Problèmes médicaux lors de la consommation de drogues illégales

Problèmes médicaux lors de la consommation
de drogues illégales
Hugo Kupferschmidt
Centre suisse d’information toxicologique (CSIT), Zurich
Karin Fattinger
Division de Pharmacologie et Toxicologie cliniques, Département de Médecine interne, Hôpital Universitaire
de Zurich
1 Introduction
Classification: L’Organisation mondiale de la santé
(OMS) distingue neuf classes de substances psychotropes différentes:
– alcool
– opioïdes
– cannabinoïdes
– sédatifs et hypnotiques
– cocaïne
– autres stimulants, caféine incluse
– hallucinogènes
– tabac
– solvants volatils
Ces substances peuvent être classifiées en drogues légales et illégales; le présent chapitre ne traite que des
drogues illégales.
Un risque d’abus existe pour les substances qui
possèdent deux caractéristiques: (1) les non-primates
les consomment également de leur plein gré, et (2)
elles activent de façon aiguë le «système de récompense» («rewarding system») du système nerveux
central. Dans toutes les dépendances à des substances, le système dopaminergique méso-corticolimbique est mis à contribution, dont les neurones se
trouvent dans l’aire du tegmentum ventral avec des
liens vers les noyaux du système limbique (Nucleus
accumbens, Amygdala, Hippocampus). Ce système
favorise la répétition de toutes les activités qui augmentent le sentiment de bien-être; en assurant la prise
de nourriture, la sexualité et les soins à la descendance, il sert directement à la survie de l’espèce. Alors
que la prise de nourriture et la sexualité conduisent
rapidement à une diminution du circuit de récompense avec la répétition des stimuli, les substances faisant l’objet d’abus provoquent une nouvelle libération de dopamine à chaque fois.
Dépendance psychique et physique: La dépendance
psychique est définie comme le besoin impérieux d’atteindre toujours et encore l’état d’euphorie, de détente et de contentement que provoque la drogue.
Elle est reliée à l’envie de consommer la drogue de façon périodique afin de conserver le sentiment de bonheur et d’éviter malaise et déplaisir. Une dépendance
physique se manifeste lorsque des symptômes de se-
vrage apparaissent à l’arrêt de la substance: la disparition de l’inhibition du système nerveux sympathique
peut alors entraîner des symptômes neurologiques et
cardiovasculaires potentiellement mortels. Les symptômes de sevrage dépendent nettement de la durée de
l’abus; comme une nouvelle consommation de drogue
peut les faire disparaître rapidement, un cercle vicieux
s’établit en cas d’abus chronique. Survient alors une
tolérance ou une tachyphylaxie supplémentaire: une
augmentation continuelle de la dose est nécessaire
pour obtenir un effet identique, jusqu’à ce qu’un nouvel équilibre s’établisse à haute dose et à intervalles
rapprochés. Des processus d’adaptation fonctionnels
et morphologiques ont alors lieu au niveau cérébral.
Leur rôle dans la dynamique de la toxicomanie n’est
pour l’heure que partiellement connu. Une chose est
cependant sûre: la dépendance psychique peut persister bien longtemps après une cure de désintoxication
réussie.
Abus de drogues: L’abus de drogues est un comportement acquis; les propriétés euphorisantes des drogues
permettent de prendre de la distance avec les conflits
liés à la personnalité et perçus comme une menace.
De ce fait, l’abus chronique de drogues est une maladie: le «gain» ressenti au départ comme une victoire
sur la vie débouche sur un processus autodestructeur,
modulé par des facteurs biologiques (génétiques),
psychologiques et sociologiques. Dans ce contexte, la
classification des drogues uniquement en fonction de
leur mécanisme d’action ou de leur tableau clinique
est presque impossible à établir. Le tableau clinique
présente de nombreux recoupements, car les effets
sur le cerveau sont le résultat de l’influence moléculaire de très nombreux systèmes, pouvant être activés
ou inhibés simultanément.
Drogues de substitution et polytoxicomanie: En dehors des stupéfiants à proprement parler, toutes les
substances qui modifient la perception de l’environnement et qui s’accompagnent de sensations euphoriques peuvent être utilisées comme drogues de
substitution et conduire à la dépendance. C’est ainsi
qu’à côté des véritables drogues, une multitude de
médicaments (comme les antidépresseurs tricycliques, les phénothiazines ou les anti-H1) ou de constituants de plantes et de champignons (comme noix/
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fleurs de muscade ou psilocybine/psilocine) peuvent
déclencher une perception chimérique de la réalité.
L’inhalation de solvants, un problème sanitaire qui
échappe en grande partie aux statistiques, peut également générer euphorie et illusions. Depuis longtemps, l’intérêt des toxicodépendants ne se porte plus
seulement sur la codéine, le flunitrazépam ou la méthaqualone pour compléter ou remplacer les drogues
«dures» usuelles. Des médicaments de prime abord
anodins peuvent être utilisés dans ce but (comme
l’acide méfénamique). La polytoxicomanie est également répandue, surtout chez les grands toxicomanes.
En utilisant des substances dont le profil d’action est
différent, ils cherchent non seulement à renforcer
l’euphorie, diminuée par les effets de tolérance, mais
aussi à réduire l’apparition d’effets indésirables difficilement supportables. L’héroïne permet ainsi de
contrer l’énorme stimulation du système nerveux
adrénergique engendrée par la cocaïne. Combiné
avec la cocaïne, l’alcool provoque des problèmes à
plusieurs niveaux: il exerce certes un effet sédatif,
mais le métabolite qui en dérive provoque un nouveau tableau d’intoxication, similaire à celui de la cocaïne.
Drogues de synthèse: Pour augmenter de façon ciblée
les effets «souhaités», mais surtout pour éviter l’illégalité, aussi bien des drogues connues que des médicaments voient leurs structures modifiées pour être vendus sur la scène de la drogue (drogues de synthèse ou
«designer drugs»). Les exemples les plus connus sont
les dérivés de l’amphétamine et les drogues dérivées
du fentanyl. La naissance de la 3,4-méthylènedioxyméthamphétamine (MDMA ou «ecstasy») a suivi un
parcours classique: la 3,4-méthylènedioxyamphétamine (MDA ou «Adam»), la «drogue de l’amour» des
soixante-huitards, a été déclarée illégale par l’OMS en
raison de ses propriétés neurotoxiques. L’ecstasy ne se
distingue de la MDA que par un groupe méthyle supplémentaire. Lorsque l’OMS classe également l’ecstasy dans la liste des drogues illégales à cause de son potentiel toxique, la 3,4-méthylènedioxyéthylamphétamine (MDEA ou «Eve») fait son apparition sur le
marché; d’autres dérivés montrant un spectre d’action
et des effets indésirables comparables ont suivi pour
contourner l’illégalité de l’ecstasy. MDA, MDMA et
MDEA ne sont que quelques exemples d’une série de
drogues de synthèse dérivées de l’amphétamine ou de
la méthamphétamine. Ces dérivés amphétaminiques
sont également vendus sous le nom «d’ecstasy».
