Louis Riel Bursary - University of Manitoba

Louis Riel Bursary
UNIVERSITY OF MANITOBA DEADLINE: OCTOBER 3, 2016
Background:
Through endowments made by the Manitoba Metis Federation (MMF) and administered by the Louis Riel
Institute (LRI), Louis Riel Bursaries are available to qualifying Métis students at Brandon University, Red
River College, Université de Saint-Boniface, University College of the North, University of Manitoba and
University of Winnipeg.
The information collected in this form is used by the Louis Riel Institute to confirm your eligibility for the
Louis Riel Bursary and by the Manitoba Metis Federation to add you to their “Skills Database”.
The intent of the database is to gather information on Métis citizens that are unemployed, employed but
looking for new opportunities, currently in training or post-secondary school and/or will require
assistance at some point with securing full time employment.
Using the applications we receive we may identify training, contact you for an employment opportunity,
or ask if you would like to participate in a local training program.
Application Process:
There are two applications forms- one from your Post-Secondary Institution and one from the LRI.
Complete the application form from your Post-Secondary Institution and hand it in by the due date.
Complete this application form to prove that you are eligible for this award as a Métis student and send it
to the LRI by the due date.
Once the LRI confirms that you are eligible as a Métis student, the selection process will continue at your
Post-Secondary Institution.
Checklist:
This LRI/MMF portion of the Louis Riel Bursary is completed and signed and has been mailed, emailed,
faxed or dropped off to the LRI by your post-secondary institution’s due date of
Proof that you are eligible as a Métis student (see over for which proof is required)
Your university portion has been sent in by your post-secondary institution’s deadline of
Your LRI portion has been faxed, email, mailed or dropped off to:
Louis Riel Institute
103-150 Henry St. Winnipeg, MB R3B 0J7
Ph: 204-984-9480
Fax: 204-984-9484
Email [email protected]
Louis Riel Bursary Application
English version, last update June 1 st 2015
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Louis Riel Bursary
Métis Proof:
The following methods are acceptable ways of proving that you are Métis:
1) A membership in a Métis nation (i.e., MMF).
2) A certified genealogy from the Saint Boniface Historical Society (SBHS) or Métis Culture and
Heritage Resource Centre (MCHRC).
3) Other methods as approved by the Louis Riel Institute.
You may use the proof of someone else in your family as long as you are able to able to show proof that
you are related to that person. The following are acceptable methods of showing proof of relationship:
1) Long form birth certificate.
2) Baptismal record which lists parents.
3) Other methods as approved by the Louis Riel Institute.
Attach these items:
If your proof is: Membership in a Métis nation, then you will provide:
a photocopy of that membership card OR
a letter from that nation if you do not have a card right now but you are a member OR
a signed and dated letter from that nation if your card is still being processed.
If your proof is: Genealogy from SBHS or MCHRC, then you will provide:
a photocopy of the cover page of the genealogy that clearly states
which organization did the genealogy and
to whom the genealogy belongs AND
a photocopy of one piece of historical documentation (generally found at the back of the genealogy-
i.e. scrip, census) AND
a photocopy of the family tree page that shows the relationship of the person whose genealogy it is to
the person listed on the historical document
Louis Riel Bursary Application
English version, last update June 1 st 2015
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Louis Riel Bursary
Section 1- Contact Information
Name: First name
Initial(s)
Address: Street
PO Box
Last Name
City/ Town
Phone: 1)type: (home, work, cell)
Province
Postal Code
2)type: (home, work, cell)
Email:
Section 2: Prior Education
High School
Highest grade:
School:
City/Prov
Year
Diploma
Technical Institution/College/University
Name:
City/ Prov
Year
Certification Received
Certificate/Diploma/Degree
Of:
Section 3: Current Education
School
Student Number
Program
Year
Expected Date of Graduation
Certification expected
of
Additional information
LRI USE ONLY (date & initial)
Received
Entered
Approved
Louis Riel Bursary Application
English version, last update June 1 st 2015
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Louis Riel Bursary
Section 4: Demographics (write n/a if the information is not applicable to you)
SIN #
Gender
Preferred Language:
Marital Status:
English/ French
Single/Married/
Date of Birth (m/d/y) & Age
Number of Dependants &
Age(s):
Divorced/Widowed/
Employment Status:
Employed/Unemployed/
Student
Common Law
Do you have any health problems we should be aware of?
If yes, please specify:
Do you consider yourself to have a disability?
Do you require special equipment?
Have you previously been sponsored by the MMF?
If yes: Program
Start Date:
End Date:
How did you find out about the Louis Riel Bursary?
