Synthèse - Fondation Nestlé France

Synthèse
General review
Volume 101 • N◦ 3 • mars 2014
John Libbey Eurotext
©
Perspective socio-anthropologique
de la prise en charge de la dénutrition
du malade cancéreux
Socio-anthropological perspective
of the under nutrition care of cancer patients
Marine Fontas1 , Jean-Pierre Poulain1,2 , Pierre-Jean Souquet3 , Martine Laville4 , Agnès Giboreau5 ,
Moustafa Bensafi6 , Julien Mazières7
1
Article reçu le 29 mai 2013,
accepté le 28 octobre 2013
Tirés à part : M. Fontas
CERTOP, UMR5044, Pôle TAS (tourisme, alimentation, santé), Université Toulouse 2-Le Mirail, 5 allée Antonio
Machado, 31058 Toulouse, France
<[email protected]>
2 "Chair Food Studies: Food, Culture and Health", Taylor’s University Kuala Lumpur, No. 1 Jalan Taylor’s 47500 Subang
Jaya, Selangor Darul Ehsan, Malaysia
3 CHU Lyon-Sud, Hospices civils de Lyon, Service de pneumologie, Groupe hospitalier Lyon Sud,
165, chemin du Grand-Revoyet, 69310 Pierre-Bénite, France
4 Université Lyon 1, Centre de recherche en nutrition humaine Rhône-Alpes, France
5 Centre de recherche de l’Institut Paul-Bocuse, Château du Vivier, 1A, chemin de Calabert, 69130 Ecully, France
6 Université Lyon 1, CNRS, UMR5292, INSERM U1028, Centre de recherche de neurosciences, Site de Gerlant,
50 avenue Tony Garnier, 69366 Lyon France
7 Université de Toulouse III (Paul Sabatier), Clinique des voies respiratoires, Hôpital Larrey, CHU Toulouse,
Service de pneumologie, 24, Chemin de Pouvourville, 31400 Toulouse, France
Pour citer cet article : Fontas M, Poulain JP, Souquet PJ, Laville M, Giboreau A, Bensafi M, Mazières J. Perspective
socio-anthropologique de la prise en charge de la dénutrition du malade cancéreux. Bull Cancer 2014 ; 101 : 258-65.
doi : 10.1684/bdc.2014.1905.
Abstract. The diet of the cancer patient is a
major focus of prevention and treatment strategy
of the recent plans that fight against cancer. It is
sometimes reduced to a rapid series of more or less
general advice, often interfered by other sources
of information, more or less conventional. In this
pathological situation where the nutritional status of the patient is paramount, it seems crucial
to understand the different modalities of how the
food behavior is implemented. This article describes
the construction modalities of the cancer eater
decisions. The goal of the socio-anthropological
analysis proposed in this article is to initiate a reflection on the under nutrition problem by focusing on
the approach of the eater diagnosed with cancer.
The aim is to help identify ways of action to fight
against under nutrition and improve the quality of
life of the patient. Mots clés : alimentation, cancer, qualité de vie, soins de
support, dénutrition
Key words: diet, cancer, quality of life, support care, under
nutrition
Introduction
Depuis que l’épidémiologie a mis en évidence une corrélation entre apparition de cancer et modes de vie [1],
ceux-ci sont devenus un levier dans la lutte contre la
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maladie [2]. À travers eux, l’alimentation et les comportements alimentaires ont désormais une place de choix,
depuis déjà quelques années, dans les différents « Plans
cancer » aux échelles nationales et internationales.
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doi : 10.1684/bdc.2014.1905
Résumé. L’alimentation du malade atteint d’un cancer devient un axe majeur de la prévention et de la
stratégie thérapeutique des récents plans de lutte contre
le cancer. Elle est parfois réduite à une rapide série de
conseils plus ou moins généraux, bien souvent interférés avec d’autres sources d’informations plus ou moins
conventionnelles. Dans ce contexte pathologique où le
statut nutritionnel du malade est capital, il nous semble
crucial de mieux comprendre les différentes modalités de mise en œuvre du comportement alimentaire.
