demande de remboursement de frais examinateur pour

 DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE FRAIS EXAMINATEUR POUR □ DELIVRANCE LAPL □ DELIVRANCE PPL □ PROROGATION OU RENOUVELLEMENT QC -­‐SEP OU TMG ETAPE 1 -­‐ ELEMENTS PREALABLES A L'EXAMEN A-­‐ AERO-­‐CLUB DU CANDIDAT Aéro-­‐club du candidat initiant cette demande : NOM / PRENOM et visa de la personne chargée du suivi à l'aéro-­‐club : Adresse du CRA à laquelle le FE transmettra la demande : B-­‐ FE DEMANDEUR DU REMBOURSEMENT NOM et Prénom : N° de licence FFA : Mail et téléphone du FE demandeur : N° de FE : Aéroclub du FE : Adresse personnelle du FE : C-­‐ DECLARATION PREALABLE DE L’EXAMINATEUR □ J’atteste ne pas avoir sollicité le candidat en termes de rétribution pour cet acte examinateur □ J’atteste avoir agi, pour cet acte examinateur, dans le respect des dispositions de la charte FE de la FFA, et je demande le remboursement par le CRA de mes frais examinateur. D-­‐ CANDIDAT NOM et Prénom : Adresse mail et N° téléphone : E-­‐ DECLARATION PREALABLE DU (DE LA) CANDIDAT(E) □ J’atteste n’avoir pas été sollicité(e) lors de ce test en termes de rétribution pour cet acte examinateur. □ J’atteste ne pas avoir payé de rétribution pour cet acte examinateur NOM / Signature de l’examinateur NOM / Signature du (de la) candidat(e) ETAPE 2 -­‐ REALISATION DE L'EXAMEN Lieu de départ et date de la première tentative : Lieu de départ et date de la seconde tentative : ETAPE 3 -­‐ DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE FRAIS DE DEPLACEMENT (200 km maxi par tentative) Distance AR parcourue pour la première tentative (depuis le club du FE ou sa résidence si inférieur) : ..................................km Distance AR parcourue si seconde tentative : .................................km Frais de péage éventuels (joindre les justificatifs) ................................. € Montant en euros des frais de déplacement de l’examinateur base 0,308 € par km + frais de péage Total = € Pièce à joindre à cette demande : copie de la page 1 du compte rendu FFA de délivrance ou de la page 2 du compte rendu DGAC de délivrance. ETAPE 4 -­‐ GESTION PAR LE C R A Nom et coordonnées du CRA Demande reçue le : Bon pour accord le : Visa du trésorier du CRA TRANSMISSION A LA F F A Montant de la participation demandée : Transmis le : Réglé le :