formulaire absences-conges, enseignants du premier degre

FORMULAIRE ABSENCES-CONGES, ENSEIGNANTS DU PREMIER DEGRE
(à retourner par les secrétariats d'IEN au pôle OSRH premier degré)
Partie à remplir obligatoirement par l’enseignant pour tout type d’absence ou de congé
Date :………………………………………………
Nom : ……………………………………………………Prénom :……………………………………………..
Ecole d’affectation :………………………………………………Classe:……........ Commune :………………………………………………………
Circonscription de rattachement :……………………………………………………………………………….……..
Date et horaires de l’absence : du ………………………… à ……..H…… au ……………..à …………H……….
Adresse durant le congé (si différente adresse personnelle) :……...……………………..…………………………………………………………
Date et visa directeur école:……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
I. Absences relatives à un congé énuméré ci-dessous (justificatif obligatoire)
Congé de maladie ordinaire (formulaire cerfa 10170*4 obligatoire)
Congé pour formation syndicale(1)
Date d’arrivée dans la circonscription :……………………………Signature de l’IEN :
(1) Le congé pour formation syndicale doit nécessairement être accompagné du formulaire spécifique prévu à cet effet
II. Autorisations d’absence de droit et facultatives prévues par la réglementation (justificatif obligatoire):
Autorisations d’absence de droit
Participation aux travaux d’une assemblée publique élective
Participation à un jury de la cour d’assises
Autorisation d'absence pour activité syndicale(2)
Autorisation d’absence pour examens médicaux obligatoires liés à la grossesse et à la surveillance médicale de prévention en
faveur des agents
(2) L'autorisation pour activité syndicale doit obligatoirement être accompagnée du formulaire spécifique prévu à cet effet
Autorisations d’absence facultatives prévues par la réglementation
Mariage, PACS
Naissance
Décès ou maladie très grave du conjoint, du partenaire de PACS, des père,mère, enfants.
Garde enfants malades
Candidature à un concours ou à un examen professionnel
Candidature à certaines fonctions publiques électives
DECISION DE l’IEN
Refus
Accord sans traitement
Accord avec traitement.
Date d’arrivée dans la circonscription :……………………………Signature de l’IEN :
III. Autorisations d’absence pour convenance personnelle (obligatoirement accompagnées d’un courrier de l’agent
ainsi que d’une pièce justificative)
Autorisation d'absence pour convenance personnelle. Motif…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Avis motivé l’IEN:……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Refus
Accord sans traitement
Cas exceptionnel : accord avec traitement.
Date d’arrivée dans la circonscription :………………………………..Signature de l’IEN :
Décision de l’IA-DSDEN des P.O
Autorisation accordée
Autorisation refusée
avec traitement
sans traitement
L'inspecteur d'académie
Dominique BECK
Inspection académique des pyrénées orientales- pôle organisation scolaire et ressources humaines premier degré- année scolaire 2010-2011