Cet article se propose donc de décrire les modalités de
la construction des décisions alimentaires du mangeur
atteint d’un cancer. L’analyse socio-anthropologique
proposée a pour ambition d’entamer une réflexion sur
la problématique de la dénutrition en se concentrant sur
l’approche du mangeur atteint d’un cancer. L’objectif
est d’aider à définir des moyens d’action afin de lutter
contre la dénutrition et d’améliorer la qualité de vie du
malade. Perspective socio-anthropologique de la prise en charge de la dénutrition du malade cancéreux
Ce fut d’abord dans le cadre d’actions de prévention primaire, puis dans un second temps, comme un
levier de la prise en charge de la maladie et de son
suivi. La connexion entre nutrition et cancer a pris une
dimension institutionnelle en 1982 avec la World Cancer Research Fund (WCRF) et l’American Institute for
Cancer Research (AICR) au travers d’actions de
recherche visant à identifier les facteurs de risque. Ils
ont permis la mise en place de programmes d’éducation
centrés sur les styles de vie. Plusieurs organismes
nationaux1 se sont penchés sur cette thématique alimentation-cancer avec pour objectif de promouvoir une
alimentation susceptible de lutter contre la survenue
de cancers dits « évitables », c’est-à-dire en lien direct
ou indirect avec les modes de vie des individus [1].
L’intérêt pour la nutrition et l’alimentation pendant
la prise en charge de la maladie et lors des phases
de rémission et de récidive semble aujourd’hui faire
consensus. Cependant, les études portant sur ce sujet
[3] sont encore peu nombreuses, aucune mesure particulière n’est à ce jour proposée aux malades. La recommandation spécifique numéro 2 destinée aux
personnes atteintes d’un cancer du rapport de la WCRF
et de la AICR de 2007 [3] précise par exemple que la
prise en charge nutritionnelle pendant la maladie
doit se « référer aux recommandations nutritionnelles préventives » (sauf contre-indications médicales).
Ces recommandations nutritionnelles définies pour la
population générale en prévention primaire sont-elles
adaptées après le diagnostic d’un cancer ? Deux lignes
de progrès apparaissent alors dont l’objectif commun
est la lutte contre la dénutrition. La première relève
de la nutrition en s’intéressant aux modifications qualitatives et quantitatives de la prise alimentaire. La
seconde, s’inscrivant directement dans la perspective des sciences humaines et sociales (SHS), tente
d’intégrer comment prendre en compte les impacts psychosociaux engendrés par un tel diagnostic, et dans
notre cas leurs répercussions sur les représentations et
les pratiques alimentaires.
L’objectif de cet article est donc de voir comment
la sociologie et l’anthropologie peuvent aider à définir des moyens d’actions afin d’optimiser la prise
en charge nutritionnelle des malades. L’identification
des logiques par lesquelles les malades « gèrent »
leur alimentation peut permettre de comprendre la
diversité de situations et d’attitudes alimentaires les
amenant à pallier leur état de dénutrition au cours de la
maladie.
1 L’Institut national du cancer (INCa), le Réseau national alimentation cancer recherche (NACRe), l’Institut national de prévention
et d’éducation pour la santé (Inpes), l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l‘alimentation de l’environnement et du travail
(ANSES), etc.
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Construction et statuts
des messages alimentation-cancer
L’approche institutionnelle :
l’alimentation du préventif au curatif
Le lien entre facteurs nutritionnels et risques de cancer
est bien défini pour les politiques de santé publique.
Diverses instances nationales de lutte contre le cancer
(INCa, Ligue contre le cancer) et le ministère du Travail,
de l’Emploi et de la Santé au travers du Plan national
nutrition santé (PNNS), proposent des recommandations nutritionnelles et de pratiques d’activité physique
générales comme moyen de prévention et de protection
contre le cancer2 [4, 5]. Elles participent à la construction des représentations alimentaires de la population
générale.
Principalement axé sur la prévention, le point de vue
scientifique s’élargit depuis quelques années à une
réflexion nutritionnelle et alimentaire pendant et après
la maladie. Des travaux [3] ont identifié l’influence des
conseils nutritionnels et d’activité physique sur la qualité de vie des malades, des effets de régimes spécifiques
ou d’apport en nutriment particulier, de l’adaptation
des conseils aux besoins et aux goûts des malades et
enfin des modalités de la prise en charge nutritionnelle sur les taux de mortalité de malade du cancer
et de l’espérance de vie. Le manque de recul et certaines lacunes méthodologiques ne permettent pas à ce
jour d’établir des conclusions scientifiques concrètes.
Dans ce contexte, les recommandations nutritionnelles
issues de la prévention sont encore largement transférées au stade de la maladie déclarée.