Substances de substitution: En dehors de l’offre notoire de substances apparentées, l’adjonction de substances de substitution bon marché («adulterants»)
complique l’appréciation du tableau clinique en cas
de consommation de drogues. Caféine, quinidine,
mannitol, procaïne et lidocaïne, ainsi que glucose,
dextrose, lactose et amidon sont souvent détectés lors
de contrôles. Les amphétamines et la phencyclidine
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ont également été utilisées comme substances de
substitution. L’évolution devient inquiétante lorsque
de l’amphétamine, de la cocaïne ou d’autres drogues à
potentiel de dépendance élevé sont mélangées aux
comprimés d’ecstasy. Les impuretés issues durant la
synthèse peuvent également modifier considérablement le tableau clinique.
Symptomatologie et principes thérapeutiques: En règle générale, les problèmes médicaux apparaissent
lors de la consommation de drogues illégales soit suite
aux effets aigus toxiques immédiatement après la
consommation, soit en relation avec les manifestations de dépendance lors de prise chronique. Les paragraphes suivants donnent un aperçu des problèmes
somatiques aigus liés à un abus des drogues illégales
sous forme de brefs résumés tirés de la littérature. Les
publications contiennent malheureusement peu de
données quantitatives sur l’incidence des symptômes
et leur gravité. La liste de symptômes chroniques est
destinée à mettre en évidence la dynamique liée à la
toxicomanie. Pour une meilleure compréhension,
chaque passage débute par une courte présentation
des processus neurophysiologiques importants – pour
autant qu’ils soient connus. Les directives formulées
pour le traitement des intoxications aiguës (voir le
chapitre «Intoxications médicamenteuses») valent
également en cas d’intoxication par des drogues illégales. Outre les mesures d’urgence, l’administration
d’antidotes – s’ils existent – constitue les piliers du
traitement. Le lavement intestinal orthograde avec
une solution de Fordtran a fait ses preuves lors de
«body packing» pour accélérer l’élimination des paquets de drogue hors de l’intestin. Les principes thérapeutiques qui suivent se rapportent ainsi principalement à des mesures d’urgence plus ou moins spécifiques. La collaboration d’une équipe médicale pluridisciplinaire est indispensable pour le traitement des
effets d’un abus chronique et le suivi à long terme des
personnes dépendantes, car le sevrage ainsi que l’établissement et le maintien de l’abstinence représentent
davantage qu’un simple problème toxicopharmacologique.
2 Présentation détaillée des
drogues illégales
2.1 Marijuana/Haschisch
Le tétrahydrocannabinol (THC) est le principe actif
majeur de trois préparations qui sont principalement
fumées ou consommées sous forme de gâteaux ou de
boissons: (1) la marijuana («herbe») est constituée des
feuilles séchées et des inflorescences du chanvre femelle; la teneur en THC s’élève aujourd’hui à environ
15 % (1–5 % par le passé) par des cultures spéciales
(«herbe indoor»), parfois même à 25 %; (2) le haschisch («kif») est une résine contenant 10 % de THC
et (3) l’huile de haschisch est un extrait qui contient
50 % et plus de THC. Environ 60 cannabinoïdes supplémentaires partiellement actifs, ainsi que 360 autres
constituants ont été répertoriés, ce qui complique
énormément l’évaluation du profil toxicologique.
La caractéristique du THC repose sur ses propriétés stimulantes sur le SNC, en plus d’un effet psychodépresseur. Le THC réagit avec la plupart des systèmes de neurotransmetteurs; il se lie à des récepteurs
spécifiques (CB1 et CB2) dans le cervelet et la zone
du cortex frontal. L’effet anticonvulsivant, analgésique et antiémétique des cannabinoïdes est partiellement dû à cette liaison spécifique. Ils abaissent la température corporelle au niveau central et augmentent
l’appétit.
Tableau clinique: Euphorie, détente et somnolence
sont des effets aigus à faibles doses, accompagnés généralement d’une légère ataxie et d’une faiblesse
musculaire. Le THC provoque une vasodilatation générale et une tachycardie. Lorsque la dose augmente,
l’intensité des perceptions sensorielles se modifie, ainsi que la notion d’espace et de temps. Se produit alors
une perte du sens de la réalité, accompagnée d’une appréciation erronée des performances personnelles et
de troubles de la mémoire à court terme. Chez les néophytes (intoxication accidentelle!) et à hautes doses
apparaissent une sensation d’oppression au niveau de
la poitrine, de l’anxiété et des états d’excitation allant
jusqu’à la panique. Une terrible sensation de soif, des
vertiges, ainsi que des nausées et des vomissements –
malgré des propriétés antiémétiques – constituent
d’autres symptômes végétatifs. Une augmentation
supplémentaire de la dose cause égarement, illusions
et hallucinations avec induction de psychoses. Une
évolution vers la psychose se rencontre plus fréquemment lorsqu’il y a association à d’autres psychostimulants.
Contrairement aux symptômes d’intoxication cognitifs et végétatifs, l’utilisation chronique de marijuana provoque rapidement une tolérance qui touche
l’euphorie recherchée et conduit ainsi à une augmentation de la consommation. Un «syndrome d’absence
de motivation» a été décrit après un abus chronique,
accompagné d’humeur dépressive, de léthargie, de
troubles de la concentration et altération de la pensée.
Le contraire reste cependant possible, à savoir qu’un
«syndrome d’absence de motivation» latent pourrait
prédestiner à la consommation de marijuana. La
question sur le potentiel toxicologique des cannabinoïdes reste encore ouverte, surtout concernant leurs
effets sur le fœtus; vu le nombre de consommatrices,
cette question n’est pas seulement d’intérêt scientifique. Les lésions chroniques respiratoires dues, entre
autres, à la forte teneur en goudron des cigarettes de
marijuana restent par contre incontestées. L’apparition d’un léger syndrome de sevrage est un phénomène connu, accompagné de nervosité, de troubles de
l’humeur anxio-dépressifs, de tremblements et de
troubles du sommeil, et peut persister quatre à cinq
jours.
