSU)
pour les professionnels œuvrant dans l’urgence.
3
1ère Rencontre Nationale des SAMU. Rabat le 19 Mars 2014.
3
2. Objectifs de l’étude
Compte tenu des lacunes soulevées au niveau de l’organisation et le
fonctionnement du SAMU et en tenant compte des recommandations
faites par les SAMU du Maroc, cette présente étude vise à :
Déterminer le degré de mise en œuvre du SAMU dans les deux
sites du CHU de Marrakech et du CHR de Meknès.
Recenser
les
facteurs
organisationnels
qui
favorisent
ou
entravent l’implantation du SAMU au niveau du CHU de
Marrakech et CHR de Meknès.
Dégager des recommandations pour améliorer l’implantation du
SAMU.
3. Revue de la littérature et cadre conceptuel
La littérature explorée autour de l’implantation du SAMU, nous a permis
d‘élaborer un cadre conceptuel en référence aux modèles d’analyse
d’implantation de Champagne et Denis [3,4] le complément de cette
revue est dans l’annexe 7. Ce cadre présente l’avantage d’explorer un
nombre de facteurs organisationnels qui peuvent entraver ou faciliter la
mise en œuvre d’un programme, en l’occurrence le SAMU (Figure 1).
La particularité de ce cadre consiste en sa généralité puisqu’il englobe
tous les modèles de l’analyse de l’implantation.
Une synthèse de cette revue de littérature nous permet de recenser les
facteurs organisationnels suivants :
•
Le support des gestionnaires centraux et locaux ;
•
L’adhésion des professionnels de santé ;
•
Les ressources humaines, matérielles et financières ;
•
La structure (CHU/CHR) ;
•
La coordination verticale et transversale.
Notre cadre conceptuel est constitué de variables indépendantes
représentées par les facteurs organisationnels et une variable
dépendante représentée par le degré de mise en œuvre du SAMU.
4
Figure 1 : Cadre conceptuel de l’étude
Le support des acteurs et des
responsables locaux
La coordination entre les
responsables locaux
L’adhésion des professionnels de
santé
Degré de mise en œuvre
du SAMU
Le type d’organisation
(CHU/CHR)
Le support des acteurs, des
responsables et des gestionnaires
centraux
5
MATERIELS ET METHODES
1. Description des sites de l’étude
Cette partie s’intéresse à la description des deux sites d’étude. Il s’agit
du SAMU de Meknès appelé SAMU 07 et le SAMU de Marrakech
appelé SAMU 04 (Figure 3).
Figure 2 : Cartographie des SAMU montrant nos sites d’étude
Tanger,Tétouann
Taza, Al Hoceima, Tounate
CHR .Med V
09
Gharb,Chrarda,Béni-Hssen
CHR.Al Farabi
05
Rabat-Salé, Zemmour, Zaers
Grand Casablanca
Fès, Boulmane
CH.
Ibn Sina
Chaouia Ouardigha
Doukkala Abda
01
CH.Ibn Rochd
02
Marrakech, Tensift, El Haouz
H .Ibn Tofail
04
CHR Al
Ghassani 03
Meknès,Tafilalet
SAMU 04
CHR.Med V
08
Oriental
SAMU 07
CHR. Hassan II
10
Tadla-Azilal
Souss-Massa,Drâa
CHR.Med V
07
Guelmim,Es-Semara
CHR.Hassan II
06
CHR Hassan II
11
Lâayoune,Boujdour,Sakia el Amra
Oued-Eddahab Lagouira
1.1. SAMU 07 de Meknès
Le Samu 07 de Meknès se situe au Centre Hospitalier Régional
Mohamed V de Meknès. Il dessert la région de Meknès Tafilalt couvrant
une région d’une Superficie de 73 695 km2 avec une population
6
de 2 235 000 habitants4. C’est un local de 140 m2 environ, adapté à une
structure déjà
existante, avec un parking pour 3 ambulances. Il
comprend un centre de régulation médicale assurant une écoute
médicale permanente, et un accompagnement effectif des
transferts
secondaires de la région 24H/24H. Le personnel est constitué des
médecins des urgences et des techniciens ambulanciers. Il existe une
salle de stockage du matériel CESU. Ce site a une vocation régionale et
extrarégionale.
1.2. SAMU 04 de Marrakech
Le SAMU 04 de Marrakech dessert deux régions, la région de
Marrakech-Tensift-Al Haouz (MTH) qui s'étend sur une superficie de
31.160 km² pour une population de 3 361 015 habitants et la région
Tadla Azilal d’une superficie de 17 125 km2 pour une population de 1
450 519 habitants5. Il est situé au deuxième niveau du service des
urgences de l’hôpital Ibn Tofail. Il s’étale sur une superficie de 300 m² et
a été réaménagé à plusieurs reprises dont la dernière fois était en 2013.
Il comprend 01 salle de régulation des appels médicaux (CRAM), 01
salle de simulation médicale et 01 salle de formation aux GSU
d’urgences relevant du CESU.
2. Choix des sites de l’étude
L’étude a été menée au niveau du SAMU 04 du CHU de Marrakech et
du SAMU 07 du CHR Meknès entre Mars et Mai 2014. Ces deux SAMU
ont été choisis pour leurs caractéristiques structurelles différentes. En
effet, le SAMU 04 de Marrakech est un projet pilote implanté dans le
CHU Mohamed VI à l’hôpital Ibn Tofail. Par contre, le SAMU 07 de
Meknès est implanté dans le CHR Mohamed V ayant remporté plusieurs
fois le prix qualité. En plus, il est suivi par des experts du SAMU France
pour la régulation et l’enseignement au CESU.
4
5
Source direction régionale de la santé Meknès Tafilalt 2013.
Source direction régionale de la santé Marrakech-Tensift-Al Haouz 2012.
7
3. Méthodologie
3.1
Design de l’étude
L’étude consiste en une analyse de l’implantation de type 1b (Figure 2).
Elle s’intéresse à l’investigation des interactions entre le contexte de
l’intervention et le degré de mise en ouvre des activités. elle vise aussi à
étudier et à comprendre les facteurs organisationnels en profondeur
sans prétendre à la généralisation des résultats [3-5].
Figure 3 : Typologie de l’analyse de l’implantation selon
Champagne et al (2009)
1. Evolution/
transformation de
l’intervention
Co-action du contexte
dans la détermination
de la forme de
l’intervention
Type 1-a
2. Variations dans
l’intégralité de
l’intervention
Explication
- Type 1-b
Impact
- Type 2
3. Variation
contextuelles
Co-action dans la
production des effets
Type 3
Le devis approprie est l’étude comparative binaire avec la combinaison
des méthodes qualitative et quantitative. Dogan et Pelassy (1981)
estiment que le grand intérêt de la comparaison binaire « c’est qu’elle
tient en partie à ce qu’elle permet l’approfondissement ». Ils ajoutent que
« à mi- chemin entre l’étude de cas et les études plus larges, la
comparaison binaire semble se donner parfois comme la meilleure voie
d’une recherche qui ne voudrait ignorer ni le spécifique, ni le
général »[6].
L’étude comparative consiste en l’analyse de deux ou plusieurs cas.
Pour que l’étude soit menée à son terme et que son résultat soit valable
et de qualité, il faut « repérer leurs différences et trouver une grammaire
commune qui permette soit une remise en compatibilité (c’est-à-dire une
8
harmonisation), soit une véritable fusion (une hybridation) » [7]. Pour
notre étude nous avons comparé deux services, implantés dans deux
structures différentes (CHU/CHR).
3.2
Population et échantillon à l’étude
Nos sources d’informations sont représentées par les différents niveaux
d’explication de l’implantation du SAMU qui représentent une diversité
des points de vue impliqués dans l’implantation du SAMU.
Notre population cible est rapportée dans le tableau 1. Elle a été
déterminée selon le niveau de collecte de nos données.
Tableau 1 : Répartition de la population cible selon le niveau de
collecte des données
Niveau de collecte des
données
Niveau stratégique
Niveau tactique
Niveau opérationnel
Personnes impliquées
• Le chef de Division des Urgences
et de Secours au niveau de la DHSA.
• Le directeur régional de la région
Meknès-Tafilalt
• Le directeur régional de la région
Marrakech-Tensift-Al Haouz
• Directeur de l’hôpital Ibn Tofail
• Directeur de l’hôpital Mohamed V
Les professionnels de la santé :
• Professeurs universitaires
• Médecins spécialiste,
• Médecins généralistes
• Infirmiers
• Techniciens ambulanciers.
Pour l’échantillonnage nous avons préconisé l’exhaustivité de la
population de ces trois niveaux. Pour ce faire, nous avons utilisé la
méthode d’entretien semi-directif pour toute la population du niveau
stratégique et tactique, et un questionnaire pour le niveau opérationnel.
Les critères d’inclusions étaient les personnes qui ont un rôle dans la
mise en œuvre du SAMU à savoir les responsables centraux et locaux,
et le personnel qui travaille au niveau du SAMU.
9
Les critères d’exclusion étaient toute personne qui n’a pas un rôle dans
la mise en œuvre du SAMU à savoir les médecins internes et les
résidants.
3.3
Variables à l’étude
Dans notre étude la variable dépendant est le degré de mise en œuvre
de l’implantation dans chaque SAMU. Les variables indépendants sont
représentées par le support des acteurs influents représentés par les
responsables centraux et locaux, l’adhésion des professionnels de
santé, le type de la structure d’implantation du SAMU qui est le CHU ou
le CHR, les ressources, humaines, matérielles et financières, et la
coordination entre les différents niveaux.
3.4
Collecte des données
Les données ont été collectées à l’aide d’une grille d’entretien semidirectif (Annexe 2) adressées à la population du niveau stratégique et
tactique. Un questionnaire (Annexe 3) a été soumis à la population du
niveau opérationnel. L’entretien semi-directif est utilisé afin de
déterminer le degré de mise en œuvre et les facteurs organisationnels
qui favorisent ou entravent les services de chaque SAMU. Il est réalisé
après prise de rendez-vous avec les intéressés et sans la présence
d’une tierce personne. Nous avons réalisé onze entretiens auprès des
gestionnaires et des responsables.
Pour déterminer les variables en relation avec la satisfaction des
professionnels de la santé (niveau opérationnel) en matière de
coordination, d'organisation et du climat de travail, un questionnaire leur
a été administré. Il a été choisi vu l’effectif important du personnel et
pour éviter la subjectivité des réponses des personnes ciblées et pour
une bonne représentativité. Quarante-huit questionnaires ont été
recueillis auprès de la population cible ce qui représente un taux de
réponse de 80% qui représente un taux satisfait pour notre étude.
En plus de ces outils, une grille d'observation des locaux, des
ressources, de l’organisation et du fonctionnement des deux sites a été
utilisée (Annexe 4). Enfin l’analyse documentaire à travers la
10
consultation des documents tels que le dossier de régulation, les
circulaires, l’arbre décisionnel, les documents de convention, a été
utilisée.
3.5
Analyse des données
L'analyse des données qualitatives est réalisée par l’analyse de
contenu. Cette méthode est la plus répandue pour analyser les verbatim
ou les observations qualitatives [8-11].
D’abord, les verbatim sont retranscrit pour des fins d’analyse. Ensuite, la
codification des entretiens est effectuée. Ce codage explore ligne par
ligne, étape par étape, le texte suivant une procédure fermée. Enfin, les
verbatim sont utilisés au niveau des résultats.
Pour les données recueillis à l’aide du questionnaire, elles sont
exploitées à l’aide du logiciel Epi info 6 (version 2000).
4.
Considérations éthiques
Pour les considérations éthiques nous avons expliqué aux participants le
but et le principe de l'étude, le droit de se retirer sans obligation ni
pénalisation et nous avons garanti l'anonymat par la codification des
entretiens et les questionnaires. Ainsi, après codification, les participants
ne sont pas capables d’identifier leurs entretiens ou questionnaires.
Pour la confidentialité nous avons assuré les participants du devenir
des résultats générés à la fin de cette étude et que leurs noms ne seront
pas associés aux résultats de l’étude. Un consentement libre et éclairé
est obtenu avant le début de chaque entretien ou l’administration de
chaque questionnaire.