Section 5: Métis Proof (attach photocopy of proof as per instructions)
Membership
Genealogy
Organization (i.e. MMF)
Organization
Region
Date
Local
Name on Genealogy
Card Number
Name on Card
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English version, last update June 1 st 2015
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Louis Riel Bursary
Section 6: Skills and Qualifications
Trades
Are you a certified tradesperson?
Others
Do you have:
1st Aid/CPR
Driving
If yes, which trade?
If yes, expiry date?
WHMIS
Dangerous Goods
Do you have a driver’s license?
Safe Food Handling
What Class?
Other
Do you have access to a vehicle?
Computers Are you skilled with:
Word
Outlook
Excel
Powerpoint
Internet
Other (specify)
Section 7: Employment History
Company
Most Recent Employer
Second Most Recent
Third Most Recent
Job Title
Type of
Employment
Start Date
Full Time □ Part Time □
Term □ Seasonal □
Casual □
Full Time □ Part Time □
Term □ Seasonal □ Casual □
End Date
Reason Left
What types of careers interest you?
st
nd
What type of job would you like? 1 choice, 2 choice
Louis Riel Bursary Application
English version, last update June 1 st 2015
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Full Time □ Part Time □
Term □ Seasonal □ Casual □
Louis Riel Bursary
Section 8: Authorization
CONSENT TO DISCLOSE PERSONAL INFORMATION
In this form we ask you to provide certain information about yourself. The information is collected under the authority
of the Aboriginal Skill sand Employment Training Strategy Métis Funding Agreement between Employment and Social
Development Canada and the Manitoba Metis Federation and its affiliates (i.e. Louis Riel Institute) to assist you
accordingly; we require that you disclose all information as requested above.
In addition, the information you provide may be used to conduct program evaluations, research, statistical analysis, and
plan for future services. This will help determine the effectiveness of our programs and services, and to fulfill our
mandate and contractual obligation to Employment and Social Development Canada.
The Manitoba Metis Federation and its affiliates can only collect, use and disclose your personal information as
permitted by the Freedom of Information and Privacy Act (FIPPA). FIPPA also gives you the right to see an obtain copies
of records from us with some limits.
I acknowledge that by providing my signature, I am granting the Manitoba Metis Federation and its affiliates (i.e. Louis
Riel Institute) the exclusive use of this information for purposes of referral to training and referral to employment with
prospective employers, and that all information submitted on this registration form is to be true and complete. I also
understand that the personal information collected will be solely used to help me access employment services and
benefits designed to help me prepare for, obtain and maintain employment.
I hereby authorize the disclosure to the Manitoba Metis Federation and its affiliates (i.e. Louis Riel Institute) any
information provided above. I also relinquish all rights (legislated or otherwise) for the use of this information for
purposes related to promoting and marketing my credentials as provided above. I hereby release and discharge the
Manitoba Metis Federation and its affiliates (i.e. Louis Riel Institute) from all and any claims and liabilities related to my
training and job search.
I authorize the Louis Riel Institute to confirm my Métis proof as necessary.
For the purpose of determining my eligibility for this award, I authorize the Louis Riel Institute and my institution, to
exchange all necessary information.
First Name:
Initial (s):
Date (dd/mm/yyyy)
Family Name:
Signature :
UNIVERSITY OF MANITOBA DEADLINE: OCTOBER 3, 2016
Louis Riel Bursary Application
English version, last update June 1 st 2015
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Bourse Louis-Riel
UNIVERSITY OF MANITOBA DEADLINE: 3 OCTOBRE 2016
Fond :
Grace a des fonds de dotation de la Federation des métisses du Manitoba (MMF) et administres par
l’Institut Louis-Riel (LRI), les Bourses Louis-Riel sont disponibles aux étudiant(e)s métisses admissible a
Brandon University, Red River College, Univerité de Saint-Boniface, University College of the North,
University of Manitoba et University of Winnipeg.
Les informations recueilles dans ce formulaire est utilise par l’Institut Louis-Riel pour confirmer votre
admissibilité a la Bourse Louis-Riel et par la Federation des métisses du Manitoba de vous ajouter a leur
« base de données des compétences ».
L'objectif de la base de données est de recueillir des informations sur les citoyens métis qui sont au
chômage, emploi, mais à la recherche de nouvelles opportunités, en cours de formation ou école
postsecondaire et / ou auront besoin d'aide à un moment donné avec un emploi à temps plein
En utilisant les demandes que nous recevons, nous pouvons déterminer la formation, vous contacter pour
une offre d'emploi, ou vous demander si vous souhaitez participer à un programme de formation local
Processus de demande :
Il existe deux formulaires de demande : l’un de votre intuition postsecondaire et l’autre du LRI.
