Formulaire 4

LISTE DE CONTRÔLE POUR LE PROFESSEUR
RESPONSABLE DE L’ACTIVITÉ OU DU PROJET
•
Vérifier auprès du responsable en gestion financière du Sdi (4220) la couverture des
assurances (accident, médical)
•
Favoriser la location d’un véhicule sécuritaire pour les déplacements
•
Communiquer avec le lieu de visite pour :
o
les informer des dates d’arrivée et de départ du groupe d’étudiants
o
les informer du nombre et de l’identité des étudiants
o
connaître les dangers et risques potentiels du site, les voies d’accès, la
réglementation de l’entreprise
o
obtenir les noms et les numéros de téléphone de deux personnes-ressources à
rejoindre en cas d’urgence
o
donner les coordonnées complètes du professeur responsable
o
obtenir le nom, le téléphone et la localisation de l’hôpital le plus rapproché du site
ou s’assurer que le service 911 est disponible dans la région visitée
•
Dresser la liste de l’équipement de protection individuelle à recommander aux étudiants
•
Se munir
o
de l’équipement de protection individuelle (selon les directives du cours)
o
de vêtements adéquats (selon les directives du cours)
o
du matériel de travail (selon les directives du cours)
o
d’un téléphone cellulaire
o
d’un GPS
o
d’une trousse de premiers soins
o
d’une carte géographique et d’une carte du lieu d’accueil de travail
o
lampe de poche et piles
o
montre « waterproof »
o
crayons à l’encre indélébiles et carnet de notes
o
liste du groupe d’étudiants et copie des fiches d’étudiants (allergies, …)
o
nom et coordonnées du responsable du site d’accueil, à rejoindre en cas d’urgence
o
coordonnées complètes de l’hôpital le plus rapproché du site d’accueil
o
formulaires vierges de rapport de premiers soins / premiers secours
o
couverture, bougies, allumettes à l’épreuve de l’eau
•
Définir un point de rencontre au site de travail, pour se réunir en cas d’urgence
•
Organiser une rencontre d’information avec les étudiants avant le début de l’activité
•
Vérifier les conditions atmosphériques 1 jour avant le départ pour l’activité, et faire les
recommandations vestimentaires nécessaires aux étudiants (Orage électrique ou tempête)
•
Rapporter tout incident/accident survenu au cours de l’activité au directeur de département
et au conseiller SST
Secteur santé et sécurité
Travaux d’étudiants à l’extérieur de Poly – Form 4
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LISTE DE CONTRÔLE POUR LE PROFESSEUR
RESPONSABLE DE L’ACTIVITÉ OU DU PROJET
FORMATION DE BASE À FOURNIR AUX ÉTUDIANTS
•
Transmettre la date, l’heure et le lieu de départ vers le site d’accueil et idem pour le retour
vers Polytechnique
•
Communiquer le moyen de transport utilisé et le point de rendez-vous sur le lieu de visite
•
Communiquer les dangers et risques potentiels du site, les voies d’accès, la réglementation
de l’entreprise ou site d’accueil
•
Communiquer aux étudiants les coordonnées des personnes-ressources à rejoindre en cas
d’urgence sur le site d’accueil et le lieu de l’hôpital le plus rapproché du site
•
Faire connaître aux étudiants l’itinéraire, le point de rencontre établi sur le site d’accueil si
une situation d’urgence arrive
•
Rappel sur les règles de SST, sur l’hygiène, les denrées alimentaires périssables
•
Recommandations sur la nourriture à apporter et la tenue vestimentaire
•
Équipement de protection individuelle obligatoire
•
Matériel requis pour l’activité et les règles d’utilisation de ce matériel
•
Fournir les instructions reliées au travail que doit accomplir l’étudiant à l’extérieur des
bâtiments de Polytechnique
•
Recommander aux étudiants de rapporter le plus rapidement possible au professeur
responsable de l’activité ou à son délégué tout incident/accident survenant sur le site de
travail
•
Remettre aux étudiants les documents suivants (sous forme électronique) pour qu’ils les
complètent et signent et leur spécifier une date de remise:
•
o
fiche de l’étudiant (form 1)
o
lettre d’engagement (form 2)
Remettre aux étudiants le fichier électronique de la carte « Personnes-ressources à
rejoindre en cas d’urgence » pour qu’ils la complètent et l’insère dans leur portefeuille avec
leur carte d’assurance-maladie
AVANT DE PARTIR POUR LE SITE, VÉRIFIER
•
Vérifier les présences au niveau du groupe d’étudiants appelés à se déplacer à l’extérieur
des bâtiments de Poly pour leur projet d’étude ou stage
•
Si l’étudiant a sa carte d’assurance-maladie et sa carte de personnes-ressources à rejoindre
en cas d’urgence (parent, ami, condition de santé)
•
Si l’étudiant a son équipement de protection individuelle et son matériel de travail
•
Si l’étudiant se souvient du point de rencontre en situation d’urgence et possède le nom de
la personne-ressource du site d’accueil à rejoindre en cas d’urgence
•
Si le téléphone cellulaire fonctionne bien
Secteur santé et sécurité
Travaux d’étudiants à l’extérieur de Poly – Form 4
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