11
RESULTATS
Au niveau de cette partie, nous allons commencer par décrire la
population cible de notre étude. Ensuite, nous allons présenter les
variables utilisés pour juger le degré de mise en œuvre des deux SAMU.
Enfin, nous allons présenter les résultats des entretiens et des
questionnaires.
1. Caractéristiques des participants à l’étude
L’entretien a visé onze responsables de différents niveaux stratégiques
vu leur rôle déterminant dans l’implantation du SAMU (Tableau 2).
Tableau 2 : Répartition des entretiens par catégories d’acteurs
Acteurs
Responsable au niveau central
Nombre
1
Directeurs régional
2
Directeurs d’hôpital
2
Chefs de projet
2
Chefs du SAMU
2
Chefs du CESU
2
Total
11
Les
questionnaires
ont
été
récoltés
auprès
des
professeurs
universitaires, des médecins généralistes, des infirmiers, des techniciens
ambulanciers et des personnels de soutien des deux SAMU. Tout le
personnel du SAMU 07 relève du ministère de la santé publique
assurant en même temps le service des urgences et le SAMU avec une
ancienneté de 4 ans dans ce service. Le personnel du SAMU 04 est
varié, on trouve ceux qui relèvent du ministère de la santé et ceux du
budget autonome du CHU avec une moyenne d’ancienneté de 1 an et
d’âge moyen de 30 ans (Tableau 3).
12
Tableau 3 : Caractéristiques des professionnels des deux SAMU
Répondants
1. Sexe
Homme
Femme
2. Age des professionnels
Moins de 30 ans
De 30 à 40 ans
De 41 à 50 ans
Plus de 50 ans
3. Statuts
Santé publique
Autonomie
4. Ancienneté
Dans le service
Dans la santé
5. Fonction
Professeur universitaire
Médecin spécialiste
Médecin généraliste
Infirmier
Technicien ambulancier
Personnel de soutien
SAMU 07 (Effectifs/%)
22/79%
SAMU04 (Effectifs/%)
26/96%
19/86,4%
3/13,6%
21/80,8%
5/19,2%
2/9,1%
7/31%
12/54,5%
1/4,5%
16/61,5%
7/26,9%
3/11,5%
0
22/100%
0
6/23,1%
20/76,9%
4 ans
13 ans
1 an
7 ans
0
1
15
0
6
0
1
17
0
3
3
2
Source : compilation de plusieurs données
2. Variable dépendante
La variable dépendante de notre étude est le degré de mise en œuvre
au niveau de chaque site. Cette variable est modélisée pour mettre en
évidence
les
composantes
du
SAMU.
Cela
nous
a
permis
d’individualiser trois classes d’activité qui sont l’activité implantée,
l’activité en cours d’implantation et l’activité non encore mise en œuvre
(Tableaux 4 et 5).
13
Tableau 4 : Degré de mise en œuvre de l’implantation du SAMU 04 de Marrakech.
Ressources
R. Humaines
Activités
Population cible
Outputs
- Gestionnaires
- Médecins
- Paramédicaux
- Technicien ambulancier
- Régulation médicale par le CRAM
- Intervention primaire par le SMUR
- Intervention secondaire par le SMUR
- Écoute attentif par le numéro 141
- Malades hospitalisés
- Blessées grave des AVP
- Parturientes dystociques
- La population
- Appel régulé (C I)
- Intervention secondaire (C I)
- Intervention primaire(C I)
- Décrochage 141 (C I)
- Formation du personnel de la santé au CESU
- Formation des formateurs au CESU
- Manipulation de la simulation
- Télémédecine (E I)
- Personnels de la santé
- Étudiants en médecine
- Étudiants à l’IFCS
-Formation des Professionnels (C I)
-Formation des formateurs(E I)
- Achat du matérielles
- Achat des ambulances
Légende :
Complètement implanté (C I) :
En cours d’implantation (E I) :
Non implanté
(N I) :
de
la
santé
-Baisse du flux des urgences.
- Réduction de la mortalité et
morbidité des AVP graves
R. Financières
- Ministère de la santé
- Budget de l’hôpital
-Meilleur prise en charge de
malades transférés
-Personnels
formés
R. Matériels
- Ambulance type A et B
- Lignes téléphoniques
- Ordinateurs
- Fourniture de bureau
Résultats
- Matériel acheté (C I)
- Ambulance acheté(C I)
100%
Entre 20 et 80%
0%
14
Tableau 5 : Degré de mise en œuvre de l’implantation du SAMU 07 de Meknès
Ressources
R. Humaines
- Gestionnaires
- Médecins
- Paramédicaux
-Technicien ambulancier
Activités
Population cible
Outputs
Résultats
- Régulation médicale par le CRAM
- Intervention primaire par le SMUR
- Intervention secondaire par le SMUR
- Écoute attentif par le numéro 141
- Malades hospitalisés
- Blessées grave des AVP
- Parturientes dystociques
- La population
-Appel régulé (C I)
-Décrochage 141 (C I)
-Intervention primaire (N I)
-Intervention secondaire (C I)
Personnels de la santé
Étudiants en médecine
Étudiants à l’IFCS
Formation des professionnels (C I)
Formation des formateurs (C I)
-Meilleur prise en
charge de malades
transférer
-Personnels de la santé
formés
-Baisse du flux des
urgences.
-Réduction de la
mortalité et morbidité
des AVP graves
R. Matériels
- Ambulance type A et B
- Lignes téléphoniques
- Ordinateurs
- Fourniture de bureau
- Formation du personnel de la santé au CESU
- Formation des formateurs au CESU
R. Financières
- Ministère de la santé
- Budget de l’hôpital
- Achat du matérielles
- Achat des ambulances
Légende :
Complètement implanté (C I) :
En cours d’implantation (E I) :
Non implanté
(N I) :
- Matériel acheté (C I)
- Ambulance acheté (N I)
100%
Entre 20 et 80%
0%
15
Degré de mise en œuvre des activités du SAMU
Les
activités
du
SAMU
concernent
la
régulation
médicale,
les
interventions du SMUR et l’enseignement au CESU.
L’analyse des entretiens et des questionnaires au niveau du SAMU 07
montre que la régulation médicale s’effectue depuis le démarrage du
service. Ce service est assuré par des médecins généralistes travaillant
en même temps au niveau du service des urgences. Seulement trois
médecins sur seize, n’assurent que la régulation médicale qui se fait sur
un support papier établit par l’équipe du SAMU 07 en absence d’un
logiciel de régulation (Annexe 5). D’ailleurs, le commentaire du
responsable du SAMU va dans le même sens. « Depuis le démarrage du
SAMU nous utilisons un dossier de régulation médical conçue localement
par manque de logiciel de régulation » a-t-il dit. Le décrochage du numéro
141 s’effectue par les médecins.
La régulation médicale par le CRAM du SAMU 04 est assurée depuis sa
mise en place en 2009 par des médecins généralistes. Après le lancement
du numéro gratuit 141, la régulation est assurée par le personnel de
soutien affecté par la direction. Ce personnel assure les réponses à ces
appels tandis que le médecin de garde s’occupe des appels médicaux et
des transferts inter hospitalier. Dans ce sens, le Directeur de
l’hôpital déclare que « La régulation du SAMU est assurée par des
assistants de régulation médicale s’occupant du numéro 141 tandis que
les transferts inter hospitaliers et les interventions primaires, sont sous la
responsabilité des médecins généralistes ».
La comparaison de la régulation entre les deux sites, au cours de notre
visite sur les lieux a montré qu’elle était assurée 24H/24 sur un support
papier et ce dans les deux SAMU. Le SAMU 04 se caractérise par l’emploi
des assistants de régulation médicale pour répondre aux appels du
numéro 141. Ces assistants sont recrutés dans le cadre de la soustraitance. En plus, le SAMU 04 a dédié un numéro particulier pour la
16
protection civile dans le cadre d’une convention de coordination entre le
ministère de la santé et le ministère de l’intérieur.
En ce qui concerne la formation en régulation médicale, les résultats issus
du questionnaire montrent qu’elle est de 34% pour les médecins
généralistes du SAMU 07 et de 38% pour le SAMU 04. 80 % des
médecins expriment leur besoin pour une formation continue en régulation
médicale. D’après nos entretiens avec les responsables et les
professionnels impliqués dans les interventions du SMUR 07, il ressort
que ce dernier ne dispose pas de local pour le personnel et les
ambulances sont garées dans un local à coté du SAMU. D’après le chef
du projet SAMU 07, ceci est en lien avec le fait que le service intervient
surtout dans le transfert secondaire, l’absence du personnel paramédical
et le manque de véhicule d’intervention primaire. L’ambulance type A
envoyée par la DUS n’est pas encore réceptionné par le SAMU 07. En
effet, le chef du projet du SAMU affirme : « Nos activités au niveau du
SMUR sont limitées aux interventions secondaires car nous ne disposons
pas d’un personnel paramédical suffisant et d’un véhicule de type A »
Pour les interventions du SMUR 04, l’analyse des entretiens et la
consultation des rapports d’activités a montré que le SMUR effectue des
interventions secondaires depuis son démarrage en 2009 alors que les
interventions primaires n’ont débuté qu’au mois de Mars 2014. Ces
interventions étaient faites soit en collaboration avec la protection civile
suivant un arbre décisionnel (figure 4) soit en réponse au grand public à
travers le numéro gratuit 141. Le démarrage effectif de ces interventions a
été effectué devant un comité présidé par Monsieur le Ministre de la
santé.
17
Figure 4: Arbre décisionnel d’engagement du SMUR primaire
La comparaison des deux sites révèle que le SAMU 07 était en retard en
ce qui concerne les interventions primaires. Ce retard est dû au manque
des ressources humaines médicales et paramédicales et des ressources
matérielles. En effet, la seule ambulance qui respecte les normes type A
n’est pas encore réceptionnée par le SAMU.
18
En revanche, le SMUR de Marrakech a débuté ses activités par sa
première sortie d’intervention primaire pour un accident sur
la voie
publique en mois de mars 2014.
Concernant l’activité de l’enseignement au CESU 07, l’entretien a montré
que le CESU a respecté son échéancier par le démarrage de la formation
continue en décembre 2013. De plus, les résultats ont montré que ce
dernier a effectué des formations en GSU 1 et 2 pour toutes les catégories
du personnel de la santé à savoir les médecins généralistes, les infirmiers
polyvalents, les sages-femmes et les étudiants à l’IFCS. La formation a
également concerné les formateurs des professionnels de la santé de la
région Meknès-Tafilalt.
Par ailleurs, devant le manque d’un local dédié à la formation au SAMU,
ce dernier a noué une convention avec l’IFCS de Meknès pour assurer la
formation et l’enseignement en GSU 1 et 2. Cette situation a crée parfois
une perturbation du programme de la formation continue. Dans ce sens, la
responsable du CSU déclare : « Nous faisons de la formation de notre
personnel, notre première priorité, la preuve est qu’on a pu honorer tout le
programme établi au début de l’année malgré les contraintes liés à
l’absence d’une salle de formation ».
D’après l’entretien, le CESU 04 a débuté en 2013. Il dispose de deux
salles, l’une pour la formation continue et l’autre pour de simulation.
Le responsable du CESU 04 affirme que : « Les premières formations en
GSU 1 et 2 au profit des personnels de la santé de la région mais aussi
des étudiants et des résidants de la faculté de médecine on été réalisé au
cours de l’année 2013 ».
Le centre a aussi réalisé des formations ciblées pour les sages-femmes.
Deux formations prévues pour l’année 2014
n’ont pu être réalisées à
savoir la formation en GSU 2 et la formation des formateurs.
Un enseignant CESU 07 confirme : « ... nous voudrions bien faire des
formations en GSU 2 et la formation des formateurs pour qu’ils puissent
prendre le relai, mais par manque de budget alloué par la direction à ces
formations, nous somme toujours en attente ».
