Avis de remplacement - Conseil départemental de l`Ordre des

Conseil Départemental de la Réunion
Ordre des Masse
AVIS DE REMPLACEMENT
(A adresser à l’adresse en bas de page)
TITULAIRE
Nom ____________________________________________________________________________________________________________
Prénoms _________________________________________________________________________________________________________
Numéro d’Identification _feuille de soins____________________________________________________N°ADELI_____________________
Déclare être remplacé
Du
Au
A l’adresse _______________________________________________________________________________________________________
Téléphone du (des cabinet(s) _________________________________________________________________________________________
REMPLACANT
Nom ______________________________________________________Prénoms _____________________________________________
Né(e) le ______________________à : ____________________________N°SS________________________________________________
Adresse personnelle _______________________________________________________________________________________________
Téléphone personnel _________________________________________N°ADELI_____________________________________________
Date du début d’activité libérale ________________________________Adresse de la dernière URSSAF ___________________________
N° Ordinal ______________
Signature du Titulaire
Signature du Remplaçant
IMPORTANT
Tous les champs sont à remplir obligatoirement.
Il convient de joindre à cet avis, la photocopie du diplôme du remplaçant
ou son attestation d’inscription au Conseil Départemental.
Si le remplaçant exerce pour la première fois dans le département, et est déjà inscrit ailleurs,
il doit fournir l’attestation d’inscription du département dont il dépend.
RAPPEL : Tous les contrats (association, collaboration, remplacement...) doivent être adressés
au CDOMK pour validation.
Centre d'Affaire La Balance Savanna
4 rue Jules Thirel - Immeuble B - Lot 44 / Porte 16, 2nd étage 97460 Saint Paul
Tel. : 02 62 32 80 09 - Fax. : 02 62 55 38 76
Courriel : cdo974ordremk.fr - Site : http://www.ordrekinereunion.fr - Siret 494 458 938 00011- APE 9412Z