Mesures thérapeutiques: En règle générale, des
mesures spécifiques sont rarement nécessaires en cas
d’intoxication aiguë par la marijuana:
– en cas de psychose (le plus souvent auto-limitée et
de courte durée): environnement calme;
– en cas d’anxiété ou d’agitation: benzodiazépines;
– en cas de troubles dépressifs: consultation psychiatrique et traitement antidépresseur.
2.2 Opioïdes et opiacés
Les opiacés regroupent les constituants naturels et
semi-synthétiques de l’opium (codéine, morphine,
héroïne), alors que la notion d’opioïdes englobe
également les substances entièrement synthétiques.
Malgré des structures très différentes, les opioïdes
possèdent une gamme d’effets désirables et indésirables comparable, principalement dus à leur liaison à
différentes classes de récepteurs aux opioïdes (récepteurs µ, δ et κ). Les agonistes purs sont à différencier
des antagonistes partiels (comme buprénorphine,
pentazocine, nalorphine). Tous les opioïdes peuvent
engendrer une toxicomanie et une dépendance, qui
semblerait toutefois moins forte pour les antagonistes partiels. Les drogues de synthèse dérivées du
fentanyl, appelées «héroïne synthétique» (α-méthylfentanyl «china white» et 3-méthylfentanyl «persian
white») sont jusqu’à 3000 fois plus puissantes que la
morphine. Elles engendrent presque immédiatement
une euphorie prononcée, ainsi qu’une rigidité thoracique extrême et une dépression respiratoire, même
à petites doses, qui aboutissent souvent à la mort.
Des impuretés contenues dans les esters de la péthidine (MPPP, PEPAOP) ont provoqué un syndrome
parkinsonien grave et irréversible. En règle générale,
une réaction de sevrage apparaît lorsque l’opioïde
faisant l’objet de l’abus, quel qu’il soit, n’est plus pris;
une réaction de sevrage aiguë peut également être
déclenchée lorsqu’un antagoniste des opiacés est administré (naloxone, naltrexone). La synthèse et la libération de noradrénaline est inhibée au niveau présynaptique par l’intermédiaire des récepteurs aux
opioïdes. Cette inhibition est supprimée durant le
sevrage, laissant place à une véritable «marée de noradrénaline». L’administration de clonidine, un agoniste α2, permet d’inhiber similairement la synthèse
de noradrénaline au niveau présynaptique et de traiter les symptômes adrénergiques durant une réaction
de sevrage. De très graves intoxications peuvent
avoir lieu durant un traitement de sevrage par la naltrexone lorsque les patients essaient de contre-carrer
son effet antagoniste par une augmentation massive
des doses d’opiacés. Les anciens toxicomanes dépendant des opioïdes ne devraient pas être réexposés
trop facilement aux opioïdes, car la dépendance psychique persiste bien plus longtemps que la dépendance physique.
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Tableau clinique: D’abord survient une euphorie,
qui fait place à des sentiments dysphoriques rapidement après le «kick» obtenu lors d’abus répétés. L’intoxication aiguë se caractérise par les symptômes suivants: sédation allant jusqu’au coma; myosis; à des
doses plus élevées, inhibition de la réaction du centre
respiratoire à l’irritation due au CO2 avec dépression
respiratoire; également typiques: bradycardie, hypotension artérielle, hypothermie et diminution des réflexes allant jusqu’à l’aréflexie, y compris inhibition
du réflexe de la toux, également rigidité des muscles
striés, surtout au niveau du tronc, augmentation du tonus des muscles lisses avec constipation et rétention
urinaire; prurit, ainsi que vasodilatation générale et
bronchoconstriction dues à la libération d’histamine.
Le stade chronique est marqué par une importante dépendance psychique et physique, ainsi que par le
développement d’une tolérance. La tolérance peut régresser dès quelques jours d’abstinence; un risque de
dépression respiratoire existe réellement lors d’une
réexposition. Comme la polytoxicomanie s’accompagne souvent d’isolement social, les données sur les
lésions chroniques altérant les fonctions cérébrales
sont rares. Une évolution vers la dépression est cependant fréquente. De plus, des troubles du système immunitaire accompagnés d’infections virales et bactériennes locales se manifestent. Une lésion directe
toxique peut apparaître sous forme de cardiomyopathie ou d’un œdème pulmonaire, bien connu avec l’héroïne. Si la stimulation des récepteurs aux opiacés par
des opioïdes exogènes disparaît, l’activité du sympathique augmente rapidement et une réaction de sevrage apparaît, qui débute par le besoin intense de
drogue («craving») et des sentiments d’anxiété, suivis
de bâillements, de nervosité, d’insomnie, de transpiration, de larmoiement et de rhinorrhée, puis de mydriase, chair de poule, tremblements, spasmes et douleurs musculaires, bouffées de chaleur. Un syndrome
de sevrage marqué verra l’apparition supplémentaire
de tachycardie, élévation tensionnelle, tachypnée,
nausées, fièvre, ultérieurement diarrhée, vomissements, transpiration excessive et douleurs massives
des membres. Avec l’héroïne et la morphine, les premiers symptômes apparaissent après 8 à 10 heures; ils
atteignent leur maximum après 2 à 3 jours. Avec la
méthadone, les premiers symptômes s’observent
après 12 à 24 heures et persistent 1 à 3 semaines. La
réaction de sevrage est éventuellement un peu plus
faible avec les agonistes partiels. L’arrêt de drogues
«coupées» peut également provoquer des symptômes
d’abstinence. Des vasospasmes accompagnés d’infarctus cérébral et du myocarde ont été occasionnellement observés.