19
Après une analyse profonde des données relatives aux deux CESU, il
ressort que le budget constitue la contrainte majeure pour la réalisation du
programme annuel de formation continue pour CESU 04. En effet, se
budget s’avère insuffisant pour tout le personnel demandant la formation
en GSU 2. Par contre, le CESU 07 a pu effectuer toutes les formations
même la formation des formateurs malgré le manque du local.
La responsable du CESU 07 déclare : « ...nous avons pu honorer nos
échéancier en formation continue du GSU 1 et 2 et même la formation des
formateurs, ceci malgré les contraintes liées à l’absence de salle de
formation au niveau du SAMU ».
La formation en gestion des soins d’urgences jugée importante par les
enseignants des deux CESU a permis de renforcer les connaissances
pratiques et les compétences professionnelles des personnels de la santé.
3. Variables indépendantes
Les variables indépendantes sont représentées par les facteurs
organisationnels qui peuvent faciliter ou entraver le degré de mise en
œuvre du SAMU. Il s’agit du support des responsables centraux, de
l’adhésion des professionnels, des ressources (humaines, financières et
matérielles), de la structure et de la coordination. L’annexe 6 présente la
grille d’analyse utilisée pour analyser ces facteurs.
3.1. Facteurs organisationnels
Ces facteurs concernent le support des responsables centraux, l’adhésion
des professionnels de deux SAMU, la structure, les ressources et les
mécanismes de coordinations.
3.1.1. Support des responsables centraux
L’implication des acteurs du service central dans la mise en place des
SAMU est différente dans les deux sites. Le SAMU de Marrakech est
considéré comme site pilote ayant son démarrage effectif avant le site de
Meknès.
20
Un responsable de la division des urgences et secours affirme que : « le
SAMU a connu une planification stratégique puis une mise en œuvre
concertée avec accompagnement du central et celui de SAMU de
France ».
Après
le
lancement
du
plan
d’action
2012-2016,
un
accompagnement rapproché avec assistance lors des réunions du comité
régional des urgences médicales (CRUM) pour les différents sites et des
ateliers pour le démarrage du centre d'enseignement des soins d'urgences
(CESU) avec formation des formateurs des médecins et infirmiers. Le
responsable au niveau central confirme : «L’implantation était progressive
pour toutes les activités du SAMU (CRAM, SMUR et CESU) et a connu un
tournant par l’implémentation du numéro 141. La progressivité dans
l’action était le maitre mot»
3.1.2.L’adhésion des professionnels de deux SAMU
Pour cette partie de l’analyse nous avons utilisé un questionnaire combiné
à des entretiens.
L’adhésion des professionnels de la santé a été évaluée par les degrés de
satisfaction de ces derniers pour des variables comme la coordination,
l’organisation,
le
climat
de
travail
au
service,
l’implication
des
gestionnaires, l’implication des spécialistes et le degré de prise de
décision pour l’accord du transfert. La comparaison des principaux
variables entre les deux sites, est représentée au tableau 6.
21
Tableau 6: Principaux réponses de satisfaction des deux sites
Insatisfait
Peu satisfait
Satisfait
Très satisfait
Coordination avec les SAMU Insatisfait
Peu satisfait
limitrophe
Satisfait
Très satisfait
Coordination avec les services Insatisfait
hospitaliers
Peu satisfait
Satisfait
Très satisfait
Insatisfait
Implication des gestionnaires
Peu satisfait
Satisfait
Très satisfait
Climat de travail au niveau du Insatisfait
Peu satisfait
service
Satisfait
Très satisfait
Appréciation de l’organisation.
SAMU 04
n=26
SAMU 07
n=22
14%
33%
26%
48%
5%
19%
33,3%
47,7%
0%
23,8%
38,1
73%
0%
0%
13,3%
60%
26,7
0%
13,3%
66,3%
38,1
0%
14,3%
13,3%
6,7%
26,7%
42,9
42,9
60%
0%
14,3
19%
52,4%
14,3%
13,3%
0%
20%
40%
33,3%
6,7%
73 % des médecins du SAMU 07 étaient peu satisfaits de l’organisation de
leur service par contre 48% des MG du SAMU 04 étaient satisfaits. Cela
est prouvé par la dynamique de travail observée au cours de notre visite
du SAMU 04. En effet, le service organise, chaque matin avant la visite du
service, une rencontre entre staff qui discute les cas régulés et les
interventions du SMUR. Ce type de réunion n’a pas été remarqué au
niveau du SAMU 07.
Pour la supervision des locaux, les professionnels des deux sites affirment
qu’ils reçoivent de temps à autre des visites du directeur d’hôpital et du
directeur régional de la santé. Par contre, le chef de service les supervisait
régulièrement. Les médecins des deux sites affirment : « Nous recevons
de temps à autre la visite ou la supervision d’un responsable à notre
SAMU, il nous aide à améliorer nos compétence ».
Quant au climat du travail, 60% du personnel du SAMU 07 déclarent ne
pas être satisfaits par contre, 64% des MG du SAMU 04 sont satisfaits.
22
Concernant la coordination avec les autres SAMU limitrophes, 80% des
médecins du SAMU 04 affirment qu’ils sont satisfaits surtout avec le
SAMU de Casablanca. Pour les médecins du SAMU 07, 70% d’entre eux
ne sont pas satisfaits.
Les médecins régulateurs des deux SAMU ne sont pas satisfaits de la
coordination entre ce dernier et les services hospitaliers et ceci est dû aux
difficultés de prendre une décision pour le transfert inter hospitalier et la
non implication des médecins spécialistes hospitaliers pour le système de
régulation médicale.
La majorité des médecins des deux SAMU ont exprimé de façon claire
leur désir d’établir une réforme des études universitaires en intégrant la
spécialité en médecine d’urgence parmi les spécialités des écoles de
formation en santé.
Le médecin responsable du SAMU 07, a insisté tout au long de l’entretien
sur la nécessité d'avoir un local qui respecte les normes. Ce local doit
contenir le SAMU, le CESU, le SMUR et une équipe SAMU bien identifiée
pour mener à bien sa mission « Nous aimerions bien avoir un local
répondant aux normes et qui sera réservé aux composantes du SAMU et
une équipe de travail dont les attributions sont bien définies, et ce pour le
bon déroulement des activités du service »a-t-il déclaré.
3.1.3. Facteurs lié à la structure
Au niveau de cette variable, le CHU Ibn Tofail et le CHR Mohamed V ont
été comparés relativement à leurs structures. Plus précisément, la
comparaison a porté sur le mode de fonctionnement surtout la
personnalité morale et l’autonomie financière.
a) Structure du CHU Ibn Tofail
L’hôpital Ibn Tofail dispose d’un statut d’établissement public après son
intégration en 2002 au CHU Mohammed VI lui conférant une personnalité
morale et une autonomie financière. Il est administré par un conseil
d’administration et par un directeur nommé par le Ministre de la Santé
conformément au règlement intérieur des CHU de 2004.
23
Le CHU Mohamed VI a pu programmer dans son ancien projet
d’établissement hospitalier 2012 la construction d’un nouveau local du
SAMU à l’hôpital Ibn Tofail. Le SAMU s’est installé dans les nouveaux
locaux en Mars 2013 et il est regroupé dans un pôle lui permettant de
mutualiser ses ressources. En effet le personnel du SAMU occupe
plusieurs postes à savoir la régulation, les interventions au SMUR, la
garde à la salle de déchocage du service des urgences. Cette équipe de
travail a été renforcé récemment par du personnel médical, para médical
et technicien ambulancier.
b) Structure du CHR Mohamed V
Le CHR Mohamed V est un hôpital général de catégorie régionale, érigé
en Service d’État Géré de Manière Autonome (SEGMA). Il n’a pas de
personnalité morale mais il a une autonomie financière. L’hôpital est
administré par un comité d’établissement et dirigé par un directeur nommé
par le Ministère de la santé suivant le règlement intérieur des hôpitaux de
2011. Le SAMU 04 est regroupé avec le service des urgences de l’hôpital
pour optimiser les ressources humaines. Le mode de gestion de l’hôpital
ne lui permet pas de recruter du personnel mais en revanche il peut
planifier dans son budget de fonctionnement l’achat de matériel
nécessaires au bon déroulement du service.
Le directeur de l’hôpital déclare à ce propos : « Nous n’avons pas un
budget propre au SAMU, on essaye de satisfaire les besoins du service
par le budget alloué à l’hôpital, on aimerait bien que le ministère attribut
un budget propre au SAMU ».
De ce fait, nous pourrons avancer que la personnalité morale et
l’autonomie financière affecte fortement le degré de mise en œuvre des
activités du SAMU.
3.1.4. La coordination entre les différents niveaux
Pour cette variable le CHU Ibn Tofail et le CHR Mohamed V seront
comparés relativement à la coordination entre les différents niveaux de
ces structures. Plus précisément, la comparaison portera sur le leadership
et le mode de supervision et de contrôle.
24
a) La coordination au niveau du site de Meknès
La coordination n’a pas été développée entre le niveau stratégique
représenté par la direction régionale de la santé et le niveau tactique
représenté par le direction de l’hôpital. D’autant plus avant la circulaire du
juillet 2011, le directeur de l’hôpital considérait que le SAMU relevait de la
direction régionale de la santé qui devait de ce fait satisfaire ses besoins
en ressources humaines, matérielles et financières.
Certains acteurs ont rapporté qu’entre l’inauguration du site en 2007 et le
démarrage en 2010 il n’avait pas une coordination entre les différents
acteurs. Le responsable du SAMU confirme : «Après l’inauguration
officielle de notre SAMU en 2007 par Mme la Ministère, il y avait une
phase de stagnation local, régional et nationale jusqu’en 2010 où on a le
vrai démarrage du site avec des séances de coordination avec les
délégués provinciaux et les directeurs des hôpitaux ».
Après 2010 les réunions de coordination qui ont eu lieu entre le chef du
projet et les responsables de la région MT à savoir le directeur régional de
la santé, le délégué du ministère de la santé, les directeurs des hôpitaux
n’ont pas été formalisées par la création du CRUM qui peut résoudre les
problèmes et établir un Répertoire Opérationnel des Ressources (ROR)
comme il a été indiqué dans la circulaire. Néanmoins, la direction
régionale de la santé est entrain d’établir un référentiel de ces unités
médical de proximité qui va l’aider à résoudre les problèmes des
ressources.
Par contre, la DUS a assuré son rôle de coordonateur en effectuant des
réunions à plusieurs niveaux et des visites régulières des sites
d’implantation.
b) La coordination au niveau du site de Marrakech
La particularité de ce site réside dans le fait que le directeur de l’hôpital
est lui même chef du SAMU et suivant la circulaire c’est lui le responsable
de la coordination entre ces différents niveaux.
25
A travers les entretiens et la consultation documentaire réalisés au niveau
de ce site, nous avons remarqué que la direction régionale de la santé et
le directeur de l’hôpital ont effectué six réunions du CRUM dont deux
étaient présidées par le MS.
Le directeur de l’hôpital assure le rôle du leadership au niveau de ce site,
concrétisé par les réunions de coordination qu'il tient régulièrement avec
les différents membres du CRUM. Ce responsable déclare : « Je me
chargeais personnellement des réunions de coordination avec les
membres du CRUM, et nous discutons les problèmes de la région ».
Ces réunions de coordination ont aboutit à la réalisation de la première
version du ROR et la deuxième version est en cours de réalisation.
Au niveau transversal, le même leadership assure une bonne
coordination entre les différents services du SAMU (CRAM, CESU et
SMUR). Ce constat a été confirmé par les réunions et les visites tenues
régulièrement par le chef du SAMU et aussi par la satisfaction du
personnel.
3.1.5. Facteurs liés aux ressources
Au niveau de cette variable le CHU Ibn Tofail et le CHR Mohamed V
seront comparés relativement aux facteurs liés aux ressources. Plus
spécifiquement, la comparaison va porter sur les ressources humaines,
matérielles et financières.
a) Au niveau du SAMU 07
Les ressources humaines du SAMU 07 sont constituées par le personnel
du ministère de la santé, composé de 16 médecins généralistes et de 2
médecins
spécialistes
en
anesthésie
réanimation.
