Qu`est qu`un AC anti HLA, un DSA, un CM, un CM virtuel
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Qu`est qu`un AC anti HLA, un DSA, un CM, un CM virtuel
Un peu d’immunologie… Julie Bloch 27 septembre 2016 Réunion annuelle de la Commission Transplantation, Réseau NEPHRONOR Plan • Typage HLA • Recherche d’anticorps anti-HLA • Taux de greffons incompatible • Cross match • DSA • Que proposer à nos patients hyper-immunisés? Rationnel: Les cellules sont porteuses d’un code barre = le système HLA. • Antigènes (= protéines) à la surface des cellules • Antigènes HLA = code barre A3 A2 Typage HLA du patient Ex: (A2-A3; B35-B41; DR4-DR11; DQ6-DQ7) B35 DQ7 B41 DQ6 DR11 Ac DR4 Notre système immunitaire (globules blancs) est éduqué pour ne pas attaquer toutes les cellules qui portent le soi = nos antigènes HLA. Tous les HLA possibles A2 A3 B35 DQ7 B41 DQ6 DR11 DR4 Théoriquement, on peut proposer tous les greffons disponibles à ce patient Anticorps anti-HLA • Naturellement, pas d’anticorps dirigés contre les autres HLA. • Si notre système immunitaire rencontre d’autres antigènes HLA il va fabriquer des anticorps pour détruire les cellules étrangères. Immunisation = fabrication d’anticorps contre tout ce qui est le « non-soi » Fixation des anticorps sur les antigènes à la surface des cellules destruction des cellules Dans quelles situations fabrique-ton des Ac anti-HLA? • Toutes les situations ou le sang est mis en contact avec des cellules « étrangères » transfusions CGR, plaquettes grossesse/fausses couches greffes d’organe antérieures Après un Evénement immunisant, il faut surveiller les Ac anti HLA à - J14 - 1 mois - 2 mois - 6 mois Situation pratique… • • • • Patiente de 25 ans, aucun anticorps anti-HLA. Transfusion pour hémorragie le 02/06/2016 Ac anti HLA à J14= aucun Contrôle des anticorps début septembre 2016: taux d’anticorps anti HLA =98% Taux d’anticorps temps J0 J14 J30 J60 J180 Que se passe-t-il quand les patients développent des Ac anti-HLA? On ne peut plus lui proposer de greffon porteurs de ces antigènes PERTE D’ACCES A LA GREFFE Il est capital de surveiller l’apparition d’anticorps régulièrement Tous les 3 mois au moins + si evenements Taux de Greffon Incompatible = TGI = taux de greffon incompatible historisé = nombres de greffons de même groupe sanguin non proposables au patient à cause de ses anticorps sur les 5 dernières années. Définition de l’hyperimmunisation en France = TGI>85% Cross match (XM) •24 h/24, 7 j/7 •épreuve de compatibilité tissulaire entre les sérums du receveur, conservés en sérothèque tout au long du suivi du patient et les cellules du donneur (sang si vivant, ganglion et rate si DCD) Sérum le jour de la greffe et lors pic d’immunisation Comment greffer ces patients « hyperimmunisés »? Rechercher un DV++ leur « retirer » des anticorps Desimmunisation « naturelle»?? PROTOCOLE DE DESIMMUNISATION Desimmunisation naturelle • Dossier de patients inscrits depuis >5 ans • Certains Ac disparaissent au fil du temps, de façon stable Taux d’anticorps TGI?? J0 J14 J30 J60 3 ans… Principe: protocole desimmunisation Retirer des anticorps au patient pour augmenter le nombre de greffon « proposable » 90% des greffons sont non proposables Accès au greffon = 10% Principe 30% des greffons seront non proposables Accès au greffon = 70% A qui proposer ce protocole? • Critères d’inclusion: – 18 ans < Âge < 60 ans – TGI>94% – Attente >3 ans – fistule artério-veineuse fonctionnelle – ne pas présenter de contre indication médicale et/ou chirurgicale à la greffe – accepter, après une information éclairée, les risques et contraintes liés au protocole de soin (lettre d’information & feuille de consentement). • Critères d’exclusion: – Infection HIV, VHB, VHC. – Infection non contrôlée. – Néoplasie. – Difficulté chirurgicale. – Incapacité à donner un consentement éclairé Quelles sont les contraintes? • Séances de plasmaphérèse en plus de la dialyse (mais peuvent être couplées) • Protocole « long » (3 mois pour DC) • Nécessite de débuter des ttt immunosuppresseurs avant la greffe. • Risque d’échec - Pas de rein proposé (30%) - Rejet après greffe (30%) 7 patients désimmunisés greffés Les faits… Patients Date Greffe RFG Rejet evolution complicat ions Survie Rein 1 Juin 12 non 2 Oct 12 Dec 12 non RAH(j10) Détranspl sepsis oui 3 Sept 13 Nov 13 non RAH (j15) RCHA Sinusite++ HD Mars 16 4 Oct 14 Oct 14 non non RAS Anti DQ6 Creat 15 5 Dec 14 Dec 14 non RAH (M3 infraclinique) PBR 1 an T1, pct 1 RAS Creat 13 6 Fev 15 Avril 15 Coeur RAH (J7) sepsis VG Nl 7 Juin 15 Juin 15 non RAH (j15) RCHA (3 et 12 mois) Sepsis+++ Créat 36 8 Aout 15 Sept 15 non RAH (J10) RCHA PEC Creat 13 Messages • Le typage HLA ne se fait qu’une seule fois (1 vérification au laboratoire HLA) • - Pour les anticorps: Guetter les évènements immunisants +++ Prélever jusqu’à 6 mois après Quoiqu’il arrive tous les 3 mois • TGI élevé = difficulté accès Conclusion Protocole de désimmunisation: rendre l’accès a la greffe sous conditions