Mesures thérapeutiques: Administrer la naloxone
comme antagoniste spécifique des opioïdes en cas de
dépression respiratoire potentiellement mortelle et
de risque d’insuffisance cardiovasculaire; surveiller le
rythme cardiaque, car des troubles du rythme ventri282
culaire et des fibrillations ventriculaires sont possibles, spécialement en cas d’intoxications mixtes avec
de la cocaïne:
– intoxication chez l’adulte: 0,4 mg (–2 mg) de naloxone, à doser en fonction des signes cliniques (dilatation pupillaire, fréquence respiratoire, pression
sanguine, conscience);
– intoxication chez le toxicomane dépendant des
opiacés: après la dose initiale, titrer la naloxone par
palier de 0,2 mg afin d’éviter les symptômes de sevrage aigus; une éventuelle perfusion après la dose
initiale permet d’antagoniser l’effet des opioïdes
de longue durée d’action (comme la méthadone) et
la «remorphinisation»;
– intoxication chez le petit enfant: naloxone
0,01 mg/kg de poids corporel;
– en cas d’œdème pulmonaire toxique: respiration
avec PEEP, les diurétiques sont le plus souvent inutiles;
– en présence de symptômes de sevrage: clonidine
(HCl) 3 × 0,3 mg p. o. en surveillant la pression sanguine et le pouls, augmenter éventuellement jusqu’à 1,2 mg p. o. par jour; diminuer progressivement la clonidine après 4 à 7 jours pour l’héroïne,
ou après 14 jours pour la méthadone (attention:
augmentation de la pression sanguine à l’arrêt du
traitement!); les benzodiazépines peuvent momentanément être utiles, mais doivent être utilisées
avec retenue (dépendance);
– en cas de vasospasmes: inhibiteurs calciques ou
magnésium i. v.
2.3 Cocaïne
La cocaïne stimule la libération de neurotransmetteurs biogènes et inhibe la recapture synaptique de la
noradrénaline et de la dopamine. La cocaïne provoque ainsi une intoxication aux catécholamines fulgurante, aiguë et dose-dépendante; les réserves de
tous les neurotransmetteurs biogènes s’appauvrissent
rapidement. Dynamique d’action: forte euphorie
après quelques secondes (i. v., «crack») ou quelques
minutes («sniffer») avec augmentation de la
conscience de sa propre valeur, sensations intenses et
diminution de l’anxiété. Disparition de l’euphorie
après quelques minutes («crack») ou 1⁄2 heure (i. v.,
«sniffer») avec augmentation des sentiments d’anxiété, illusions et hallucinations allant jusqu’à des perceptions paranoïdes; besoin impératif d’une nouvelle
dose («craving»). Sans nouvelle dose, «crash» accompagné de fatigue, perte d’entrain et forte tendance
dépressive; besoin intense de cocaïne. L’euphorie générée par la cocaïne devient un objectif vital («junkie
state»). Augmentations des doses dues au développement d’une tolérance et passage à un abus chronique
en cas de «craving» fréquent. En cas d’application
chronique, carence permanente en neurotransmetteurs, avec mécanismes d’adaptation fonctionnels et
structuraux au niveau du cerveau, ainsi que symp-
tômes de toxicité directe ou indirecte de la cocaïne,
touchant potentiellement tous les systèmes organiques. La consommation simultanée d’alcool atténue
l’hyperactivation du SNC; l’alcool provoque simultanément l’apparition de l’éthylcocaïne, un métabolite
de la cocaïne dont le potentiel de toxicité et de dépendance est comparable à celui de la cocaïne ellemême.
Tableau clinique: En cas d’intoxication aiguë, la stimulation massive du système nerveux adrénergique
provoque mydriase, agitation prononcée, transpiration, tachycardie et hypertension artérielle. La vasoconstriction générale accompagnée de spasmes ou de
la formation de thrombi, et l’augmentation des besoins en oxygène peuvent provoquer des signes ischémiques allant jusqu’à l’infarctus du myocarde. Arythmies ventriculaires par surcharge en calcium intracellulaire, plus blocage des canaux sodiques; des bradyarythmies accompagnées de torsades de pointes
sont également possibles. Comme au niveau cardiaque, des accidents vasculaires peuvent se produire
au niveau cérébral (lésions ischémiques et hémorragies cérébrales), le facteur pathogénétique étant un
appauvrissement en magnésium intracellulaire en
plus de l’activation sympathique. Panique, psychoses
et crises épileptiques sont d’autres symptômes graves
touchant le SNC, en dehors d’illusions marquées et
d’hallucinations. L’apparition supplémentaire d’une
rhabdomyolyse accompagnée d’insuffisances rénale
et hépatique et d’hyperthermie débouche sur un pronostic sérieux. L’intervalle libre de drogues lors d’un
abus chronique est caractérisé par un important syndrome d’anhédonie, partiellement accompagné de
troubles dépressifs graves et de réactions psychotiques ou d’idées délirantes. Désintégration sociale
croissante avec augmentation du risque de polytoxicomanie et ses conséquences. Augmentation du nombre d’infections, y compris endocardite, pas seulement en cas d’application i. v. Dissection aortique,
hypertrophie ventriculaire gauche et cardiomyopathie sont les conséquences à long terme. La toxicité de
la cocaïne est probablement plus élevée durant la
grossesse et la période prénatale. L’influence de la cocaïne sur le fœtus et le développement précoce de
l’enfant fait l’objet d’une recherche intensive.
Mesures thérapeutiques:
– benzodiazépines en cas d’anxiété et d’agitation,
également lors d’élévation de la température corporelle et en cas de crises épileptiques;
– substitution volumique, refroidissement physique
par enveloppements de glace; éventuellement sulfate de magnésium i.v. en cas d’hyperthermie potentiellement mortelle;
– en cas de réactions psychotiques: halopéridol;
– α-bloquant (phentolamine) en cas d’hypertension
artérielle (attention: un blocage uniquement bêta
entraîne une aggravation à cause de la fraction alpha-adrénergique non bloquée);
– nitroglycérine sublinguale en cas d’arythmies; suite
du traitement selon les directives valables en cardiologie (attention: pas d’antiarythmiques de
type I, car la cocaïne bloque déjà les canaux sodiques);
– en cas de toxicité hépatique: N-acétylcystéine en
raison de l’appauvrissement en glutathion dû à la
cocaïne, éventuellement traitement antioxydant
par les vitamines C et E;
– en cas de craving massif: traitement psychiatrique,
éventuellement antidépresseur.
2.4 Amphétamines
Les amphétamines possèdent des propriétés dopaminergiques et de puissantes propriétés adrénergiques.