Les
médecins
généralistes assurent en même temps le service des urgences et le
SAMU. Les médecins spécialistes assurent l’enseignement au CESU.
Concernant l’ancienneté au service nous avons observé que plus de 60%
ont 4ans d’ancienneté au SAMU dont 80% ont plus de 10 ans en santé
publique.
26
Pour les ressources matérielles, le SAMU ne dispose pas de logiciel de
régulation médicale. L’enregistreur des communications
n’a jamais
fonctionné. Par contre, le service dispose de tout le matériel didactique de
l’enseignement
au CESU
ainsi
que
le
matériel
informatique
et
bureautique.
Les ressources financières spécifiques au SAMU font défaut. En effet, ce
service dépend du budget de fonctionnement de l’hôpital. De ce fait, les
responsables trouvaient du mal pour satisfaire les besoins en carburant et
le matériel d’équipement des ambulances qui étaient inadéquates aux
interventions primaires.
b) Au niveau du SAMU 04
Les ressources humaines du SAMU 04 appartiennent à trois types de
statuts. Les premiers relèvent de la direction régionale de la santé et sont
composé de 3 médecins généralistes et 1 technicien ambulancier. Les
deuxièmes relèvent du CHU et sont composés de 12 médecins
généralistes, 5 infirmiers anesthésiste diplômé d’états, 5 technicien
ambulanciers et 2 assistantes de régulation médicale. Les derniers
relèvent de l’enseignement supérieurs
on distingue 2 professeurs
universitaires.
Le directeur de l’hôpital déclare : « Le besoin en médecins généralistes,
infirmiers et personnel de soutien a été exprimé lors de l'établissement du
plan d’effectif des ressources humaines de l’année 2012-214. De ce fait le
CHU a recruté 11 médecins généralistes et 5 infirmiers anesthésiste
diplômé d’état et il est prévu de recruter 2 autres assistants de régulation
médicale pour couvrir la plage horaire du soir et la fin de la semaine ».
Les médecins généralistes de la DRS assurent seulement la régulation
médicale du CRAM par contre les autres médecins généraliste du CHU
font aussi bien la régulation médicale que le SMUR primaire et secondaire
et la garde à la salle de déchocage du service des urgences. Les ARM
assurent la régulation au CRAM au jour ouvrable de 8h a 20h sans la fin
de semaine.
27
Pour les ressources matérielles, le SAMU 04 a bénéficié de 4 ambulances
de type A de la part de la DUS pour le démarrage du SMUR primaire et du
matériel didactique pour l’enseignement au CESU. Le CRAM depuis son
démarrage ne dispose pas de logiciel de régulation. La régulation des
appels médicaux est faite à travers un support papier. L’enregistreur des
appels n’a jamais fonctionné.
La gestion des ressources financières du SAMU 04 avant son
attachement au CHU étaient sous la responsabilité de la DRS qui a pu
acheter des ambulances ainsi que des équipements informatiques et
bureautique pour l’ancien locale du SAMU. Depuis l’intégration du SAMU
au CHU, l’hôpital a réservé une ligne budgétaire pour le bon
fonctionnement du service.
D'après la comparaison entre les différentes ressources, nous avons
remarqué que les ressources humaines et matérielles ont entravés la mise
en œuvre du service surtout le SMUR primaire et sa régulation médicale
du site de Meknès. Par contre pour celui de Marrakech l’insuffisance du
budget de formation continue de la DRS a freiné le programme de
formation en GSU 2 et la formation des formateurs.
Les résultats de comparaison des deux sites sont représentés dans le
tableau 7.
28
Tableau 7 : Synthèse des résultats de comparaison entre le SAMU 04
et le SAMU 07
SAMU 04
SAMU 07
Variables d’intérêts
Degré d’implantation : (Avancé / Peu avancé)
CRAM
Avancé
Peu Avancé
SMUR :
Primaire
Avancé
Non démarré
Secondaire
Avancé
Avancé
CESU
Avancé
Avancé
Facteurs organisationnels : (Facilitant / Entravant)
Support des acteurs
Facilitant
Facilitant
stratégiques
L’adhésion des
Bien impliqué
Peu impliqué
professionnels de la
santé
La structure
Favorisante
Peu favorisante
La coordination
Très développé
Peu développée
Les ressources :
Humaines
Financières
Matérielles
Facilitant
Facilitant
Facilitant
Entravant
Facilitant
Entravant
Source : compilée de plusieurs sources (entretiens, questionnaire et l’observation non participative)
29
DISCUSSION
Cette étude comparative a consisté en une analyse d'implantation de type
1b du SAMU au niveau de deux sites; un CHU et un CHR.
L’objectif était de déterminer le degré de mise en œuvre de l’implantation
du SAMU, au niveau de chaque site et de recenser les facteurs
organisationnels qui favorisent ou entravent cet ’implantation.
Les résultats de notre étude ont exploré l'influence des facteurs
organisationnels sur le degré de mise en œuvre du SAMU. Ainsi, la
différence dans le degré de l'implantation entre les deux sites s'explique,
en grande partie par la nature de la structure, la disponibilité des
ressources humaines et la coordination verticale entre les différents
niveaux.
1.
Degré de mise en œuvre
La comparaison des différentes activités du SAMU au niveau des deux
sites a fait ressortir une différence entre ces deux sites à plusieurs égards.
Ainsi, la régulation médicale des interventions primaires n'a pas encore
démarrée dans le site de Meknès à cause du manque des ressources
humaines et matérielles, contrairement au site de Marrakech où la
disponibilité de ces ressources et la convention signée avec la protection
civile ont pu favoriser le démarrage du SMUR primaire.
La formation continue au CESU 07 s'est bien déroulée en assurant les
formations en GSU 1 et 2 et la formation des formateurs programmées
pour cette année. Ce centre a été même accrédité par le SAMU de
France. Le CESU 04 n’a pas pu honorer son programme de cette année
en formation de GSU 2 et la formation des formateurs. Cela est attribué au
budget alloué à la formation, estimé non suffisant dans les deux sites,
mais l'aide offerte par la DRS de Meknès a pu pallier à ce manque.
2.
Facteurs organisationnels
Les résultats de notre étude ont permis aussi de recenser un certain
nombre de facteurs organisationnels liés à la structure, aux ressources et
30
la coordination et qui sont impliqués dans la mise en œuvre du SAMU
dans les deux sites. En plus, l’adhésion des différents acteurs stratégique
et opérationnels est importante pour l'implantation du SAMU.
La probabilité de succès de la mise en œuvre des activités d’une
intervention est accrue si elle reçoit l’adhésion des acteurs qui exercent
des contrôles importants à cet égard [12].
D’après les résultats, il ressort que le support accordé par les acteurs
stratégiques à la mise en place du SAMU contribue à l’implantation des
différentes activités du SAMU par les moyens humains et matériels qu'ils
mettent à sa disposition. Par contre, l’adhésion des acteurs opérationnels
à l’implantation du SAMU est liée à la satisfaction au climat du travail pour
le personnel du SAMU 07 et au plan de carrière pour le SAMU 04. Ces
résultats corroborent avec ceux de Courpasson, Crozier et Friedberg. Ces
derniers stipulent que les intérêts personnels des acteurs, semblent être
les facteurs déterminants de l'échec ou de la réussite de l'implantation
d'une intervention [13,14].
Les personnes ou les responsables qui travaillent dans une organisation
sont regroupés afin que leurs efforts puissent être canalisés pour une
efficacité maximale. La structure comprend la conception des systèmes
pour assurer la coordination et l'intégration des efforts entre les services
[15].
Selon
Mintzberg
la
structure
fonctionnelle
qui
caractérise
principalement la ligne hiérarchique et le sommet stratégique de la
structure semble avoir un impact sur l’organisation du travail de tous les
paliers hiérarchiques [16]. Par rapport à notre étude, la structure semble
être un facteur déterminant dans la mise en œuvre du SAMU 04 surtout
par le mode de gestion autonome du CHU. Cette autonomie lui permet le
recrutement du personnel et l’achat du matériel suffisant pour le bon
fonctionnement du service.
En lien avec la structure organisationnel, le leader fait partie intégrante de
la gestion de toute structure. Le leadership est associé à la capacité d'une
personne d'en amener d'autres à atteindre des objectifs tout en suscitant
31
chez elles un engagement profond et volontaire [17]. Au niveau du SAMU
04, le leadership du Directeur de l’hôpital Ibn Tofail était claire notamment,
par la mise en place du comité régional des urgences médicales, la
gestion et le contrôle du service.
L'exécution d’une intervention ou d’une activité mobilise des ressources
en l’occurrence des ressources humaines, financières et matérielles, qui
sont nécessaires à l’efficacité et l’amélioration du fonctionnement de
l’organisation, et donc à l’atteinte de ses objectifs [18]. Dans le cas qui
nous intéresse, au niveau des ressources humaines nous avons remarqué
une nette différence entre les deux sites de point de vue fonctionnement
et organisation.
En effet, les médecins généralistes du SAMU 04, nouvellement recrutés
par le CHU, oscillent entre le CRAM et le SMUR primaire et secondaire.
Par contre les médecins du SAMU 07 n’assurent que la régulation au
niveau du CRAM. La mobilisation du personnel de la santé tend à devenir
un atout central, au même titre qu’une avance technologique [19,20]. De
plus, l’absence de personnel paramédicale au niveau du SAMU 07 a
influencé négativement sur le bon fonctionnement du service.
Par ailleurs, nous avons constaté que les médecins du SAMU 04 sont
toujours en mouvement de mutation. Vu que, le CHU organise presque
chaque année le concours de résidanat et les médecins généralistes y
passent ce qui retentit sur le fonctionnement du service qui doit attendre le
recrutement de nouveaux médecins.
Les ressources matérielles sont les moyens qui aident à atteindre les buts
et objectifs de l’intervention6. Au niveau des sites étudiés, il ressort que les
deux SAMU souffrent du manque du logiciel de la régulation médicale et
de
l’enregistreur
des
communications
qui
sont
utiles
au
bon
fonctionnement du CRAM. En plus, le SAMU 07 souffre de l’absence des
ambulances adéquates de type A ce qui a entravé le déclanchement du
SMUR 07 primaire.
6
http://lesdefinitions.fr/ressources-materielles.
32
En ce qui concerne les ressources financières, l’hôpital fonctionne suivant
une logique de programmation et de budgétisation en vue d’objectifs à
atteindre [21]. Dans notre étude, le mode de gestion de type SEGMA du
CHR ne lui permet pas de recruter du personnel. Par conte il peut
programmer dans son budget de fonctionnement l’achat de matériels
surtout informatique et bureautique. Le CHU quant à lui
est un
établissement public géré d’une façon autonome, cette particularité lui
permet de recruter du personnel en cas de besoin.
La coordination est indispensable pour optimiser les sources quelque soit
la nature des services à implanter. Les gestionnaires peuvent recourir à
de nombreuses techniques pour assurer la coordination, notamment à
l’adaptation réciproque, aux règles, aux procédures et aux comités [22].
Par rapport à notre étude, plusieurs différences ont été observées au
niveau de la coordination, surtout, la coordination verticale. Ainsi, dans le
site de Meknès cette coordination fait défaut surtout entre le directeur de
l’hôpital et le directeur régional. Ceci a empêché la création du comité
régional (CRUM) malgré son importance pour la résolution des problèmes
rencontrés
aux urgences médicales.
Par contre,
la
coordination
transversale est y bien développée.
En revanche, le site de Marrakech connait une bonne coordination
verticale confirmé par la création du CRUM présidé par le directeur de
l’hôpital et aussi une coordination transversale confirmé par les staffs et
visites réguliers des responsables du SAMU 04.
33
CONCLUSIONS, CONTRIBUTIONS, RECOMMANDATIONS ET
LIMITES
1. CONCLUSIONS DE L’ETUDE
A l’issue de notre étude nous avons pu explorer le degré de mise en
œuvre du SAMU dans deux structures hospitalières différentes. Aussi,
nous avons pu déterminer, à travers cette étude, les facteurs
organisationnels qui favorisent ou entravent l’implantation du SAMU.