Remplissez le formulaire de demande de votre intuition postsecondaire et soumettez-le d’ici la date limite.
Remplissez aussi le présent formulaire de demande pour prouver votre admissibilité à cette bourse comme
étudiante ou étudiant métis et envoyez-le au LRI d’ici la date limite.
Une fois que le LRI aura confirmé que vous êtes d’ascendance métisse, le processus de sélection se
poursuivra à votre université.
Liste
Cette portion de LRI de la Bourse Louis-Riel est complète et signe. Il été met dans le poste, par fax, par
courriel ou déposer au LRI par la date limite de son institution postsecondaire de
Preuve que tu es admissible comme un(e) étudiant(e) Métis (tourner le page auquel preuve est requis)
La portion de son institution postsecondaire été déposer par la date limite de son institution
postsecondaire de
La portion de LRI est remise par fax, courriel, déposé ou poste à :
L’Institut Louis-Riel
103-150 avenue Henry Winnipeg, MB R3B 0J7
Ph: 204-984-9480
Fax: 204-984-9484
Courriel : [email protected]
Bourse Louis-Riel
Française, dernier révision le 1er juin 2015
1
Bourse Louis-Riel
Preuve Métisse :
Les méthodes suivantes sont des façons admissibles de prouver que tu es d’ascendance métisse :
1) une preuve que tu es membre d’une nation métisse (p. ex. la MMF);
2) une généalogie certifiée de la Société historique de Saint-Boniface (SHSB) ou du Métis Culture and
Heritage Resource Centre (MCHRC);
3) toute autre méthode approuvée par le Louis Riel Institute.
Tu peux utiliser la preuve d’un membre de votre famille pourvu que tu puisses prouver qu’il existe un lien de
parenté entre vous. Les méthodes suivantes sont admissibles pour prouver ce lien de parenté :
1) un certificat de naissance détaillé;
2) un acte de baptême contenant le nom des parents;
3) toute autre méthode approuvée par le Louis Riel Institute.
Fournissez les documents suivants :
Si votre preuve est : le fait d’être membre d’une nation métisse. Vous devrez fournir :
Une photocopie de votre carte de membre; OU
Une lettre daté et signé de cette nation si vous n’avez pas actuellement de carte, mais que vous en êtes
membre; OU
Une lettre daté et signé de cette nation si votre carte est en cours de traitement.
Si votre preuve est : une généalogie certifiée de la SHSB ou du MCHRC. Vous devrez fournir :
Une photocopie de la page couverture de la généalogie qui indique clairement
l’organisation l’ayant dressée ET
la personne à qui elle appartient;
Une photocopie d’un document historique (qui est généralement annexé à la généalogie; p. ex., un pièce
de scrip ou un recensement); ET
Une photocopie de l’arbre généalogique montrant le lien de parenté entre la personne à qui
appartiennent la généalogie et la personne nommée dans le document historique.
Bourse Louis-Riel
Française, dernier révision le 1er juin 2015
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Bourse Louis-Riel
Section 1- Information de Contact
Nom: Prénom
Initiale(s)
Adresse: Rue
Nom de Famille
C.P.
Ville
Province
Téléphone : 1) type: (maison, travaille, cell)
Code Postale
2) type: (maison, travaille, cell)
Courriel électronique:
Section 2: Éducation déjà complet
Secondaire :
Niveau complet:
École:
Ville/Prov
Année
Diplôme
Post Secondaire : Institution Technique /Collège/Université
École:
Ville/ Prov
Année
Certification Complété
Certificat/Diplôme/Degré
De :
Section 3: Éducation en Cours
Nom
Numéro d’Étudiant(e)
Programme
Année
Date de complétion espérée
de
Dégrée espérée, majeurs
Information supplémentaire
LRI UTILISE UNIQUEMENT (daté & parapher)
Reçu
Entrée
Approuvé
Bourse Louis-Riel
Française, dernier révision le 1er juin 2015
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Bourse Louis-Riel
Section 4: Démographiques (écrit n/a si l’information ne s’applique pas à vous)
Numéro d’Assurance Sociale
Langue Préférée:
État Civil
Anglais/Français
Célibataire
Marié(e)
Divorcé(e)
Veuve
Mariage de
Droit Commun
Sexe
Date de naissance (mm/jj/aaaa) & Âge
Nombre de Dépendants &
Age(s):
Statut d’emploi:
Employé(e)/ Sans emploi /
Étudiant(e)
As-tu des problèmes de santé que nous devons savoir?
Si oui, spécifie:
Est-ce-que tu te considères une personne avec un handicap?
Besoins-tu d’équipement spéciale?
Est-ce-que tu as été financé par le MMF dans le passé?
