Demande de prélèvement 2017 - Communauté de communes du

DIRECTION GENERALE DES FINANCES PUBLIQUES
5 rue Hervé de Mareuil
85320 MAREUIL SUR LAY DISSAIS
Tel : 02.51.30.57.30
Fax : 02.51.30.51.15
Centre des Finances Publiques de Luçon
20 rue des Blés d’Or
85400 LUÇON
Tél : 02.51.56.02.42
Fax : 02.51.56.12.93
AUTORISATION DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE
Madame, Monsieur,
Pour faciliter les démarches de ses administrés, la Communauté de Communes du Pays Mareuillais et le Centre des
Finances Publiques de Luçon vous proposent de prélever sur votre compte bancaire ou postal, le règlement relatif à votre
Redevance d’Enlèvement des Ordures Ménagères pour l’année 2017
2017.
COMMENT FAIRE ?
Il vous suffit de retourner l’autorisation de prélèvement ci-dessous à la Communauté de Communes du Pays Mareuillais,
complétée et signée, accompagnée d’un relevé d’identité bancaire ou postal avant le 31 décembre 2016
2016 en nous précisant le
mode de prélèvement souhaité.
souhaité Vous bénéficierez ainsi du prélèvement automatique dès la Redevance d’Enlèvement des
Ordures Ménagères de l’année 2017
2017.
ATTENTION La Redevance d’Enlèvement des Ordures Ménagères 2016
2016 est à régler par vos moyens habituels de
paiement : chèque, espèces…
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DEMANDE DE PRELEVEMENT et AUTORISATION DE PRELEVEMENT
La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier
J'autorise l'Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier
désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'Etablissement teneur de mon
compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
Joindre obligatoirement à ce formulaire :
Un relevé d'identité bancaire (RIB)
OU un relevé postal (RIP)
OU un relevé de Caisse d'Epargne (RICE) au format IBAN BIC
Merci de cocher le mode de prélèvement souhaité :
Prélèvement annuel : le 20 avril 2017
2017
Prélèvement en 3 fois (le 20 avril, le 20 juillet et le 20 novembre 2017
2017)
IDENTIFIANT CREANCIER SEPA
FR 21 523141
Nom, Prénoms et Adresse du Débiteur
Etablissement teneur du compte à débiter
Nom
Nom de la banque
Prénoms
N°
N°
Rue
Rue
Code Postal
I____I____I____I____I____I
Ville
Code Postal
I____I____I____I____I____I
Ville
Compte à débiter
CODE IBAN
CODE BIC
I__I__I__I__I I__I__I__I__I I__I__I__I__I I__I__I__I__I I__I__I__I__I I__I__I__I__I I__I__I__I
Date
Signature
I__I__I__I__I I__I__I I__I__I (I__I__I__I)
NOM et ADRESSE du CREANCIER
COMMUNAUTE DE COMMUNES PAYS MAREUILLAIS
5 RUE HERVE DE MAREUIL
85320 MAREUIL SUR LAY DISSAIS