Les principaux résultats de notre étude comparative démontrent qu’en
matière de degré de mise en œuvre des deux SAMU, il n’y avait pas une
différence sauf pour les interventions du SMUR primaire. Dans le site de
Meknès, ces interventions sont influencées par le manque des ressources
humaines et matérielles.
Nos résultats ont démontré que les facteurs organisationnels étudiés dans
notre travail, peuvent avoir des effets sur la mise en œuvre du SAMU.
Ainsi, le support des gestionnaires stratégiques et l’adhésion des
professionnels étaient des facteurs favorisants l’implantation du SAMU
pour les deux sites. Tandis que, la structure, la coordination verticale et
les ressources humaines étaient des obstacles pour le démarrage des
activités du SMUR primaire du site de Meknès.
Aussi, nos résultats ont mis en exergue l’importance du mode de gestion
pour l’implantation du SAMU. En effet, le CHU est un établissement
publique qui jouit d’un mode de gestion autonome serait un facteur
favorisant l'implantation puisqu'il permettait, entre autre le recrutement du
personnel nécessaire au bon fonctionnement du SAMU.
La structure du CHU est à la fois un facteur favorisant et entravant
l’implantation du SAMU. Dans le premier cas, cette structure donne au
CHU l’avantage d’avoir un contrôle sur ses ressources notamment, pour le
recrutement du personnel. Dans le deuxième cas, cette structure semble
ne pas offrir un plan de carrière pour les médecins généralistes.
34
2. CONTRIBUTIONS
Le modèle théorique adoptée pour notre étude regroupe plusieurs
modèles de l’analyse de l’implantation de Champagne et Denis (1990).
Ces modèles, nous ont permis de proposer un ensemble de variables
indépendantes et leurs liens avec la variable dépendante représentée par
degré de mise en œuvre du SAMU. Dans ce sens, des recherches
ultérieures pourraient s’intéresser à explorer ce modèle dans d’autres
sites.
Notre étude a comparée deux sites selon différents niveaux. Cette
comparaison est rendue possible par l’analyse en profondeur des résultats
et par la diversité des outils de collectes des données (un entretien semidirectif, un questionnaire et des observations in situ au niveau des sites).
À ce propos, nos outils de collectes de données pourraient être exploité et
raffiner pour mener d’autres études comparatives ultérieures sur d’autres
sites.
3. RECOMMANDATIONS
Dans le but de soutenir le SAMU pour accomplir ses missions, nous
suggérons quelques pistes d’amélioration :
Allouer un budget dédié au SAMU pour le CHR, nous estimons qu’il
serait opportun que le ministère de la santé alloue les moyens pour
leurs réalisations ;
Déployer plus de ressources humaines et matérielles au niveau des
CHR par le MS et les DRS ;
Attribuer un budget de fonctionnement spécial aux hôpitaux qui
permettront aux directeurs d’hôpitaux d’apporter les modifications
adéquates et nécessaires.
Établir une formation spécialisée en médecine d'urgence pour motiver
les médecins généralistes à adhérer au SAMU.
Renforcer la coordination entre les niveaux surtout
Meknès.
Donner plus de flexibilité aux gestionnaires du CHR.
Multiplier le suivi et l’évaluation des SAMU.
35
au niveau de
Multiplier les rencontres annuels des SAMU.
Réglementer la prise en charge pré hospitalière des blessées
Renforcer le partenariat public-privé entre le ministère de la santé et
les associations du transport médical, et public- public
entre le
Ministère de la santé et le Ministère de l’intérieur (protection civile).
Établir des audits de mise à niveau pour les différents SAMU.
4. LIMITES
Parmi les biais inhérents à la recherche qualitative c’est la non
généralisation des résultats. Toutefois, notre étude jette les bases pour
construire cette validité externe et pour être généralisée au niveau
d’autres sites.
Aussi, parmi les biais inhérents à la recherche les fausses déclarations et
la réticence des acteurs. Toutefois, au cours de notre recherche nous
avons pu contrôler ces facteurs par l’instauration d’un climat de confiance,
le respect de l’anonymat et la triangulation des différents entretiens.
Finalement,
il
va
de
soi
de
parler
des
contraintes
pratiques
rencontrées sur le terrain. Il s’agit principalement du manque du temps qui
est insuffisant pour mener l’étude, la difficulté de rejoindre certains
responsables clés. A ce propos, nous avons pris beaucoup de temps pour
renouveler les rendez vous avec eux.
36
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUE
1.
Hammi A (2010). Etude comparative des delais de la régulation
médicale des transferts inter hospitaliersZ: Cas du SAMU DE
RSZZ-GCBH. Mémoire. Institut National d'Administration Sanitaire.
2010.
2.
Khaldi H (2005). Quel samu pour le systeme national de santé
MarocainZ? Mémoire. Institut National d'Administration Sanitaire.
2005.
3.
Denis J-L et Champagne F. L’analyse de l'implantation: modèles et
méthodes. Can J Progr Eval. 1990;5:47–67.
4.
Denis J-L, Champagne F, Contandriopoulos A-P. Analyse de
l’implantation. La recherche évaluative en santé. 1990.
5.
Brousselle A, Champagne F, Contandriopoulos A-P, Zulmira Hartz.
L’évaluation: concepts et méthodes. Univ Montréal Canada. 2009.
6.
Gazibo M. La démarche comparative binaire: éléments
méthodologiques a partir d’une analyse de trajectoires contrastées
de démocratisation. Rev Int Polit comparée. 2002;9(3):427–49.
7.
Barrué-Belou. Méthode et enjeux de la démarche comparative: la
question de la comparabilité. 1938.
8.
Blanchet A et Gotman A. L’enquête et ses méthodes: l'entretien.
Sociologie. 2007;1–133.
9.
Aktouf O. Méthodologie des sciences sociales et approche
qualitative des organisations Une introduction à la démarche
classique et une critique. 1990.
10.
Florence Allard-Poesi, Carole Drucker-Godard SE. Analyse de
representations et de discours. In: Raymond-Alain Thietart et coll,
dir. Methodes de recherche en management 3e édition. Paris:
DUNOD; 2007. p. 492–520.
11.
Andreani J-C et Conchon F. Methodes d’analyse et d’interpretation
des études qualitativesZ: Etat De L’art En Marketing. 2005;1–26.
12.
Leclerc B. Evaluation de l’implantation et des effets d'un projet
d'intervention multifactorielle et interdisciplinaire personnalisée en
prévention des chutes à domicile chez les aînés . 2005.
13.
Courpasson D. Le changement est un outil politique. Rev française
Gest n°120. 1998.
37
14.
Crozier M et Friedberg E. Les contraintes de l’action collective.
Éditions du Seuil; . L’acteur et le système. 1992.
15.
Pinto J. The Organizational Context: Strategy, Structure, and
Culture. PROJECT MANAGEMENT: Achieving Competitive
Advantage. Second. Prentice; 2007:31–69.
16.
Guérart S. Les impacts de la structure organisationnelle sur la
performance des processus de prise. 2003.
17.
Dessler G. Le management strategique. In: La gestion des
organisations principes et tendances au XXIe siècle. 2009. p.198234.
18. Rakotondranaivo A. Contribution de la modélisation à l’évaluation
des performances des organisations de santé: application au réseau
régional de cancérologie Oncolor. 2006.
19.
D’iribarne A. La gestion de l’organisation et des ressources
humaines comme facteur stratégique de la production et de la
diffusion de l'innovation. Rev d’économie Ind. 1990;51(1):166–83.
20.
Coulombe P. La mobilisation des ressources humaines dans le
secteur public. Can Public Adm. 1987;30:191–207.
21.
Lacasse F. Budgets, contrôles et innovations en gestion financière.
Polit Manag public. 1996;14(1):19–33.
22.
Dessler G. Les fondements de l’organisation. In: La gestion des
organisations pricipes et tendances au XXIe siècle. 2009. p. 236–71.
23.
Giroud M. Régulation médicale. EMC - Médecine d ’urgence. 2007
Jan;2(1):1–4.
24.
Barrier G. Les appels d’urgence au Samu. Comptes Rendus de
l’Académie des Sciences - Series III - Sciences de la Vie. 2001
Jul;324(7):663–6.
25.
Clichy R, Dijon PD, Lille NA, Bare S. Activité des Samu-Centre 15
Définitions et standardisation des données. 2009;1–15.
26.
Bertrand C, Byrne P o’, Jehel L. Régulation médicale. 2000;4–5.
27.
Organisation et fonctionnement des SAMU - SMUR. 1997;15.
28.
Smur Référentiel et Guide d’Evaluation. Samu-urgences Fr Société
Française Médecine d’Urgence. 2013;1–43.
38
29.
Lewin K. «Group Decisions and Social Change», dans G. E.
Sevanson, T. M. Newcomb et E. L. Hartley, Readings in. Social
Psychology, New York, Holt. 1952;459–73.
30.
Rondeau A, Langley A, Denis J, Collerette P, Jacob R. la gestion du
changement stratégique dans les organisations publiques. Revue
d’analyse comparée en Adminitration publique. 2008;14(3).
31.
Leclerc B. Evaluation de l’implantation et des effets d'un projet
d'intervention multifactorielle et interdisciplinaire personnalisée en
prévention des chutes à domicile chez les aînés . 2005.
32.
Champagne F. La capacité de gérer le changement dans les
organisations de santé,Commission sur l’avenir des soins de santé
au Canada, Etude N°39.
33.
Huguenard P. SAMU français, passé, présent et avenir. Vision de
1992. Urgences Medicales. 1995;222–4.
34.
Huguenard P. Le coût de l’urgence. Urgences Medicales. 1996;5–7.
35.
Ouadahi J. Analyse qualitative des facteurs d’influence sur
l'adhésion des employés à l'implantation d'un système d'information
dans le secteur public: vers un modèle conceptuel. Canadian
Journal of Administrative Sciences/Revue Canadienne des sciences
de l'administration. 2008.
36.
Mintzberg H. Les organisations vues par Henry Mintzberg. :1–14.
37.
Dupuis A, Déry R, Hec É. les forme organisationnelles SELON
HENRY MINTZBERG. 1990;
38.
Bégin P, Murray W, Théorêt B. Evaluation de l’implantation des
réseaux locaux de sercives de santé et de services sociaux. 2009.
39.
Mintzberg H. LE MANAGEMENT
organizations. 1989;
40.
Rakotondranaivo A. Contribution de la modélisation à l’évaluation
des performances des organisations de santé: application au réseau
régional de cancérologie Oncolor. 2006.
41.
Consulting S. LE RÔLE DE LA GESTION DES RESSOURCES
HUMAINES DANS LA RESPONSABILITÉ SOCIALE D ’
ENTREPRISE. 2009;
42.
Crozet P. La modernisation de la gestion des ressources humaines
dans les mairiesZ: une quête de performance en quête de
mesureZ? Politiques et management public. 1999;17(4):1–21.
39
Voyage
au
centre
des
43.
Minvielle E. Les politiques d’amélioration de la qualité des soins à
l'hôpital. Quel fondement organisationnelZ? Politiques et
management public. 1999;17(4):59–84.
44.
Hatchuel A, Weil B. Dynamique des connaissances et changement
organisationnel: réflexions à partir d’un cas de système-expert de
génération automatique de gamme de fabrication. Technol
l’information société. 1994.
45.
Spanou C.“Les enjeux organisationnels des entretiens d’évaluation”:
In. L’évaluation dans l'administration, Paris, (éd) CURAPP, PUF.
1993;115.
46.
Magdegan P. rapport de la mission D.G.O.S relative à la
modernisation des SAMU état des lieux , obectifs et
recommandations operationnelles. 2010;1–25.
47.
Courpasson D. Le changement est un outil politique. Rev française
Gest n°120. 1998.
48.
Organization WH. Rapport sur la santé dans le monde 2000: Pour
un système de santé plus performant. Qui Finance les systèmes
santé? 2000;(chapitre cinq).
49.
Organization WH. Rapport sur la santé dans le monde 2000: Pour
un système de santé plus performant. Quelles sont les ressources
nécessairesZ? 2000;(chapitre quatre).
