S2Wave_Fiche Dde Projet_internet - ScanMAT

Santé Synthèse Micro-Onde
FICHE
DEMANDE
PROJET
N° d'identification:
Ne pas remplir
version site internet
À compléter par le demandeur
Date de la
demande
………......................................................................
(jj/mm/aa)
Type:
(mail, réunion,
téléphone)
Interlocuteur
S2 Wave1:
Nom-Prénom du
demandeur:
Téléphone,
E-mail du
demandeur:
Adresse
complète du
demandeur:
Responsable:
(Nom, prénom,
coordonnées)
Responsable
financier:
………..................................
Cocher ci-dessous la case appropriée
 Jean-Pierre Bazureau,  Ludovic Paquin,  Fabienne Gauffre,
 Autre:
……….............................................................
Téléphone: ………..................................
E-mail: ……….............................................................
………..................................................................................................................................
………...................................................................................................................................
………...................................................................................................................................
………............................................................
Tél: ……….................................. E-mail: ……….......................................................
………............................................................
(Nom, prénom,
coordonnées)
Tél: ……….................................. E-mail: ……….......................................................
TITRE DU
PROJET:
……….........................................................................................................................
Objet de la
demande1:
Cocher la(les) case(s)
appropriée(s)
4 Mots clefs de
la demande:
 Synthèse Micro-Onde,  Extraction s/s Micro-Onde,
 Purification chromatographie préparative,  Analyse chromatographie ionique.
 DSC,  Spectroscopie UV-Vis,  Fluorescence multiplaques,
 Karl-Fisher.
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Description de la À compléter ci-dessous
demande:
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Toutes les données communiquées par le demandeur seront traitées en mode CONFIDENTIEL
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Consulter les rubriques "Contact pour S2 Wave" et "Personne à contacter pour" à la page suivante.
 Université de Rennes 1
Plateforme "S2 Wave" - Santé Synthèse Micro-Onde
Bât. 10A - Campus de Beaulieu - 35042 RENNES Cedex
À compléter par le demandeur
Description de la À compléter ci-dessous
demande (Suite):
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Échantillons
Dispositions particulières à prendre selon la nature des échantillons en dehors de celles qui sont
précisées dans la convention d'utilisation de la plateforme:
 NON  OUI, Si oui précisez ci-dessous:
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Valorisation Confidentialité
Affiliations
(Cocher la case
appropriée)
Exigences particulières de confidentialité, de propriété intellectuelle ou de valorisation en dehors
de celles qui sont précisées dans la convention d'utilisation de la plate-forme:
 NON  OUI, Si oui précisez ci-dessous:
…………………………………………………………………………………………………………………
 ISCR,  ENSCR,  RENNES 1,  Université extérieure,
 Industiel,  Corsaire,  Biogenouest,  Autre
Mode de
paiement pour
UR1
Mode de
paiement pour
Industriel
Crédits (bon de commande):
Contact pour
S2 Wave
Jean-Pierre BAZUREAU:  02 23 23 66 03  : [email protected]
Ludovic PAQUIN
 02 23 23 69 83  : [email protected]
Fabienne GAUFFRE
 02 23 23 63 98  : [email protected]
Personne à
contacter pour:
• Synthèse Micro-Onde ou Purification par chromatographie préparative: Ludovic PAQUIN
ou Jean-Pierre BAZUREAU
• Analyse par chromatographie ionique ou Karl-Fisher ou Extraction s/s Micro-Onde::
Ludovic PAQUIN
• DSC ou Spectroscopie d'absorbance UV-Vis/Fluorescence: Fabienne GAUFFRE
 CNRS,  SATT,  Budget HT,  SAIC,  Autre
 Chèque bancaire (Ordre: Agent Comptable de l'Université de Rennes 1)
 Transfert bancaire
Date & Signature
obligatoire du
responsable de
service
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