A doses élevées, elles provoquent en plus une libération de sérotonine et inhibent la recapture synaptique
des amines biogènes. L’effet s’amenuise avec l’épuisement des réserves d’amines. Les principaux sites d’action se trouvent dans les neurones nigrostriataux (stéréotypies), l’hypothalamus (inhibition de l’appétit),
la formation réticulée (augmentation de l’activité) et
le système nerveux sympathique périphérique (symptômes végétatifs). De nombreuses substances d’action
similaire sont produites illégalement par modification
de la structure phényléthylaminique commune; certaines pénètrent mieux à l’intérieur du cerveau et
agissent plus longtemps que l’amphétamine ellemême, comme entre autres la méthamphétamine
(«ice») et la phentermine. Le khat (Catha edulis)
est une plante d’Afrique de l’Est dont la substance
active est la norpseudoéphédrine; son effet stimulant
sur le SNC est d’environ 10 % de celui de l’amphétamine.
Tableau clinique: La toxicité aiguë touche essentiellement le SNC et le système cardiovasculaire. Euphorie, chez certains patients états anxieux dysphoriques, agitation motrice, augmentation de l’excitabilité
allant jusqu’à l’agressivité, ainsi que stéréotypies sont
caractéristiques. Les hallucinations sont typiques et
peuvent faire partie du délire amphétaminique à côté
de troubles du discernement, de l’orientation, de la
mémoire et de la conscience. Les réactions psychotiques sont fréquentes et vont souvent de pair avec un
délire de persécution et une mégalomanie. Mydriase,
tremblements, transpiration, tachycardie et hypertension artérielle sont des symptômes végétatifs courants. Des crises épileptiques et des arythmies ventriculaires apparaissent à hautes doses. Une élévation
excessive de la pression sanguine et des vasospasmes
peuvent entraîner une dissection aortique, des infarctus et des hémorragies cérébrales. L’apparition d’une
hyperthermie est également défavorable pour le pronostic, surtout si elle s’accompagne d’un syndrome de
coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) et
d’une rhabdomyolyse avec insuffisance rénale croissante. En cas d’application chronique, la perte de l’effet conduit à une augmentation de la posologie. Une
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dose élevée ou une application i.v. provoquent un
«kick», ou une sensation d’euphorie courte et excessive. La déprime qui s’ensuit pousse à reprendre de la
drogue à intervalle toujours plus court, souvent jusqu’à épuisement total. Les troubles de la mémoire et
les déficits cognitifs durent de quelques jours à plusieurs semaines. La dépendance psychique, ainsi que
les troubles dépressifs chroniques et une anorexie
marquée, conduisent à une désintégration sociale et
souvent à une polytoxicomanie. L’abus chronique
d’amphétamines conduit éventuellement à une lésion
irréversible des neurones dopaminergiques et sérotoninergiques. L’amphétamine et la méthamphétamine
peuvent de plus exercer un effet toxique direct sous
forme de vasculite nécrosante ou de cardiomyopathie
due à une hyperactivation adrénergique.
Mesures thérapeutiques:
– benzodiazépines en cas d’agitation et d’élévation
de la température corporelle, de crises épileptiques, ainsi qu’en cas de délire accompagné d’agitation et d’anxiété ou de perturbations des fonctions
vitales;
– halopéridol en cas de délire ou d’hallucinations
lorsque les fonctions vitales sont normales;
– phentolamine, nifédipine, nitroprussiate de sodium en cas d’hypertension artérielle excessive;
– lavements réfrigérants, sulfate de magnésium et refroidissement physique en cas d’hyperthermie.
2.5 Hallucinogènes, y compris
champignons hallucinogènes
Une hallucination est une distorsion de la réalité accompagnée d’une perception de choses inexistantes.
Les véritables hallucinations se produisent spontanément et sans stimulation externe. Elles peuvent faire
partie intégrante d’un délire accompagné de troubles
du discernement, de l’orientation, de la mémoire et de
la conscience. Elles représentent également un symptôme typique du sevrage des sédatifs/hypnotiques ou
de l’alcool. Le terme «hallucinogènes» s’est toutefois
établi pour un groupe de substances qui ne déclenche
pas de délire mais très rarement de véritables hallucinations, et n’entraîne ni sédation ni troubles massifs
de la mémoire en phase aiguë. Le symptôme majeur
est constitué d’illusions, soit une distorsion des vrais
stimuli venant de l’environnement. Contrairement
aux véritables hallucinations observées sous amphétamine ou cocaïne, le patient sous hallucinogènes
reste conscient que les hallucinations ne sont pas
réelles (les termes «hallucinogène», «psychédélique»
ou «illusiogène» sont fréquemment utilisés comme synonymes).
On distingue deux groupes parmi les hallucinogènes: (1) les substances dont la structure est parente
avec la noradrénaline et l’amphétamine (type phényléthylamine) et (2) celles parentes avec la sérotonine (type indol) dont le LSD est le plus puissant
représentant. La psilocybine (principe actif des cham284
pignons hallucinogènes, «magic mushrooms») appartient également à ce deuxième groupe. Les drogues
hallucinogènes agissent sur différents systèmes de
neurotransmetteurs. Les signes cliniques sont généralement le résultat d’un effet sympathomimétique
direct de ces substances ou d’une activation indirecte
du système nerveux sympathique induite par les expériences psychiques vécues sous l’effet de ces drogues.
Une action agoniste sur les récepteurs 5-HT2 postsynaptiques provoque l’effet hallucinogène. Les
hallucinogènes de type indol se lient également aux
récepteurs 5-HT1a présynaptiques et inhibent ainsi
la libération de sérotonine. L’inhibition de ces récepteurs au niveau du tronc cérébral influence également les effets locomoteurs. En règle générale, ces
substances provoquent une diminution du turnover
de la sérotonine. La durée de l’effet varie largement
(diméthyltryptamine (DMT) 1–2 h; LSD 6–8 h; mescaline 6–10 h; 2,5-diméthoxy-4-méthylamphétamine
(DOM) plus de 24 h). En cas de prises répétées, développement d’une tolérance en 2–3 jours diminuant
l’effet hallucinogène.