La prise en charge nutritionnelle
en cancérologie
Directement associée à l’augmentation de risque de
complications post-opératoires et de toxicités de la
chimiothérapie et de la radiothérapie, à la diminution de la survie et à l’altération de la qualité de
vie des malades [6], la lutte contre la dénutrition
est aujourd’hui le principal objectif de la prise en
charge nutritionnelle des malades. Les recommandations nutritionnelles délivrées par le diététicien et le
2 Sur leurs sites Internet, ainsi qu’au travers de livrets d’informations, ils proposent les recommandations suivantes : consommer
chaque jour au moins cinq fruits et légumes variés ; la consommation
d’alcool est déconseillée, quel que soit le type de boisson alcoolisée ;
maintenir un poids normal (IMC entre 18,5 et 25 kg/m2 ) ; limiter la
consommation de viandes rouges à moins de 500 g par semaine ;
limiter la consommation de charcuteries, en particulier celle des
charcuteries très grasses et/ou très salées ; limiter la consommation
de sel ; ne pas consommer de compléments alimentaires à base de
bêta-carotène.
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M. Fontas, et al.
nutritionniste sont présentées comme un levier d’action
visant à lutter contre cet état contraignant pour l’action
thérapeutique et pour le malade lui-même. L’arrivée
des soins de support en cancérologie, avec le lancement du Plan cancer [7], a engendré une nette
évolution de la prise en charge nutritionnelle. En raison
de difficultés organisationnelles, ces derniers restent
un des points faibles du premier Plan cancer [8].
Le Plan cancer 2009-2013 [9] définit réellement des
objectifs pour la prise en charge nutritionnelle des
malades et accorde un rôle curatif à l’alimentation.
La mesure 11.4 de l’axe prévention-dépistage propose
d’« améliorer la connaissance sur le risque nutritionnel et la prise en charge nutritionnelle des personnes
atteintes de cancer » [9]. Cela engendre une redéfinition du travail du diététicien et du nutritionniste
basée sur les recommandations de bonne pratique de
la consultation diététique [10]. Plusieurs groupes de
travail internes aux structures médicales ont élaboré
des supports permettant d’évaluer l’état nutritionnel des
malades, de proposer des recommandations alimentaires adaptées à la toxicité des traitements, d’évaluer
la nécessité de prescription de compléments alimentaires ou d’un recours à d’autres modes d’alimentation
(alimentation parentérale et entérale). Aucune évaluation de leur utilisation dans la prise en charge du
malade n’a cependant été faite à ce jour. D’après
les mesures des deux plans cancer [7-9], le malade
devrait lors de sa prise en charge médicale avoir accès
aux consultations du diététicien ou du nutritionniste,
qu’elles soient diagnostiques, préventives ou thérapeutiques [10]. Une forte avancée peut se constater au
travers de la revue Nutrition clinique et métabolisme
qui consacre son numéro de décembre 2012 [6] à la
« Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer ».
Ce numéro spécifique propose des recommandations
de prise en charge de la dénutrition du malade depuis
le dépistage jusqu’au stade palliatif avancé en exposant les indications et les différentes formes de support
nutritionnel de prise en charge. Cependant, le principal
problème de l’accessibilité à ce soin de support reste
l’affectation non systématique du diététicien ou nutritionniste dans les services de cancérologie. Selon les
cas, ce personnel est soit absent du service soit affecté
sur plusieurs services simultanément. Lorsqu’il est présent, son rôle est parfois réduit à une évaluation plus
quantitative que qualitative de l’état nutritionnel du
malade cancéreux [6]. De plus, la prise en charge nutritionnelle serait l’objet d’une légitimité variable auprès
des praticiens en cancérologie [11] : pour certains la
prévention par l’alimentation n’est une préoccupation
que si le tube digestif est directement atteint ; d’autres
accordent une importance à la prescription de compléments alimentaires et à l’information lorsque certains
aliments ou types de consommation peuvent inférer
avec le traitement administré ; pour d’autres encore le
rôle du diététicien ou du nutritionniste est reconnu et un
260
contact avec les malades sera systématique quelle que
soit la pathologie cancéreuse ; enfin, quelques praticiens guident les malades vers des techniques moins ou
non conventionnelles. Dans ce contexte, les formes de
la prise en charge nutritionnelle, quand celle-ci a lieu,
sont extrêmement variables. Pour pallier l’ensemble de
ces contraintes, de nouvelles structures telles que les
unités transversales de nutrition clinique, ayant des missions de dépistage, de prise en charge des troubles
nutritionnels des malades, de formations du personnel et d’activités de recherche en nutrition, se mettent
progressivement en place. Ainsi, il semblerait indispensable que l’équipe soignante ait connaissance de ces
différentes recommandations afin d’optimiser la prise
en charge nutritionnelle des malades.