Si oui: Programme
Date Commencé:
Date fini:
Comment as-tu trouvé la Bourse Louis Riel?
Section 5: Preuve Métis (attacher un photocopie de sa preuve comme les instructions)
Membre
Généalogie
Organisation (p. ex. MMF)
Organisation
Région
Date
Local
Nom de la généalogie
Numéro de carte
Nom sur carte
Bourse Louis-Riel
Française, dernier révision le 1er juin 2015
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Bourse Louis-Riel
Section 6: Compétences et qualifications
Métiers
As-tu un gens de métier?
Autres
As-tu:
ier
1 Soins/RCP
Conduire
Si oui, quel métier?
Si oui, date d’expiration?
WHMIS
Marchandises Dangereuses
As-tu un permit de conduire?
Classe?
Safe Food Handling
Autres
As-tu accès à un véhicule?
Ordinateurs As-tu des compétences avec:
Word
Outlook
Excel
Powerpoint
Internet
Autres (spécifie)
Section 7: Histoire d’Emploi
Compagnie
e
Employeur le plus récent
2 le plus récent
e
3 le plus récent
Titre
Type
d’emploi
Date
commencé
Date fini
Pleins temps □ Temps partiel□
Terme □ Saisonnier □
Occasionnelle □
Pleins temps □ Temps partiel □
Terme □ Saisonnier □
Occasionnelle □
Raison
d’être parti
Quelle sorte de travail ou carrière t-intéresses?
e
e
Quel type d’emploi cherches-tu ? 1 choix, 2 choix
Bourse Louis-Riel
Française, dernier révision le 1er juin 2015
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Pleins temps □ Temps partiel □
Terme □ Saisonnier □
Occasionnelle □
Bourse Louis-Riel
Section 8: Autorisation
CONSENTEMENT DIVULGER DES RENSEIGNEMENTS PERSONNEL
Dans ce formulaire, nous vous demandons de fournir certaines informations qui vous concernent. Les
informations sont recueillies sous l’autorité de l’Accord de Stratégie de formation pour les compétences et
l’emploi destinée aux entre l’Emploi et le Développement social du Canada et de la Fédération des
métisses du Manitoba. Pour la Fédération des Métis du Manitoba et des sociétés affiliées pour vous aider
en conséquence, nous exigeons que vous divulguiez tous les renseignements demandés ci-dessus.
En outre, les informations que vous fournissez peuvent être utilisées pour effectuer des évaluations de
programmes, la recherche, l'analyse statistique, et les plans de services futurs. Cela permettra de
déterminer l'efficacité de nos programmes et services, et de remplir notre mandat et les obligations
contractuelles à l'Emploi et Développement social du Canada.
La Fédération des Métis du Manitoba et ses sociétés affiliées ne peuvent collecter, utiliser et divulguer vos
renseignements personnels dans la mesure permise par l'accès à Loi sur l’accès à l’information et la
protection de la vie privée (LAIPVP). LAIPVP vous donne également le droit de voir et d'obtenir des copies
des documents de nous avec certaines limites.
Je reconnais qu'en donnant ma signature, j'accorde la Fédération des métisses du Manitoba et ses affiliés
(par ex. L’Institut Louis-Riel) la libération exclusive de ces informations à des fins de référence pour la
formation et l'orientation à l'emploi avec des employeurs potentiels, et que tous les renseignements
fournis sur ce formulaire d'inscription doit être exacts et complets. Je comprends également que les
renseignements personnels recueillis seront utilisées exclusivement pour m'aider à accéder à des services
d'emploi et des avantages conçus pour m'aider à me préparer à obtenir et à conserver un emploi.
J'autorise la divulgation de la Fédération des métisses du Manitoba et ses sociétés affiliées (par ex.
L’Institut Louis-Riel) de toute information fournie ci-dessus. Je renonce également tous les droits (légiférer
ou autre) pour l'utilisation de ces informations à des fins liées à la promotion et à la commercialisation de
mes pouvoirs tel que prévu ci-dessus. Je décharge la Fédération des Métis du Manitoba et ses sociétés
affiliées (par ex. L’Institut Louis-Riel) de toute réclamation et de passif liés à ma formation et me recherche
d'emploi.
J'autorise L'Institut Louis-Riel de confirmer ma preuve Métis si nécessaire.
Aux fins de déterminer mon admissibilité à cette bourse, j'autorise l'Institut Louis-Riel et mon
institution, d'échanger toutes les informations nécessaires.
Prénom:
Initial:
Date (jj/mm/aaaa)
Nom de famille:
Signature :
UNIVERSITY OF MANITOBA DEADLINE: 3 OCTOBRE 2016
Bourse Louis-Riel
Française, dernier révision le 1er juin 2015
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