Tableau clinique: Une situation potentiellement
mortelle est rare. L’évolution fatale observée sous
LSD est généralement due à un accident provoqué
par les hallucinations. Les cas d’hémiplégie ont été
mis sur le compte de vasospasmes. L’intoxication aiguë est caractérisée en premier lieu par des troubles
somatiques comme des vertiges, paresthésies, tremblements et faiblesse musculaire, ainsi que des troubles de la perception visuelle et auditive, de la concentration et de l’attention, mais aussi des modifications
psychiques éventuellement accompagnées de sautes
d’humeur extrêmes, de rêveries, d’une forte augmentation des sensations tactiles et d’une modification de
la notion du temps. Les stimuli sensoriels se mélangent; le patient «entend» les couleurs et «voit» les
odeurs (= synesthésies). Les objets glissent les uns
dans les autres et le «moi» ne peut plus être séparé de
ce qui l’entoure. En présence de troubles psychiques
préexistants, évolution dramatique avec «bad trips» et
sentiments de dépersonnalisation; anxiété et crises de
panique peuvent apparaître dans de telles situations.
La désorganisation de la personnalité provoquée par
les hallucinogènes peut conduire à des troubles de
longue durée de la personnalité. D’autres effets chroniques regroupent dépressions et «flashbacks» (ou reviviscences); il s’agit de l’apparition spontanée de
symptômes après une phase d’abstinence qui peuvent
engendrer des crises de panique et des réactions psychotiques des semaines après l’ingestion de la dernière prise.
Mesures thérapeutiques: Une perception erronée
de la réalité et la peur peuvent être responsables de
comportements autodestructeurs. C’est pourquoi la
première priorité consiste à parler sur un ton tranquille et continu, dans un environnement calme et
protégé de tout brusque stimulus externe («talk-
down»), comme cela se pratique avec succès dans les
cercles de consommateurs.
– benzodiazépines en cas d’agitation importante mélangée de peur;
– 50–100 mg de chlorpromazine p. o. (ou i. m.) ou
2–4 mg d’halopéridol i. m. en cas d’agitation importante accompagnée de réactions psychotiques.
Attention: pas de bêtabloquants pour traiter les effets
sympathomimétiques à cause de la fraction alphaadrénergique non bloquée!
2.6 Méthylènedioxy-3,4-méthamphétamine (MDMA, ecstasy)
La MDMA est devenue dans les années 1990 une
drogue culte parmi les adeptes de soirées techno. La
substance montre une structure apparentée à l’amphétamine et à la mescaline et occupe ainsi une position intermédiaire entre les hallucinogènes et les
stimulants purs. Les effets stimulants sur le SNC et les
effets psychédéliques sont provoqués par la brusque
libération de monoamines et par l’inhibition de leur
recapture synaptique. De plus, la MDMA inhibe la
tryptophane hydroxylase, essentielle à la synthèse de
la sérotonine. La baisse du taux de sérotonine dans le
cerveau se redresse 24 heures après une prise unique
de 0,5 à 1,5 mg/kg. Une carence durable en sérotonine
s’observe lors de l’utilisation chronique de doses suffisamment élevées, qui limite les processus émotionnels
et cognitifs. La courbe dose-toxicité est très penchée:
des troubles partiellement irréversibles avec destruction de neurones sérotoninergiques ont été mis en évidence chez les rongeurs et les primates après l’administration répétée de doses 5 fois supérieures à la dose
de «consommation habituelle». Les demandes adressées au CSIT laissent supposer une tendance vers une
consommation plus fréquente et de doses plus élevées. L’incertitude sur le contenu exact des comprimés d’ecstasy représente un risque supplémentaire
pour le consommateur.
Tableau clinique: La MDMA exerce un effet excitant et renforce les perceptions sensorielles, principalement celles produites par la musique et la lumière, jusqu’à l’illusion; elle exacerbe de façon aiguë
le sentiment de sa propre valeur, de performance et
d’euphorie; le renforcement des sensations intérieures et de la perception est décrit comme «entactogène». Les effets négatifs se résument en une réaction
de stress avec tachycardie, augmentation de la pression sanguine, tremblements et transpiration. Trismus et crampes musculaires principalement dans la
zone maxillaire sont fréquents. Flashbacks, crises de
panique et réactions psychotiques peuvent apparaître
aussi bien dans les premières 24 heures après la prise
que des jours, voire des semaines plus tard. Ces symptômes précisément ne dépendent pas uniquement de
la dose mais apparaissent également après une prise
unique (facteurs prédisposants?). Une élévation de la
température corporelle à plus de 40 °C représente un
signal d’alarme; la combinaison hyperthermie, crise
épileptique, rhabdomyolyse, coagulation intravasculaire disséminée avec chute tensionnelle et défaillance rénale a été observée dans la plupart des cas de
décès. Une insuffisance hépatique a également un
pronostic très sérieux. Le mode de prise actuel semble consister en des doses en majorité faibles avec de
longs intervalles sans MDMA, ce qui pourrait expliquer l’apparence inoffensive de la toxicité aiguë. Les
risques liés à la prise chronique et fréquente de
MDMA ne sont pas encore clairement définis chez
l’être humain, malgré les données expérimentales
animales. Des épisodes de panique, de dépressions et
de psychoses sont documentés à plusieurs reprises
dans la littérature. Des dépressions dues au manque,
des troubles de l’humeur, une nervosité intérieure et
des troubles de la mémoire ont été également décrits
lors d’abus chronique.
Mesures thérapeutiques: En phase aiguë, il suffit
généralement d’administrer une importante quantité
de liquide en surveillant les électrolytes et la fonction
rénale (la température ne peut pas se normaliser efficacement en l’absence d’un volume extracellulaire
suffisant!) et de traiter l’anxiété et l’agitation (diazépam i.v.);
– en cas d’hyperthermie potentiellement mortelle:
lavements réfrigérants, sulfate de magnésium,
éventuellement anesthésie avec ventilation mécanique;
– tachycardie et élévation tensionnelle excessive:
phentolamine; benzodiazépines;
– paranoïa/psychose: essayer les neuroleptiques ou
les benzodiazépines; éviter les médicaments sérotoninergiques (comme les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine) en raison du risque de syndrome sérotoninergique.
2.7 Phencyclidine (PCP) et substances
apparentées
La popularité de la PCP a diminué au cours de ces dernières années. La PCP a été développée à l’origine
comme anesthésique dissociatif, déconnectant les patients de la réalité sans perte de conscience et sans
perception de la douleur. Le blocage du canal ionique
régulé par le récepteur NMDA lui confère ces effets.
