Présentation PowerPoint - 10 km forestier de Roissy en Brie

BULLETIN D’ INSCRIPTION
INDIVIDUEL
BULLETIN D’ INSCRIPTION
COUPLE OU FAMILLE
( Challenge de Seine et Marne catégorie A )
à partir de Cadet
N° Dossard
réservé à l’organisation
à partir de Minime
4,8 km populaire à partir de Minime (14 ANS)
Benjamin
Éveil d’athlé - Poussin
2.000 m
1.000 m
N° Dossard
10 km
4,8km
Club
Nom………………………………………………..Prénom …………………………………………...
E.mail………………………………………………@…………………………………….……………
Licencié(e)s FFA : Athlé compétition, Athlé santé loisir option running ou Pass’running, envoyer la photocopie
ou présenter sa licence au retrait du dossard.
Autres licencié(e)s : FF Triathlon en compétition – FFCO, FFPM, UNSS, UGSEL la mention de non contreindication à la pratique de l’athlétisme ou course à pied en compétition doit figurer sur la licence; joindre la
photocopie obligatoirement.
Non Licencié(e)s : joindre obligatoirement un certificat médical (ou sa copie certifiée conforme par le
coureur) de non contre-indication à la pratique de l’athlétisme en compétition datant de moins d’un an.
Mineurs : joindre en plus une autorisation parentale datée et signée.
Pour les Jeunes :
Je, soussigné ( e )………..…………………………………… autorise mon
fils, ma fille, à participer à la course sous mon entière responsabilité.
Signature obligatoire:
A retourner avant le 8 Septembre 2016 à : U.S.R.A. 10 km FORESTIER
Stade Paul Bessuard av.Yitzac Rabin 77680 Roissy en Brie.
Accompagné des droits d’inscription de 10 € pour le 10 km , 6 € pour le 4,8 km
ou 1€ pour la course des jeunes à l’ordre de U.S.R Athlétic
Toute inscription non-conforme sera refusée par l’organisation.
Le concurrent reconnaît avoir pris connaissance du règlement.
Date: ………/…….…/ 2016
Sexe H
Club
F
Nom……………………………Prénom…………………..Année de naissance………
Adresse…………………………………………………………….………………………..
…………………………………………………………………..……………………........…
Code postal…………..…..Ville…………………………………Tél…………..........……
F…
Adresse…………………………………………………………….…………………………………....
…………………………………………………………………..……………………........…………….
Code postal…………..…..Ville…………………………………..…Tél………….....................……
Date: ………/…….…/ 2016
N° Licence
FFA ou
Pass’Running
1er Coureur
N° Licence FFA
ou Pass’Running
Année de naissance………...……..Sexe…H…
réservé à l’organisation
Signature obligatoire:
N° Dossard
réservé à l’organisation
N° Licence
FFA ou
Pass’Running
2ème Coureur
Sexe H
Club
F
Nom……………………………Prénom…………………..Année de naissance………
Adresse…………………………………………………………….………………………..
…………………………………………………………………..……………………........…
Code postal…………..…..Ville…………………………………Tél…………..........……
Licencié(e)s FFA : Athlé compétition, Athlé santé loisir option running ou Pass’running, envoyer la photocopie ou
présenter sa licence au retrait du dossard.
Autres licencié(e)s : FF Triathlon en compétition – FFCO, FFPM, UNSS, UGSEL la mention de non contre-indication à la
pratique de l’athlétisme ou course à pied en compétition doit figurer sur la licence; joindre la photocopie obligatoirement.
Non Licencié(e)s : joindre obligatoirement un certificat médical (ou sa copie certifiée conforme par le coureur) de non
contre-indication à la pratique de l’athlétisme en compétition datant de moins d’un an.
Mineurs : joindre en plus une autorisation parentale datée et signée.
Pour les Jeunes : Je, soussigné ( e )………..…………………………………… autorise mon fils,
ma fille, à participer à la course sous mon entière responsabilité.
Date: ………/…….…/ 2016
Signature obligatoire:
A retourner avant le 8 Septembre 2016 à : U.S.R.A. 10 km FORESTIER
Stade Paul Bessuard av.Yitzac Rabin 77680 Roissy en Brie.
Accompagné des droits d’inscription de 5€ x 2 = 10€ à l’ordre de U.S.R Athlétic
Toute inscription non-conforme sera refusée par l’organisation. Le concurrent reconnaît avoir pris connaissance du règlement.