50.
Lacasse F. Budgets, contrôles et innovations en gestion financière.
Politiques et management public. 1996;14(1):19–33.
51.
Elhamma A. Influence de la taille, la stratégie et la structure
organisationnelle sur l’adoption de la comptabilité par activités au
Maroc. La Revue Gestion et Organisation. Elsevier B.V.; 2013
Nov;5(1):27–32.
40
ANNEXES
41
Annexe 1 : Phases de la mise en place du SAMU
PHASE II, d’intervention
préhospitalière :
Comprend les interventions dans
les accidents de la circulation
routière en concertation et
collaboration avec le corps de la
Protection Civile.
Phase III, d’intervention
élargie :
Etendre le processus de
réponse à toutes les
situations d’appel en
urgence.
En 2009, fonctionnement du SAMU 04 de Marrakech en Phase I
En 2010, fonctionnement du SAMU 07 de Meknès en Phase I
42
Le passage d’une phase à une autre dépendra de chaque site
PHASE I, de coordination interhospitalière :
Consiste à une coordination interhospitalière, qui est destinée à améliorer
les transferts entre hôpitaux et à
optimiser la régulation médicale.
Annexe 2 : Guide d’entretien semi-directif
Date de l’interview :
Établissement :
Introduction :
Je vous remercie d’avoir accepté à participer à cette étude dans le cadre
de l’élaboration de mon mémoire de fin d’études pour l’obtention du
Master en Management des Services de Santé à l’École National de
Santé Publique. Cette étude qui vise à analyser l’implantation et le degré
de mise en œuvre de votre SAMU.
Les données recueillies lors de cette entrevue seront traitées d’une façon
confidentielle et l’anonymat sera entièrement respecté. Je compte sur
votre collaboration.
Les thèmes abordés :
Thème I : L’implantation de votre SAMU
Quel rôle a joué la direction dans l’implantation du SAMU ?
Sous thèmes :
En
matière de
disponibilité des
ressources
(humaines,
matérielles et financière)
De mis en place des instances de coordination ? (comité
régionale d’urgence médicale, comité de pilotage d’implantation
du SAMU)
Coordination avec les différents responsables des délégations
et hôpitaux de votre région.
Coordination avec le centre hospitalier régional (CHR) site
d’implantation du SAMU.
D’adhésion des professionnels de la santé au SAMU ?
Thème I : Degré de Mise en œuvre de votre SAMU.
Quel est le degré de mise en œuvre de différentes activités du SAMU
(CRAM, SMUR et CESU) ?
Sous thèmes :
Comment apprécie l’implication des professionnels à votre
SAMU ?
D’après vous quels sont les mesures que vous jugez
pertinentes à instaurer pour améliorer les activités du SAMU ?
43
Annexe 3 : Questionnaire destiné au personnel du SAMU
Ce questionnaire s'inscrit dans le cadre de mon mémoire de fin d’étude pour l’obtention du
Master en Management des Services de Santé à l’Ecole National de Santé Publique. Le
mémoire porte sur l’analyse de l’implantation du SAMU : Etude comparative.
Il est anonyme et non signé. Prière de bien vouloir le remplir attentivement et en toute
liberté. Merci pour votre collaboration.
IDENTIFICATION DU PERSONNEL :
1. Sexe :
2. Age :
3. Fonction :
F
Moins de 30 ans.
De 41 à 50 ans.
Professeur universitaire.
Médecin urgentiste.
Médecin généraliste.
Infirmier.
M
De 30 à 40 ans.
Plus de 50 ans.
Technicien Ambulancier.
Pilote.
Personnel de soutien.
Autre à
préciser :………………………………………………….............................................
4. Statut :
M
Fonction publique (MS)
Autonomie (CHU)
Autre à préciser :........................................................................................
5. Années d’ancienneté :
Dans la fonction publique
Dans le SAMU
I- ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT DU CENTRE DE
REGULATION DES APPELS MEDICAUX (CRAM) :
6. Quel poste occupez-vous au niveau du CRAM ?
Médecin régulateur.
Médecin urgentiste.
Infirmier
Médecin anesthésiste-réanimateur.
Assistant de régulation
médicale.
Autre à
préciser......…………………………………………………………………………
7. Quel type d’horaire suivez-vous pour assurer la régulation médicale?
Horaire 12/36 Hrs.
Autre à
Horaire normal
préciser :...............................……………………………………………………
8. Avez-vous bénéficié d’un stage de formation au Maroc ou à l’étranger dans le
domaine de la régulation médicale ?
Oui
Non
SI OUI,
Au Maroc
A l’étranger
SI NON, avez-vous l’envie d’être former en matière de régulation :
Oui
Non
44
9. Comment vous appréciez les locaux du SAMU?
Insatisfait
Peu satisfait
Satisfait
Très satisfait
10. Comment vous appréciez l’organisation du SAMU?
Insatisfait
Peu satisfait
Satisfait
Très satisfait
11. Comment vous appréciez la coordination avec les autres services
hospitaliers ?
Insatisfait
Peu satisfait
Satisfait
Très satisfait
12. Comment vous appréciez la coordination avec les autres SAMU limitrophe ?
Insatisfait
Peu satisfait
Satisfait
Très satisfait
13. Comment vous appréciez l’implication des gestionnaires au système de
régulation ?
Insatisfait
Peu satisfait
Satisfait
Très satisfait
14. Comment vous appréciez l’implication des spécialistes des hôpitaux référents
et des hôpitaux receveurs au système de régulation médicale?
Insatisfait
Peu satisfait
Satisfait
Très satisfait
15. Comment vous appréciez la prise de décision pour l’accord du transfert inter
hospitalier ?
Insatisfait
Peu satisfait
Satisfait
Très satisfait
16. Comment vous appréciez le climat de travail au niveau du SAMU?
Insatisfait
Peu satisfait
Satisfait
Très satisfait
17. Avez-vous été l’objet de supervision au cours de votre carrière au centre de
régulation ?
Oui
Non
SI OUI par qui
........................................…………………………………………………
IIORGANISATION
ET
FONCTIONNEMENT
DU
D’ENSEIGNEMENT DES SOINS D’URGENCE (CESU) :
18. Quel poste occupez-vous au niveau du CESU ?
Responsable du CESU.
Infirmier.
Autre à préciser:
CENTRE
Enseignant au CESU.
Secrétaire.
……………………………………………………………………………...…
19. Avez-vous bénéficié d’un stage de formation pour enseigner au CESU ?
Oui
Non
20. Disposez-vous de tout le matériel didactique pour l’enseignement au CESU?
Oui
Non
21. Disposez-vous d’un programme de formation ?
Oui
Non
22. Disposez-vous d’un planning de formation ?
Oui
Non
45
23. Comment vous appréciez la formation au CESU ?
Insatisfait
Peu satisfait
Satisfait
Très satisfait
24. Comment vos participants formés apprécient la formation au CESU ?
Insatisfait
Peu satisfait
Satisfait
Très satisfait
25. Comment vous appréciez la coordination avec les gestionnaires?
Insatisfait
Peu satisfait
Satisfait
Très satisfait
26. Comment vous appréciez l’implication des gestionnaires à l’enseignement au
CESU ?
Insatisfait
Peu satisfait
Satisfait
Très satisfait
27. Comment vous appréciez le climat de travail au sein du SAMU?
Insatisfait
Peu satisfait
Satisfait
Très satisfait
III-
ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT DU SERVICE MOBILE
HOSPITALIER D’URGENCE ET DE REANIMATION (SMUR) :
28. Quel poste occupez-vous au niveau du SMUR ?
Médecin urgentiste.
Infirmier.
Responsable du parc Auto.
Technicien ambulancier.
Autre à
préciser :...............................……………………………………………………
29. Quel type d’horaire suivez-vous pour assurer la garde au SMUR ?
Horaire normal.
Horaire 12/36 Hrs.
Autre à
préciser :...............................……………………………………………………
30. Comment vous appréciez l’organisation de votre SMUR?
Insatisfait
Peu satisfait
Satisfait
Très satisfait
31. Comment vous appréciez la coordination avec les autres services du SAMU
(CRAM, CESU et SMUR)?
Insatisfait
Peu satisfait
Satisfait
Très satisfait
32. Comment vous appréciez l’implication des gestionnaires à vos interventions
par le SMUR?
Insatisfait
Peu satisfait
Satisfait
Très satisfait
33. Comment vous appréciez le climat de travail au sein du SAMU?
Insatisfait
Peu satisfait
Satisfait
Très satisfait
46
Annexe 4 : Grille d’observation du degré de mise en œuvre
Norme
SECTEUR OPÉRATIONNEL
Plateau de régulation médicale
500 m²
Acoustique et l’insonorisation
Isolement
Eclairages naturels et artificiels
Bien éclairé
Ergonomie des postes de
travail
Climatisation
Isolement
1200 b/ 15m²
Nombre de postes de travail
15m2 par personne
SECTEUR MEDICO-ADMINISTRATIF
Un espace de bureaux est
dédié aux médecins
Secrétariat
Salle de réunion
Au moins une
Locaux annexes :
des vestiaires
des sanitaires (toilettes 2,
douche, cuisine équipée,
salle à manger)
CESU
Salle de cours
Salle de travaux pratiques
Local de stockage
Secrétariat
Matériels bureautiques
Matériels de projection
SMUR
Parc auto
Effectif des
ambulances
47
Respecté Oui/Non
Annexe 5 : Dossier de la régulation médicale du SAMU 07
MEDECIN REGULATEUR :..................................
Identité de l’appelant
Spécialité :…………………………….tel……………………………………………
Ville ……………………………………………………………………………………
Hôpital………………………………………………………………………………….
Date ……………. ………heure ………………….min………………………………..
Motif de l’appel : transfert
(autres à préciser) …………………………….
Identité du patient
Nom : ……………………..prénom…………………………………..
Sexe M
F
âge :………………….
Diagnostic :……………………………………………………..
Motif du transfert : -complément du bilan
-manque de spécialité
-Absence de spécialiste
-Autres à préciser
Etat du patient : GCS :
TA :
Pouls :
FR :
T° :
Décision du médecin régulateur
OUI
NON
Si Non justification :…………………………………………………………………………………………………..
Si Oui : -hôpital d’accueil : -hop Med V
-hop Pagnon
-hop my Ismail
-hop Sidi Said
Autres :……………………….
Transfert
-Heure du transfert : ………………………………………
-Moyens :
Ambulance MSP
SP
Ambulance privée
Autres à préciser :………………………………………………
-Personnes accompagnantes : médecin infirmier
tel……………… Autres à préciser ………….
Arrivée du malade
-Date :……………………heure :………….h……………………min
-Médecin receveur :…………………………………….
-Lettre de transfert : Oui
Non
-Etat du malade :
Etat neurologique conscient coma GCS = 0 V M
Etat HD TA :
Pouls :
Sao2 :
FR :
T° :
Examen physique du malade :……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Décédé…………………………………………………………………………………………….. …………………….
48
Annexe 6 : Grille d’analyse des facteurs organisationnels
NIVEAU
HIERARCHIQUE
SAMU 04
STRUCTURE
STRATEGIQUE
ORGANIGRAMME
TACTIQUE
OPERATIONNEL
STRATEGIQUE
EQUIPE DE
TRAVAIL
TACTIQUE
OPERATIONNEL
RESSOURCES
STRATEGIQUE
HUMAIN
TACTIQUE
OPERATIONNEL
STRATEGIQUE
MATERIEL
TACTIQUE
OPERATIONNEL
STRATEGIQUE
FINANCIER
TACTIQUE
OPERATIONNEL
COORDINATION
STRATEGIQUE
VERTICALE
TACTIQUE
OPERATIONNEL
HORIZONTALE
STRATEGIQUE
TACTIQUE
OPERATIONNEL
(+) Facteur facilitateur.
(-) Facteur inhibiteur.