De nombreuses substances analogues ont été produites en modifiant la structure de la PCP. De puissance variable, ces substances sont utilisées comme
anesthésiques (par ex. la kétamine) ou vendues
comme drogues de synthèse. La PCP exerce un effet
dose-dépendant sur pratiquement tous les systèmes
de neurotransmetteurs importants, y compris le système opioïde endogène. Son potentiel de dépendance
est semblable à celui des opiacés et de la cocaïne. L’apparition simultanée d’effets centraux stimulants et déprimants en cas de surdosage sont typiques de la PCP
et de ses dérivés. La présence du produit intermédiaire contaminant PC (1-pipéridinocyclo-hexanecar285
bonitrile) peut provoquer une intoxication au cyanure.
Tableau clinique: L’intoxication aiguë est caractérisée par le rétrécissement des pupilles, agitation et panique allant jusqu’à des actes de violence, ainsi que de
sévères réactions délirantes ou psychotiques. L’apparition d’un nystagmus typique facilite le diagnostic
différentiel de la PCP par rapport aux autres drogues.
L’activité sympathique est également prononcée, avec
tachycardie, hypertension artérielle, transpiration et
«flushing». Après le «high», les patients sont souvent
dysphoriques, anxieux et dépressifs. Le développement d’une hyperthermie, d’une rhabdomyolyse et
d’un coma est le signe d’une intoxication grave. Les
symptômes persistent normalement entre 7 et 16 h,
mais peuvent durer jusqu’à une semaine en cas d’abus
chronique et de «runs» durant des jours entiers, ce qui
nécessite une surveillance prolongée. A hautes doses
et en présence de maladies psychiatriques préexistantes, des psychoses chroniques de très mauvais pronostic peuvent se déclencher. De plus, l’utilisation
chronique de PCP prédispose au «postwithdrawal
state» à l’arrêt de la prise, accompagné de léthargie
dépressive, de troubles du sommeil et de l’appétit. La
PCP traverse le placenta et peut déclencher chez le
nouveau-né un syndrome de sevrage similaire à celui
des narcotiques.
Mesures thérapeutiques: Le meilleur traitement
des impulsions agressives et autoagressives est la mise
en place d’une sédation dans un environnement tranquille, dépourvu le plus possible de stimulations sensorielles:
– liquide en suffisance pour garantir la thermorégulation;
– en cas d’agitation: 10 mg de diazépam i. v., éventuellement à répéter; ou 2–5 mg d’halopéridol i. m.
ou i. v. (pas de phénothiazines anticholinergiques
en phase aiguë!);
– en cas de tachycardie importante et d’hypertension
artérielle: labétalol;
– en cas de rhabdomyolyse marquée: assurer la diurèse et envisager une alcalinisation de l’urine;
– en cas d’état dépressif: antidépresseur (après disparition des signes d’intoxication anticholinergiques!).
2.8 Gamma Hydroxybutyrate et
Gammabutyrolactone
Le Gamma Hydroxybutyrate (GHB, «liquid ecstasy»,
4-hydroxybutyrate) est un analogue synthétique du
GABA (acide γ-aminobutyrique), un neurotransmetteur inhibiteur central qui se trouve en traces dans le
SNC. La substance a été synthétisée pour la première
fois en 1960 et utilisée comme narcotique en anesthésie. L’absence d’effet analgésique et ses effets indésirables (convulsions) ont provoqué l’abandon du GHB
en anesthésie; sa présence sur le marché a pourtant
continué dans les années 1980 comme somnifère ven286
du sans ordonnance. La substance a connu une nouvelle ère de popularité principalement dans les milieux culturistes («body building») au début des années 1990 comme lifestyle-drug. Les effets qui lui ont
été attribués et jamais démontrés regroupent sa capacité de stimuler la libération de l’hormone de croissance, des effets anabolisants, une induction du sommeil et des effets anorexigènes. Le GHB est considéré
comme euphorisant et hallucinogène. Se présentant
sous forme liquide pratiquement inodore et insipide,
il est occasionnellement utilisé à des fins criminelles
comme «date-rape drug» ou «knock-out drops» car il
peut être mélangé à une boisson à l’insu de la victime.
Les autorités sanitaires de différents pays l’ont déclaré illégal après que plusieurs incidents (rarement mortels) aient été mis en rapport avec son utilisation toujours plus fréquente dans les milieux branchés.
Comme pour les drogues de synthèse, sa vente est passée alors par le biais du marché noir. Une grande diffusion existe actuellement via Internet.
La Gammabutyrolactone (GBL) et la Gammavalérolactone (GVL) sont des précurseurs chimiques dans
la synthèse du GHB et permettent sa production. La
GBL et la GVL sont transformées dans l’organisme
en GHB. Leur tableau d’intoxication correspond à celui du GHB. Depuis début 2002, date depuis laquelle
le GHB est soumis en Suisse à la loi sur les stupéfiants,
la consommation de la GBL semble augmenter.
Tableau clinique: Une dose de 10 mg/kg de GHB
entraîne une amnésie de courte durée, 20–30 mg/kg
provoquent une somnolence et 50–70 mg/kg induisent
sommeil (hypnose) et hypotension. Sa résorption depuis le système gastro-intestinal est rapide, mais incomplète. Son effet se manifeste après 15 min environ; les taux plasmatiques maximaux sont dosedépendants et sont atteints entre 25 min (après
12,5 mg/kg) et 45 min (après 50 mg/kg). Sa durée d’action varie entre 4 et 6 heures (2 à 96 heures dans les
cas extrêmes). La demi-vie d’élimination terminale
est d’environ 20 min. Le GHB traverse les barrières
hématoencéphalique et placentaire. Les signes aigus
provoqués par le GHB regroupent en première ligne
des symptômes nerveux centraux: somnolence, délire,
coma. Des crises épileptiques (grand mal et petit mal
de type absence) et des convulsions épileptiformes
sont fréquentes, bien que certains auteurs doutent
que ces convulsions soient de véritables crises épileptiques. A fortes doses, une dépression respiratoire et
une apnée peuvent apparaître. Bradycardie, vomissements et hypothermie ont été également observés, les
décès apparaissant à la suite de complications (blessures causées par une perte de connaissance rapide,
apnée, aspiration). Les combinaisons avec d’autres
substances sont dangereuses, surtout les médicaments
dépresseurs du SNC (opiacés, alcool, benzodiazépines, cannabis, amphétamines). Des données récentes indiquent que l’abus chronique de GHB peut
engendrer une dépendance physique lorsque la sub-
stance est consommée pendant longtemps à intervalles courts (quelques heures) et à hautes doses.
