bulletin d`adhesion annee 2016/2017

BULLETIN D’ADHESION ANNEE 2016/2017
Renouvellement
Création
Renseignements adhérent
Nom adhérent : __________________________
Prénom : _________________
Né(e) le : __________________
Adresse : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Email : ___________________________________
 Mobile : _______________
l’email permet de vous tenir informé des éventuelles modifications de planning, horaires et lieu des répétitions
du spectacle, etc…
Adhérent mineur uniquement (renseigner au minimum l’un des 2 parents)
Nom Prénom mère : __________________________
Email : ___________________________________
 Mobile : _______________
Nom Prénom père : __________________________
Email : ___________________________________
 Mobile : _______________
Personnes à prévenir en cas d’urgence
Nom : __________________________________
 : ___________________
Nom : __________________________________
 : ___________________
Nom : __________________________________
 : ___________________
Cocher le(s) cours demandé(s)
☐Eveil classique
☐Initiation classique
☐Classique
☐Hip-hop/RnB
☐Jazz adulte
☐Pilâtes
☐ Eveil jazz
☐Initiation jazz
☐Contemporain/barres flexibles
☐Jazz
☐Atelier classique
☐Atelier jazz
☐Barre à terre
Pièces à fournir
☐Bulletin d’adhésion rempli
☐Justificatif de domicile pour un adhérent Pérolien
☐Certificat médical pour l’année 2016/2017
☐Attestation d’assurance 2016/2017 (responsabilité civile et individuelle accident)
☐ Paiement complet (si paiement en plusieurs fois, apporter tous les chèques)
Association les Temps’danse 34470 Pérols
www.lestempsdanse.fr
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Je soussigné(e) Mme / M _________________________________________________,
représentant légal de l’enfant mineur ________________________________________,
Nom et prénom de l’enfant pour les mineurs uniquement
 autorise les responsables et les professeurs de l’association à prendre toutes les mesures
et décisions qu’ils jugent utiles et nécessaire en cas d’accident.
 reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’association les Temps’danse,
et m’engage à en respecter et en accepter l’ensemble des modalités.
Fait à ________________,
le ___________________
Signature :
 accorde à l’association les Temps’danse et à ses représentants et toute personne agissant
avec leur permission, photographe ou réalisateur (y compris toute agence publiant ou
distribuant les images, sons ou produit fini), la permission irrévocable à photographier,
enregistrer ou filmer l’adhérent, dans le cadre des activités de l’association (répétitions,
réunions, déplacements, démonstrations, participations à des foires, salons, concours,
championnats ou toute autre activité liée à l’objet ou action de l’association).
En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l’image et au
droit du nom, j’autorise l’association les Temps’danse et les personnes précitées, à fixer,
reproduire, communiquer et exploiter sous toute forme et sur tout support connu ou
inconnu à ce jour, l’image de l’adhérent dans les conditions fixées ci-dessus, dans le monde
entier, sans limitation de durée, intégralement ou par extrait, et notamment dans la
presse, les médias, le web, les salons et expositions, la publicité, les projections publiques
et les conférences.
Ces images peuvent être exploitées sous quelque forme que ce soit. Je m’engage à ne pas
tenir responsable les personnes ou entités précités, ainsi que les représentants et toute
personne agissant avec sa permission en ce qui relève de la possibilité d’un changement de
cadrage, de couleur et de densité qui pourrait survenir lors de la reproduction.
Le bénéficiaire de l’autorisation s’interdit expressément de procéder à une exploitation
des photographies susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation, ni
d’utiliser les photographies de la présente, dans tout support à caractère pornographique,
raciste, xénophobe ou toute autre exploitation préjudiciable.
Je me reconnais être entièrement rempli de mes droits et je ne pourrai prétendre à
aucune rémunération pour l’exploitation des droits visés aux présentes.
Pour tout litige né de l’interprétation ou de l’exécution des présentes, il est fait
attribution expresse de juridiction au tribunal de Montpellier.
Fait à ________________,
le ___________________
Association les Temps’danse 34470 Pérols
Signature :
www.lestempsdanse.fr
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CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION
Tarif :
Adhésion
Réduction famille
________
€
Eveil 150€ / Autres cours 210€
- ________
€
-10% de l’adhésion pour le 3ième adhérent de la famille
-20% de l’adhésion pour le 4ième adhérent de la famille
Frais dossier
________
€
Hors Pérolien 10€ / Pérolien 0€
Cours supplémentaire
____ x 80
€
ième
Cours supp à partir du 4
____ x 30
€
TOTAL : ________€
Paiement groupé :
Mode de règlement :
Nombre de chèques :
Chèque encaissé le :
☐ Non
☐ Oui avec dossier N° ___
☐1
☐2
☐ Espèces
5/10
Association les Temps’danse 34470 Pérols
☐ Chèque(s)
5/12
☐3
5/02
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