49
SAMU 07
Observations
Annexe 7 : Revue de littérature
Le service d’assistance médicale urgente (SAMU)
Inspiré du modèle de la France, le SAMU marocain est régi par la
circulaire N° 1147/DHSA/2010. Le SAMU est un service hospitalier faisant
partie du pôle ou département clinique comportant le service chargé de
réception et de régulation des appels d’urgences médico-chirurgicales
polyvalentes du centre hospitalier universitaire ou du centre hospitalier
régional, conformément aux règles d’organisation dudit Centres où il est
implanté. Les éléments dudit pôle ou département, doivent être situés
dans une zone à proximité les uns des autres [23-26].
Le SAMU comporte :
Un système d’alerte par lequel la victime ou les témoins peuvent
demander cette aide (Centre de Réception et Régulation des
Appels Médical)
Des effecteurs (Services Mobiles d’Urgence et de Réanimation)
Un Centre d’enseignement des soins d'urgences (CESU)
Centre Régulation des Appels Médical (CRAM)
La régulation médicale est la prise en charge, par un médecin exerçant
dans une organisation dédiée, d’un patient en situation d’urgence et se
trouvant à distance [25]. Le CRAM, assure une écoute médicale
permanente, détermine et déclenche dans les délais les plus brefs le «
juste soin » qui est la réponse la mieux adaptée au besoin de santé du
patient pour lui offrir une prise en charge globale, intégrée et continue.
Le ou les médecins assurant la régulation médicale au CRAM, ont pour
mission de :
a) assurer une écoute médicale permanente ;
b) évaluer la gravité de la situation et de mobiliser les ressources
disponibles (médecins, ambulances non médicalisées, UMUR)
c) s’assurer de la disponibilité des moyens d’hospitalisation publics ;
d) coordonner l'ensemble des moyens mis en œuvre dans le cadre de
l'assistance médicale urgente ;
50
e) organiser le transport des patients par les moyens les plus adaptés ;
f) organiser l’accueil hospitalier des patients orientés vers la structure de
soins la plus adaptée à leur cas ;
g) suivre les différentes phases de la prise en charge du patient
concernée et veiller à son admission ;
h) participer à l’élaboration et au déroulement des plans de secours en
particulier
lors
de
situation
d’exception
ou
lors
des
grands
rassemblements de foule et accidents impliquant un grand nombre de
victimes [26,27]
Les actes accomplis par les médecins chargés de la régulation sont
considérés à ce titre comme des actes médicaux et ne peuvent en aucun
cas être délégués. La fonction de régulation médicale n’est pas une
fonction d’autorité mais de service.
Le CRAM, qui, selon sa situation relève du CHR ou du CHU, est dirigé par
un médecin réanimateur ou un médecin spécialiste en médecine
d’Urgence et de Catastrophe.
Le Centre d’Enseignement des Soins d’Urgence (CESU)
Le Centre d’Enseignement des Soins d’Urgence CESU, assure la
formation permanente et régulière des ressources humaines, les CESU
pouvaient être définis comme étant les écoles des SAMU [23]. Ces CESU
sont classés en deux niveaux : les CESU de niveau 1 implantés dans les
CHU, et les CESU de niveau 2 implantés dans les CHR sièges de SAMU.
Les CESU de niveau 2, dotés d’un encadrement pédagogique et
technique sont chargés de contribuer, en étroite collaboration avec les
Facultés de Médecine, à l’enseignement de la médecine d’urgence et à la
formation des personnels de santé impliqués dans les activités d’urgence
aux gestes et techniques d’urgence en définissant un contenu didactique,
théorique et pratique, adapté aux soins et prestations d’urgences, en
élaborant des supports pédagogiques répondant à un cahier de charge
préétabli et finalement, en assurant la formation en priorité du personnel
des structures sanitaires publiques chargées des activités d’urgences.
51
Les CESU de niveau 1, en plus des activités suscitées, assurent la
formation des formateurs et participent à la création de référentiels en
médecine d’urgence.
Les Services Mobiles d’Urgence et de Réanimation (SMUR)
Les SMUR sont des unités mobiles hospitalières qui font partie du pôle ou
département chargé des urgences médico-chirurgicales polyvalentes
[27,28].
Il est rattaché sur le plan opérationnel au SAMU. Il est engagé en
intervention à la demande du SAMU territorialement compétant [28]. Les
SMUR sont créés dans les établissements désignés par le ministre en
fonction de la capacité de l’hôpital à assurer la disponibilité en moyens
humain et matériel pouvant garantir la présence d’une ou de plusieurs
équipes 24h/24.
MODELE THEORIQUE DE CHANGEMENT ORGANISATIONNEL
Le processus de changement se décompose en trois phases, le dégel, le
mouvement et le regel, (Lewin, 1952) [29]. Les études menées dans ce
sens permettent de recenser différents modèles de conduite de
changement (Soparnot, 2006; Denis et Champagne, 1990). L’auteur
permet de distinguer plusieurs modèles tels que le modèle de la gestion
hiérarchique du changement, celui du développement organisationnel, le
modèle structurel et enfin, le modèle politique [30].
En conséquence, les modèles d’analyse du changement élaborés en
théorie des organisations peuvent servir de cadre d’étude à l’implantation
des interventions. Ils fournissent ainsi des hypothèses utiles pour
expliquer le degré d’implantation d’une intervention et la manière dont le
contexte l’influence. Plus spécifiquement, le modèle contingent, développé
par Denis (1988) et repris par Denis et Champagne (1990b). Il postule que
le processus d’adoption et d’implantation d’une intervention dépend des
enjeux politiques et de la poursuite d’intérêts personnels des acteurs
influents dans l’organisation en même temps que des pressions d’une
52
contingence
structurelle
(caractéristiques
des
professionnels,
des
gestionnaires, de l’environnement et de l’organisation). Selon cette
approche, la probabilité de succès de la mise en œuvre des éléments
d’une intervention est accrue si elle reçoit l’adhésion des acteurs qui
exercent des contrôles importants à cet égard. Cette adhésion est ellemême fonction du degré de cohérence des caractéristiques et des
objectifs du changement qui s’opère par rapport aux intérêts particuliers
des acteurs qui y sont engagés, s’ils y voient un moyen d’actualisation de
leurs stratégies [31].
Mintzberg, Ahlstrand et Lampel (1999) avancent que le changement peut
porter sur la stratégie, c’est-à-dire la vision, la position, les programmes et
les produits et sur l’organisation, c’est-à-dire la culture, la structure, les
systèmes et le personnel [30,32].
DEFINITION DE L’INTERVENTION
Avant de pouvoir analyser une intervention, il faut être en mesure de la
définir. Premièrement, une même intervention peut être interprétée et
représentée différemment suivant l’étape à laquelle elle se trouve
(conception, implantation, routinisation), les éléments constituants n’ayant
pas la même importance aux différentes étapes. Deuxièmement,
l’intervention se construit de façon adaptive et lentement. À partir de
quand peut-on dire que l’intervention évaluée est implantée et
opérationnelle? Troisièmement, le contexte d’implantation est le lieu de
rencontre des intérêts des acteurs [14]. Alors que l’on souhaiterait que
l’implantation d’une intervention soit un exercice rationnel et planifié, elle
est généralement le résultat des forces politiques. Dans ce cas,
l’intervention devient très liée au contexte. Elle devient alors un produit
unique qui tire seulement son inspiration d’un modèle uniforme.
Quatrièmement, le contexte ne vient pas seulement modifier l’intervention
mais contribue directement au processus d’implantation (barrières à
l’implantation ou facteurs facilitateurs) [5].
53
L’ANALYSE DE L’IMPLANTATION :
Pour
Champagne,
Denis,
Pineault
et
Contandriopoulos,
l’analyse
d’implantation vise à étudier l’influence des facteurs organisationnels et
contextuels sur les résultats obtenus après l’introduction d’une innovation
(Champagne et al. 1991). Cette définition, au contraire de celle de Sheirer,
inclut la considération des effets. Selon le modèle du Groupe de
recherche interdisciplinaire en santé (GRIS), l’analyse de l’implantation
s’appuie conceptuellement sur quatre composantes, soit [5] :
Type 1 a) l’analyse de la transformation de l’intervention.
Type 1 b) l’analyse de l’influence des déterminants contextuels sur
le degré de mise
en œuvre des interventions.
Type 2) l’analyse de l’influence des variations dans l’implantation
sur les effets observés.
Type 3) l’analyse de l’influence de l’interaction entre le contexte
d’implantation et l’intervention sur les effets observés.
D’après Patton (1997), l’analyse d’implantation vise essentiellement à
savoir qu’est-ce qui se passe quant au programme implanté. L’analyse
d’implantation est complémentaire à l’analyse des effets dans le sens
qu’elle permet, premièrement, de s’assurer que le programme a bien été
implanté, mais elle offre également de l’information sur les caractéristiques
du programme implanté. Patton (1997) propose cinq dimensions à
l’évaluation de l’implantation: l’évaluation de l’effort, le monitoring,
l’évaluation des composantes, la spécification du traitement et l’analyse
des processus [5].
LES MODELES D’ANALYSES DE L’IMPLANTATION
La mise en œuvre d'une intervention implique nécessairement un
processus de changement dans les organisations. Différents modèles
théoriques d’analyse du changement permettent d’expliquer l’implantation
d’un programme et d’identifier les variables contextuelles pouvant avoir
une influence significative sur l’implantation ou sur les effets d’une
intervention.
54
D’où, le degré d’implantation des activités du SAMU au niveau des deux
sites qui représente bien entendu notre variable dépendante, est
influencée par des facteurs organisationnels qui peuvent agir positivement
ou négativement sur notre variable dépendante Ainsi plusieurs travaux
dans le domaine de l'analyse du changement dans les organisations
s'appuient sur des modèles conceptuels très différents (modèle rationnel,
de
développement
organisationnelle,
psychologique
structurel
et
politique).
1) Modèle rationnel :
Ce modèle reconnaît comme indispensable l'exercice d'un contrôle
hiérarchique sur les individus responsables d'implanter l'intervention et
considère que, dans une organisation, c'est uniquement le sommet
stratégique qui pense et donne des directives qui seront ensuite
exécutées par la base [4,5]
2) Modèle de développement organisationnel
Contrairement au modèle rationnel, ce modèle se fonde sur le principe de
participation aux prises de décision, la motivation la récompense, la
formation et la participation et le renforcement des compétences des
différents acteurs de l'organisation [4,5]. Huguenard affirme qu’au début le
SAMU a connu des obstacles surtout d’ordre organisationnel entre les
médecins libéraux, les sapeurs pompiers et les ambulanciers [33]. Mais
aussi l’organisation mise en place influence sur le coût de la prise en
charge des urgences [34].
3) Modèle psychologique
Il soutient que l'acceptation ou le refus du changement dépendent des
croyances, des attitudes et des comportements des acteurs de
l'organisation. L'approche psychologique met l'accent sur la réaction des
personnes au changement. Par conséquent, il convient de supposer qu'un
changement sera implanté adéquatement si l'on réussit à vaincre les
résistances naturelles des personnes [5]. Les résultats d’Analyse
qualitative des facteurs d’influence sur l’adhésion des employés à
l’implantation d’un système d’information dans le secteur public ont montré
55
qu’il y a des liens entre les attitudes vis-à-vis du système et les
caractéristiques individuelles [35].
4) Modèle structurel
Il est déterminé par l'ouverture de l'organisation au changement et la
flexibilité de la structure organisationnelle. La flexibilité se voit à travers la
facilité de création des divisions selon les besoins du moment, la mobilité
très grande des individus entre ses division et la promotion des membres
selon leur capacité d'innovation (Denis et Champagne, 1990 b). La
réussite de ce modèle est liée aux attributs organisationnels, au contexte
organisationnel et aux attributs des gestionnaires ; le rôle du gestionnaire
se résume à celui de réorganisateur, il opère des réorganisations pour
répondre à de nouvelles contraintes ou à des occasions résultant de
modifications importantes à certains facteurs situationnels. Il doit donc
porter une attention particulière aux transformations qui se produisent au
niveau de ces facteurs. Bien qu’il soit assez clair que les variables
structurelles soient associées à la capacité de planifier le changement [3].