Mesures thérapeutiques: Maintien des fonctions
vitales:
– lorsque la protection des voies respiratoires n’est
pas assurée chez le patient comateux: intubation
trachéale;
– en cas de crises épileptiformes: benzodiazépines
(par ex. diazépam).
2.9 Nitrite d’amyle et substances
apparentées («poppers»)
Les nitrites d’amyle, de butyle et d’isobutyle («poppers») sont utilisés principalement dans les milieux
homosexuels comme substances à inhaler pour augmenter l’activité sexuelle. Leur effet est dû à une intense vasodilatation (dans la région du bassin). Sur le
marché noir, ces préparations sont souvent proposées
sous une dénomination trompeuse («produits d’ambiance»).
Tableau clinique: Les effets aigus sont dus à la vasodilatation et se manifestent par une rougeur cutanée
(flush), une hypotension orthostatique, des palpitations et une tachycardie. L’apparition de céphalées
dues aux nitrates, de xanthophtalmie, de nausées et de
vomissements est typique. Les nitrites augmentent la
pression intraoculaire et peuvent déclencher une dermatite. Un surdosage peut provoquer hypotension
(éventuellement choc), bradycardie, méthémoglobinémie, anémie hémolytique et coma. Une association
possible existe entre un abus chronique et l’apparition
accrue d’un sarcome de Kaposi chez les personnes infectées au VIH. Les nitrites ont probablement un effet
cancérigène dû à la formation de nitrosamines.
Mesures thérapeutiques:
– en cas d’hypotension: substitution volumique;
– en cas de méthémoglobinémie (> 30 %): bleu de
méthylène i. v.
2.10 Abus de solvants volatils ou de gaz
inhalés
La consommation abusive de solvants organiques volatils, mais également de protoxyde d’azote (gaz hilarant, N2O), est souvent due à leur effet enivrant. Le
nombre des solvants potentiellement utilisables est
important, mais le toluène (diluant pour peinture), la
benzine, le butane (combustible pour briquet) et les
hydrocarbures halogénés (diluants pour liquide correcteur de machines à écrire, gaz propulseurs, solvants utilisés pour le nettoyage chimique) sont le plus
souvent incriminés dans les cas d’abus.
Tableau clinique: L’intoxication aiguë qui consiste
à inhaler sous forme concentrée le solvant ou le produit contenant le solvant (colle, «glue sniffing») à partir d’un chiffon ou d’un récipient (sac plastique, bidon), conduit rapidement à une ivresse qui persiste
plusieurs heures. Les symptômes sont un état soporeux, excitation, agitation, hallucinations, convul-
sions, vertiges, nystagmus et dépression respiratoire.
Des complications mortelles ne sont pas si rares. Le
danger d’asphyxie peut être réel lors d’une technique
d’inhalation inappropriée et en présence éventuelle
d’une dépression respiratoire centrale. Des troubles
du rythme cardiaque (dus à une sensibilisation du
myocarde aux catécholamines) sont fréquemment
une cause de décès (mort subite), surtout avec les
hydrocarbures halogénés. Ceux-ci peuvent de plus entraîner une hépatite toxique grave (classique avec le
tétrachlorure de carbone). Les symptômes dus au toluène regroupent faiblesse musculaire et rhabdomyolyse, acidose métabolique (tubulaire) et hypokaliémie. Finalement, des accidents provoqués par
l’ivresse sont fréquents, de même que des brûlures,
car ces substances sont hautement inflammables. En
cas d’abus chronique de solvants organiques sur plusieurs années, des lésions graves et partiellement irréversibles peuvent s’observer touchant principalement
les reins, le système hématopoïétique (benzène), la
peau, le foie, le cœur et la circulation, ainsi que le système nerveux central et périphérique (parésies, spécialement atrophie cérébrale et cérébelleuse).
L’abus de gaz hilarant constitue une situation particulière. Ce gaz narcotique employé en anesthésie est
utilisé abusivement par le personnel médical (accès
facile), mais aussi par des profanes qui se servent des
cartouches de gaz destinées aux bombes de chantilly,
car elles contiennent du protoxyde d’azote comme
gaz propulseur. Depuis peu, des ballons remplis de
gaz hilarant se trouvent dans des soirées ou en discothèque, l’inhalation de leur contenu entraînant
l’ivresse recherchée (euphorie, désinhibition, analgésie douce, rêveries agréables). Son emploi aigu cause
peu d’effets toxiques, bien qu’un déplacement de
l’oxygène puisse entraîner une asphyxie accompagnée de lésions anoxiques. Finalement, le gaz hilarant
exerce une inhibition réversible sur le système hématopoïétique. En cas d’utilisation chronique, il peut
provoquer une polynévrite sensomotrice.
Mesures thérapeutiques:
– suppression rapide de l’exposition, administration
d’oxygène;
– en cas de pancytopénie: vitamine B12 et acide folique.
Abréviations
DOM
2,5-Diméthoxy-4-méthylamphétamine
DMT
Diméthyltryptamine
GABA
γ-Aminobutyrate
GBL
γ-Butyrolactone
GHB
γ-Hydroxybutyrate
LSD
Diéthylamide de l’acide
d-lysergique
MDA
3,4-Méthylènedioxyamphétamine
MDEA
3,4-Méthylènedioxyéthamphétamine
287
MDMA
MPPP
NMDA
PC
PCP
PEEP
PEPAOP
THC
3,4-Méthylènedioxyméthamphétamine
N-Méthyl-4-phényl-4-propoxypipéridine
N-Méthyl-D-aspartate
1-Pipéridinocyclohexanecarbonitrile
Phencyclidine
Pression positive résiduelle
expiratoire
N-Phenéthyl-4-phényl-4-acétoxypipéridine
Tétrahydrocannabinol
Noms courants utilisés dans la rue
Adam
MDA
China white
α-Méthylfentanyl
Crack
Cocaïne
Ecstasy
MDMA
Ecstasy liquide γ-Hydroxybuturate (GHB)
Eve
MDEA
Ice
Méthamphétamine
Herbe, Grass
Marijuana
Persian white 3-Méthylfentanyl
Poppers
Nitrite d’amyle, nitrite de butyle, nitrite d’isobutyle
Les noms indiqués ici sont des exemples que l’on peut
entendre typiquement dans la rue. Les substances
sont parfois appelées par des noms différents. Inversement, un même nom peut désigner plusieurs substances différentes.
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