L`Association des familles monoparentales

L’Association des familles
monoparentales
et recomposées de l’Outaouais
Autonomie, Éducation, Entraide
DEMANDE DE SERVICE
Ressource de supervision parentale
Veuillez noter que toutes les signatures sont requises avant le début du service.
Demande de services
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85, boul. St-Joseph, Gatineau - secteur Hull (Québec), J8Y 3W6  Téléphone : (819) 771-3269  Télécopieur : (819) 771-3260
Demande de services
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I. LES PARTIES
MÈRE OU AUTRE PERSONNE :  PARENT GARDIEN
 PARENT VISITEUR
Nom :
Conjoint :
Adresse :
Téléphones
Résidence :
(
)
Autres :
(
)
Langue d’usage :
 français
Travail :
 anglais
(
)
(
)
 Autre :
Procureur :
Téléphone
(
)
Télécopieur : (
PÈRE OU AUTRE PERSONNE :  PARENT GARDIEN
)
 PARENT VISITEUR
Nom :
Conjoint :
Adresse :
Téléphones
Résidence :
(
)
Autres :
(
)
Langue d’usage :
 français
Travail :
 anglais
(
)
(
)
 Autre :
Procureur :
Téléphone
(
)
Télécopieur : (
)
ENFANTS :
Nom :
Âge :
Langue :
Nom :
Âge :
Langue :
Nom :
Âge :
Langue :
Nom :
Âge :
Langue :
Nom :
Âge :
Langue :
Demande de services
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Procureur :
Téléphone
(
)
Télécopieur : (
)
II. SERVICES : DEMANDÉS
1. DATE DE LA DEMANDE :
jj / mm / aaaa
2.SERVICE DEMANDÉ :
 Visite supervisée
 Lieu de rencontre (sans supervision)
 Transition
 Contact téléphonique supervisé
3. FRÉQUENCE :
(semaine, deux semaines, mois, ponctuelle, etc.)
4. DURÉE :
(max. deux heures consécutives si supervision constante)
5. PÉRIODE SOUHAITÉE :
(semaine de soir ou de jour, fin de semaine, avant-midi ou après-midi)
6.MODALITÉ :
Est-ce que le parent visiteur doit être seul lors des visites ?  OUI
 NON
SI NON, QUI A LE DROIT D’ÊTRE PRÉSENT ? __________________________________________
FRÉQUENCE : ________________________________________________________________
7.LES SORTIES SUPERVISÉES SONT-ELLES PERMISES?  OUI
(parc, restaurant, cour, etc.)
 NON
8. DURÉE DU MANDAT :
(max. de six mois)
 À la fin de chaque service, un rapport factuel est acheminé, par télécopieur, aux deux (2)
procureurs. Le contenu du rapport est basé sur les «faits significatifs»1 survenus lors du
service. Dans les dossiers de retrouvailles évolution de la relation, réactions des enfants,
etc.
1
« Faits significatifs » : Le non-respect d’une consigne/d’un règlement et/ou gestes/paroles pouvant ou ayant causé un préjudice à
l’enfant.
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III. STATUT DU DOSSIER
1.LES PARENTS ONT-ILS DÉJÀ UTILISÉ NOS SERVICES?  OUI
 NON
SI OUI, QUAND?
2. STATUT DU DOSSIER :
(jugement, ordonnance, entente entre les parties, entente de procédures, etc.)
3.INSTANCES JUDICIAIRES IMPLIQUÉES :
 Tribunal de la jeunesse
 Cour supérieure
 Cour criminelle
4. DATE D’AUDITION OU DE COMPARUTION :
(jj/mm/aaaa)
IV. LA PROBLÉMATIQUE
1. MOTIFS DE RÉFÉRENCE :
2. DATE DU DERNIER CONTACT ENTRE LE PARENT VISITEUR ET L’ENFANT :
(jj/mm/aaaa)
 OUI
3.L’ENFANT A-T-IL DES RÉSERVES À REVOIR LE PARENT?
 NON
4. MODALITÉS DE GARDE :
5. DATE DE LA SÉPARATION DES PARENTS :
(jj/mm/aaaa)
6.EST-CE QU’IL Y A UNE ORDONNANCE DE NON CONTACT ENTRE LES PARENTS?  OUI
7.DANS LE CAS OÙ IL N’Y A PAS D’ORDONNANCE DE
 NON
NON CONTACT, VOULEZ-VOUS TOUT DE MÊME
 OUI
ÉVITER TOUS CONTACTS
 NON
8.EST-CE QU’IL Y A UN RISQUE DE FUITE AVEC L’ENFANT?
NON
 OUI

9.DES ALLÉGATIONSET/OU ACCUSATIONS ONT-ELLES ÉTÉ FAITES AU NIVEAU DE :
 Abus sexuel ou physique
 Inconsistance des contacts
 Violence conjugale
 Consommation (alcool ou drogues)
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 Menaces de mort
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10. DANS LE CAS D’UNE PLAINTE AU CRIMINEL, UNE ÉVALUATION PROFESSIONNELLE POUR ÉVALUER LE
DEGRÉ DE DANGEROSITÉ A-T-ELLE ÉTÉ EFFECTUÉE?
 OUI
 NON
ÉTAT DES PROCÉDURES :
 Probation
 Engagement
 Conditions
V. MODALITÉS DE PAIEMENTS
1. QUI DÉFRAYERA LES COÛTS?
 Père
 Mère
 Deux parents (partagé)
 Autre ____________________________________
COMMENTAIRES :
VI. SIGNATURES
Procureur du requérant
jj/mm/aaa
Requérant
jj/mm/aaa
Procureur de l’intimé
jj/mm/aaa
Intimé
jj/mm/aaa
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RÉSERVÉ À L’AFMRO :
Approuvé par :
Coordonnateur du service de réorganisation familiale
Date :
jj/mm/aaa
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