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HEMYSPHERE DANCE SCHOOL Fiche de pré-inscription 2016-2017 Nom (de l'élève) : …...................................... Prénom : …........................................... Date de naissance : ... / …. /..... Age : …................................................ Nom (du responsable) : …............................. Prénom : …........................................... Adresse complète :............................................................................................................ …....................................................................................................................................... Téléphone de l'élève : …................................................................................................... Téléphone des deux parents : …...................................................................................... Email :............................................................................................................................... CURSUS SOUHAITE : Hip hop (précisez 1 ou 2 cours/ semaine) ….... Hip hop² Atelier chorégraphique (seulement pour les danseurs du cursus hip hop²) Nombre d'années de pratique du Hip hop : …................................................................... Ou autre danse ( précisez laquelle) :.................................................................................................... IMPORTANT : Cette fiche est à rendre avant le 31 Juillet 2016 car les classes seront mises en place en fonction des pré-inscriptions. Semaine d'inscription du 12 au 17 Septembre 2016. Début des cours Lundi 19 Septembre 2016. PIECE A FOURNIR : (lors de l'inscription) Photocopie assurance responsabilité civile (mentionnant le nom de l'élève) Certificat médical de non contre indication de la pratique de la danse de moins de 2 mois Photo d'identité (avec nom de l'élève au dos) 3 enveloppes timbrées avec nom et adresse le paiement ( soit un chèque du montant total, soit 3 chèques qui seront débités chaque début de trimestre) L'inscription ne sera prise en compte que si le dossier est complet. CONTACT [email protected]