Carte carburant VAB pour clients professionnels

Carte carburant VAB
pour clients professionnels
81234
70330501234567
JAN JANSSENS
818547435
09
02
55 MOFUEL
03/11/10 14:07
dd 1
VAB-01240_Tankkaart.in
Raison sociale : Forme juridique :
Adresse : N° :
Code postal :
Localité :
TVA :
Numéro d’entreprise : Bte :
Numéro de compte Crelan :
Langue pour la correspondance : ❏ N ❏ F
Interlocuteur du Parc automobile :
❏ M ❏ Mme
Tél :
Nom :
Prénom :
E-mail :
Par la présente, le soussigné commande une ou plusieurs Cartes-Carburant VAB pour l’entreprise/le compte susmentionné(e).
Ce faisant, il accepte le Règlement régissant l’utilisation de la Carte-Carburant VAB dont il reconnaît avoir pris connaissance et
manifeste son accord explicité avec les conditions suivantes :
• Coût des Cartes-Carburant VAB :
• une cotisation annuelle de € 25 (hors TVA), indépendamment du nombre de cartes utilisées
• une contribution annuelle par carte de € 15 (hors TVA)
Ces montants s’appliquent en cas de facturation électronique. Si vous privilégiez la facturation papier, la cotisation annuelle
passe à € 45 (hors TVA). La contribution annuelle par carte reste identique.
VAB se réserve le droit de modifier les conditions ci-dessus à tout moment, après en avoir informé le client au moins 1 mois
à l’avance par mail ou par courrier postal. Le cas échéant, le client a le droit de résilier les Cartes-Carburant VAB, sans frais
ni indemnisation aucune à l’égard de VAB, et sans pouvoir prétendre à aucune forme de remboursement de la part de VAB.
Options souhaitées applicables à l’ensemble de la flotte (ne cochez chaque fois qu’une seule case) :
• Choix de Cartes-Carburant VAB : ❏ Multimarques (Benelux) ❏ Esso (Belgique)
• Facture avec relevé détaillé de l’utilisation dela/des carte(s) :
❏ électronique (avec archivage électronique sur 10 ans)
❏ via Crelan-Online (et Zoomit)
❏ via Isabel
❏ via alerte e-mail pour la consultation ou le téléchargement du document via un site web sécurisé
❏ papier
(NB : si vous optez pour la facturation électronique, vous acceptez que les documents mis à votre disposition par voie électronique ne vous seront plus
envoyés sous forme papier.)
• Fréquence d’envoi des factures et des relevés correspondants :
❏ mensuel (standard) ❏ bimensuel
• Options en matière de communication du kilométrage et du relevé :
❏ A :Relevé chronologique des passages à la pompe par carte ou par véhicule, avec sous-total par carte ou par véhicule
(sans indication du kilométrage)
❏ B : (standard) : Relevé chronologique des passages à la pompe par carte ou par véhicule, avec sous-total par carte ou par
véhicule, et consommation moyenne aux 100 km par carte ou par véhicule (le client doit introduire son kilométrage).
❏ C :Relevé chronologique des passages à la pompe par carte ou par véhicule, avec sous-total par carte ou par véhicule,
et consommation moyenne aux 100 km par carte ou par véhicule (le client doit introduire le kilométrage et le numéro
de référence du véhicule).
voir au verso
• Lignes d’identification sur la carte-carburant (la mention du numéro d’immatriculation ou du nom du conducteur sur la carte
implique la résiliation de la carte et impose la commande d’une nouvelle carte, et par conséquent une nouvelle cotisation,
à chaque changement de véhicule ou de personnel)
❏uniquement le nom de l’entreprise (standard)
❏ le nom de l’entreprise et la référence du véhicule
❏le nom de l’entreprise et le nom du conducteur
Veuillez néanmoins indiquer les références et les noms des conducteurs, pour qu’ils figurent sur les relevés et les factures.
Merci d’indiquer également d’une croix à côté de chaque carte si elle est destinée à une voiture de tourisme ou un poids-lourd
et de préciser les produits dont l’achat est autorisé avec la carte-carburant :
Esso 1 :uniquement diesel
Multimarques 4 :diesel + Abblue
2 :tous les carburants (essence, diesel, LPG)
5 :tous les carburants (essence, diesel, LPG) + AdBlue
3 :tous les carburants + huile, antigel, carwash
Référence
Nom + prénom conducteur
M./Mme
Langue
conducteur
(F ou N)
Voiture de tourisme, camionnette... (X)
Poids
lourd
(X)
Produits
Esso
(1, 2 ou 3)
Produits
Multimarques
(4 ou 5)
Si le nombre de lignes prévues ne suffit pas, veuillez insérer un aperçu supplémentaire.
• Souhaitez-vous réceptionner les cartes et les codes pin (sous pli séparé) à l’adresse de l’entreprise
❏à l’attention de la personne de contact du parc automobile pour toutes les cartes
❏à l’attention des conducteurs (sous enveloppe individuelle)
Le soussigné déclare avec reçu un exemplaire du règlement qui régit l’utilisation de la Carte-Carburant VAB et en accepter les dispositions. La relation contractuelle entre
Crelan et l’entreprise reste régie par les Conditions Générales de Crelan.
L’entreprise autorise VAB à faire débiter toutes les deux semaines le compte lié à la carte/aux cartes par Crelan de tous les montants dus à VAB en vertu du présent
contrat et pour lequel une mandat spécial de domiciliation européenne SEPA a été complété
Vos données sont traitées par Crelan et transmises au fichier de VAB s.a. VAB utilise ces données dans le cadre de l’inscription ci-dessus. Conformément à la loi du
8.12.1992, vous disposez d’un droit de regard et de correction et vous pouvez consulter le registre auprès de la Commission pour la protection de la vie privée.
Le propriétaire du fichier est VAB s.a.
L’entreprise et le détenteur de la carte autorisent VAB à enregistrer et à traiter toutes les données relatives à leur personne ou aux opérations effectuées par eux avec la
carte-carburant dans une ou plusieurs banques de données. Cette autorisation implique que VAB peut communiquer les engagements souscrits et la façon dont ils sont
honorés à tout tiers concerné, notamment le fournisseur des carburants, l’administration de la TVA, Crelan, Isabel et Unified Post.
Nom:
signature:
Date:
Merci de compléter ce formulaire sans rien omettre, de le signer et de l’envoyer à votre
agence Crelan qui se chargera de faire la demande de carte auprès de VAB.
Encore des questions ? N’hésitez pas à appeler votre agence bancaire Crelan.
Panne ou accident ? VAB est déjà en route.