Les CHU sont des établissements publics autonomes d’où les SAMU
implanté dans ces derniers ont cette flexibilité de gestion.
5) Modèle politique
Selon la perspective politique l’adoption et l’implantation de changements
sont considérées comme des jeux de pouvoir organisationnel dont le
résultat constitue un ajustement aux pressions internes et externes. Il met
l'emphase sur les stratégies des acteurs internes et externes, sur leurs
interactions et sur leurs intérêts personnels. L'impact d'une implantation,
d'un changement, est largement déterminé par les stratégies défendues
par les différents acteurs du milieu d'implantation [3].
En effet selon Dénis (1988) deux propositions théoriques procèdent de ce
modèle :
1. Les acteurs vont supporter le changement à condition que
celui-ci soit cohérent avec leurs stratégies fondamentales
56
2. Quelle que soit l’intensité de ce support, l’implantation du
changement dépendra de l’étendue de la base du pouvoir
d’influence des acteurs impliqués
Encore certains éléments peuvent faciliter l’obtention d’appuis au
changement proposé ; le gestionnaire peut manifester concrètement son
soutien au changement en choisissant d’y investir des ressources
importantes et en faisant bénéficier les groupes qui appuient le projet d’un
apport de ressources [32].
LA STRUCTURE DES ORGANISATIONS
Chaque organisation doit immanquablement rencontrer une double
nécessité: la division/répartition des tâches et la coordination/intégration
de cet ensemble. Cette forme particulière que prend la rencontre de cette
exigence, c'est la structure de l'organisation.
La systématisation de Mintzberg propose de grands repères, quatre
grandes variables qui sont autant de regards privilégiés portés sur
l'organisation et qui permettent de l'analyser :1) la structure et le mode de
coordination; 2) l'état de l'environnement de l'organisation;3) les buts; 4) le
pouvoir des acteurs [36,37].
LES MODELES DES STRUCTURES ORGANISATIONNELLES
Mintzberg a étudié les organisations et leur structure. Il identifie 6 parties.
Chacune de ces parties communiquent et coordonnent leurs actions selon
différents mécanismes de coordination, représentées dans le tableau
suivant :
57
PARTIE
Le centre
opérationnel
Le sommet
stratégique
La ligne hiérarchique
La technostructure
DEFINITION
Personnes qui effectuent le travail de base : production de biens et
de services
Un ou plusieurs managers qui dirigent l’organisation
Hiérarchie d’autorité entre le centre opérationnel et le sommet
stratégique
Analystes spécialisés, experts qui planifient et contrôlent le travail
des autres.
La fonction de
support logistique
Ils assurent la fourniture de différents services internes.
L’idéologie
Culture de l’entreprise, ensemble des valeurs communes, des
traditions et des croyances de l’organisation
D’après « Management, voyage au centre des organisations ». 1989, éditions d’organisation
LES CONFIGURATIONS STRUCTURELLES
La combinaison des composantes fondamentales, des mécanismes de
coordination et des paramètres de conception conduit à l’émergence de
cinq grandes configurations structurelles, à savoir la structure simple, la
bureaucratie mécaniste, la bureaucratie professionnelle, la structure en
divisions et l’adhocratie. Pour les hôpitaux on trouve la bureaucratie
professionnelle.
La bureaucratie professionnelle
C’est la configuration structurelle qui caractérise la plupart des milieux
professionnels (les hôpitaux...). Les experts, ceux et celles qui forment ici
le centre opérationnel, y jouent un rôle de premier plan. Dans la
bureaucratie professionnelle, ceux qui font le travail sont ceux qui décident
quoi faire et comment le faire. Il n’y a pas de patron au sens traditionnel
du terme dans un hôpital, un cabinet de comptables ou dans une
université. Ce sont les experts qui assurent la mission de l’organisation et,
de manière générale, sa gestion [37].
Selon Mintzberg la structure fonctionnelle qui caractérise principalement la
ligne hiérarchique et le sommet stratégique de la structure semble avoir
un impact sur l’organisation du travail de tous les paliers hiérarchiques
[16]
58
Et les Contraintes et les leviers structurels et organisationnels sont définis
par [38] :
Disponibilité des ressources
Informatisation
Autosuffisance des ressources et fidélité pour les services rendus
Modalité d’allocation des ressources
Implantation de la Loi concernant les unités de négociation dans le
secteur des affaires sociales
Outils pour le soutien à l'implantation
Le secteur public est doté d'une structure organisationnelle complexe et
dynamique [39].
LES MECANISMES DE COORDINATION
Mintzberg identifie, dans son modèle, six mécanismes de coordination:
L'ajustement mutuel, lorsque la coordination a lieu via la
communication informelle entre les agents;
La supervision directe, lorsque les instructions sont données et
leur exécution directement contrôlées;
La standardisation des procédés, lorsque les tâches sont
précisément formalisées
La standardisation des résultats, lorsque ce sont les objectifs qui
sont précisément décrits
La standardisation des qualifications, lorsque ce sont les
formations requises des agents qui sont précisément décrites;
La standardisation des normes, lorsque la précision porte sur les
valeurs qui inspirent le travail
Les deux premières formes de coordination ressortissent des relations
interindividuelles, les deux suivantes de la formalisation et les deux
dernières concernent le jeu des représentations.
Pour Henri Fayol coordonné, " c'est mettre de l'harmonie entre tous les
actes d'une entreprise de manière à en faciliter le fonctionnement et les
succès".
59
RESSOURCE
L'exécution d’une intervention, d’une activité mobilise des ressources qui
représentent tous les moyens nécessaires à l’efficacité et l’amélioration du
fonctionnement de l’organisation, et donc à l’atteinte de ses objectifs :
Ressources humaines, financières, matériel [40].
Ressources humaines
L’importance stratégique des ressources humaines est devenue, au cours
des années quatre-vingt, un leitmotiv : la qualité et la mobilisation du
personnel tendent à devenir un atout central, au même titre qu’une avance
technologique ou une position dominante sur le marché. Il en résulte des
compétences managériales de gestion des équipes, d’identification et de
résolution de problèmes, de management des conflits tandis que les
personnes s’interrogent souvent sur leur avenir socio-économique dans
l’organisation et donc dans la société [19].
La gestion des ressources humaines est la fonction organisationnelle qui
s'occupe du recrutement, de la gestion, du perfectionnement et de la
motivation du personnel, y compris de fournir du soutien et des systèmes
fonctionnels et spécialisés pour favoriser la participation des employés
ainsi que des systèmes de gestion pour favoriser le respect réglementaire
des normes liées à l'emploi et aux droits de la personne [41].
Le lien entre évaluation et performance a été souligné, dès 1952, par Mac
Gregor qui assigne trois objectifs à l'évaluation : motiver et stimuler les
agents afin d'obtenir de meilleures performances ; les informer sur les
résultats de leur travail ; contribuer à la gestion des ressources humaines
et, notamment, des carrières [42].
Pour Minvielle Etienne, les savoirs organisationnels dans un hôpital
comme unités élémentaires font face à la diversité des situations de travail
et aux multiples imprévus que le déroulement des trajectoires engendre,
un principe organisationnel habituellement retenu est celui de la flexibilité
[43].
60
Cette notion renvoie à des déclinaisons qui touchent autant aux conditions
structurelles de l'hôpital qu'aux modes d'organisation engagés dans les
unités de soins. Mais d'une manière générale, il apparaît que dans un
univers où le "capital humain" est essentiel au bon fonctionnement, cette
recherche de flexibilité se traduit par l'assouplissement des règles
formelles et par la reconnaissance des compétences possédées par les
opérateurs humains que sont les professionnels de soins. Car comme le
soulignent Hatchuel et Weil [44]: "si la réduction de l'incertitude ou de la
diversité reste une nécessité, lorsqu'elles sont là, il n'y a pas beaucoup
d'alternatives à un partage de compétences permettant à chaque acteur,
non seulement de faire ce qu'on lui demande, mais aussi de se tenir prêt à
réagir à ce que l'on n'a pas prévu et, mieux encore, de comprendre les
conséquences de cet imprévu pour ses partenaires". C'est par leur
mobilisation collective au sein d'un référentiel opératoire commun que les
membres de l'unité de soins possèdent les aptitudes nécessaires pour
appréhender une activité dont une partie se trouve en dehors de toute
mesure et de règle explicites [43].
L'évaluation des performances, mission importante du manager constitue
un écueil particulièrement redoutable et ce d'autant plus que l'objet même
de l'appréciation est de produire de la différenciation, comme le souligne
C. Spanou, pour qui «l'évaluation, moment de réactivation d'une inégalité
formelle fondamentale, consiste en une série de décisions concernant
l'allocation de biens et de valeurs en situation de rareté relative. C'est la
rareté elle-même et l'absence d'automatisme qui sont censées constituer
la capacité de différenciation du système d'évaluation et par là-même son
efficacité. La différenciation est donc l'enjeu essentiel de l'évaluation»[45].
Pour la régulation médicale des appels de médecine d’urgence et de
médecine générale, l’effectif est calculé de telle façon, qu’il y ait en
permanence au moins un médecin régulateur urgentiste dédié uniquement
à l’activité de régulation médicale et présent à son poste [46].
61
LES ACTEURS
Les gestionnaires expriment leur adhésion a une intervention suivant leur
intérêt dans l’organisation et au support qu’ils lui accordent. Les intérêts
personnels des acteurs, semblent être les facteurs déterminants de
l'échec ou de la réussite de l'implantation d'une intervention selon David
Courpasson [47] . Les intérêts ou objectifs sont très souvent répartis entre
plusieurs acteurs, à différents niveaux. Typiquement on distingue, la
direction générale (niveau stratégique), la direction départementale
(niveau managérial) et les utilisateurs (niveau opérationnel). A tous les
niveaux se mêlent des objectifs professionnels et des objectifs personnels
(carrière, position dans l'entreprise, renommée, ...). Alors que ces objectifs
constituent un élément critique dans la réussite du projet, on constate une
difficulté importante de leur gestion. Certains resteront inconnus ou
découverts tardivement. Certains, par nature, doivent rester informels [32].
Les intérêts des acteurs peuvent être implicites ou explicites comme ils
peuvent être en harmonie ou en conflit avec les objectifs de l’intervention,
lorsqu’ un événement organisationnel, risque d’accroître ou de réduire les
contraintes imposées à certains acteurs face à l’actualisation de leurs
stratégies fondamentales [35].
Le support des acteurs au changement est la conséquence du degré de
conformité des objectifs visés par l’intervention avec les stratégies
fondamentales des acteurs. Les acteurs peuvent favoriser, être neutres ou
être antagonistes à la conduite de changement selon qu’ils y perçoivent
ou non un moyen d’actualisation de leurs stratégies fondamentales [32].
Ouadahi considère l’adhésion des employés comme une condition
nécessaire et préalable à une utilisation efficace et efficiente d’un Système
d’Information dans le secteur public [35].
Ressources financières
Le financement de la santé a pour objet de dégager des fonds et de
donner aux prestataires les incitations financières appropriées pour que
toutes les personnes aient accès à des services de santé publique et de
soins de santé individuels efficaces [48].
62
Pour dispenser des soins de santé efficaces, il faut que les ressources
financières soient bien réparties entre les nombreux apports utilisés pour
la prestation des services [49].
La fonction publique d’État, hospitalière fonctionne suivant une logique de
programmation et de budgétisation. Le budget comme instrument de
contrôle de la mise en œuvre et, plus généralement, de contrôle
strictement financier est tout aussi important que comme instrument de
cohérence des politiques [50].
La budgétisation correspond à une programmation de moyens en vue
d’objectifs à atteindre. Elle consiste à allouer des ressources en fonction
de l’activité à réaliser et seules les dépenses prévues au budget pourront
être engagées.
Ressources matérielles :
Les ressources matérielles sont des moyens physiques et concrets qui
aident à parvenir à un but fixé. Ils offrent des produits ou les services en
question. Parmi elles, il y a les ordinateurs, les machines, les ambulances
et le local. Également importantes au bon fonctionnement d’une
entreprise, on cite les ressources techniques (comme les systèmes et les
logiciels) [51].
63