L’approche complémentaire :
le malade à la recherche d’information
Face aux incertitudes des réponses médicales sur les
comportements alimentaires à adopter et sur les bienfaits ou non de l’alimentation pendant la maladie,
le malade peut se diriger vers les médecines non
conventionnelles principalement pour diminuer les
effets secondaires des traitements, les angoisses et
anxiétés, pour renforcer les défenses de l’organisme
et pour certains, l’espoir d’un retentissement sur leur
survie [11-13]. Elles permettent également à certains
malades de se sentir plus actifs dans leur processus
thérapeutique, étant globalement soumis aux décisions
médicales [13]. Au travers d’ouvrages, d’articles de
presse et d’émissions télévisées à destination du grand
public, plusieurs auteurs comme Servan-Schreiber [14],
Seignalet [15], Kousmine [16] (par exemple), proposent
des conseils de vie et des pratiques alimentaires susceptibles de favoriser la protection et la reconstruction
de l’organisme aux cours des différentes phases de la
maladie. Quelques-uns produisent et commercialisent
des produits spécifiques pour lutter directement contre
la maladie et les effets secondaires [13]. Certains de
ces auteurs sont issus du monde hospitalo-universitaire
et pour une partie d’entre eux du domaine de la
cancérologie, d’autres sont des prescripteurs de diététiques dites alternatives. Leur statut professionnel
et les méthodes argumentaires employées, souvent
adossées à des connaissances scientifiques, leur permettent d’accéder à une légitimité sociale et parfois
à une reconnaissance du corps médical. Cependant,
cette littérature et ces pratiques sont traversées parfois par des jeux de concurrence ou des controverses,
s’inscrivant sur un fond de discours de politiques de
santé publique.
Le rôle que le malade attribue à son alimentation aux
différentes phases de sa maladie se construit dans ce
contexte scientifico-politico-médiatique complexe. De
plus, le changement du statut épistémologique du cancer, passant de maladie incurable mortelle à maladie
Bull Cancer vol. 101 • N◦ 3 • mars 2014
Perspective socio-anthropologique de la prise en charge de la dénutrition du malade cancéreux
chronique, vient renforcer cette pensée profane qui,
comme elle l’a fait pour les maladies cardiovasculaires,
le diabète ou l’obésité, accorde une forte importance
à la relation entre pathologie et comportements de
vie dont les pratiques alimentaires. Ces confusions
et contradictions des discours alimentation-cancer
sont renforcées par les grandes peurs et inquiétudes
alimentaires, faisant références aux intoxications alimentaires pouvant être fatales lors d’une déficience
immunitaire, et par une crise des représentations de la
médecine [11] n’ayant pas les preuves scientifiques et
les réponses qu’attendent les malades. Cette situation
de multiplication des informations transmises, plonge
le malade dans un contexte de cacophonie alimentaire
[17]. Il doit construire lui-même sa réflexion, sélectionner les sources d’informations selon ses critères de
légitimation, et pour reprendre les termes de Fischler,
« n’attendre son salut que par soi-même ».
Individu socialement positionné, ayant intériorisé un
ensemble de normes et de règles sociales, le malade
subit également dès le diagnostic une forte influence
de l’environnement familial et social qui impacte directement les pratiques et représentations alimentaires
suivant une situation de prise alimentaire spécifique
[18]. Lors d’une maladie chronique, l’entourage joue
un grand rôle dans la décision alimentaire et notamment dans le respect du suivi, ou non, du régime
alimentaire prescrit ou préconisé au malade [19].
Il peut exercer une pression sur le malade, mais
aussi influencer sa consommation et ses représentations alimentaires par des connaissances et croyances
liant l’alimentation et le cancer. L’entourage est une
source directe d’informations et notamment en ce qui
concerne le recours aux médecines non conventionnelles [11-13].
Le malade articulera ces diverses sources d’informations avec ses propres représentations alimentaires,
ainsi qu’avec le sens qu’il donne à sa maladie.
C’est ainsi que l’identification des origines et causes
du développement de la maladie déboucheront sur
des logiques d’actions spécifiques. Elles guideront le
malade dans sa recherche d’informations et surtout
dans sa décision de restructurer ses comportements de
vie, dont ses pratiques alimentaires, pendant sa maladie. Une connaissance approfondie de ces différentes
sources d’informations semblerait être indispensable
pour les équipes soignantes afin d’optimiser la prise en
charge des malades (figure 1).
Perspectives socio-anthropologique
du mangeur atteint de cancer
Toute maladie entraîne chez les malades un questionnement sur les causes de son développement, et
surtout sur la recherche d’un sens. Dans l’introduction
de son ouvrage Le sens du mal. Anthropologie, histoire
et sociologie de la maladie [20], Augé écrit : « Tout
d’abord, et pour toute société, la maladie fait problème,
exige l’interprétation : il faut qu’elle ait un sens pour
que les hommes puissent espérer la maîtriser ». Herzlich
complète : « la maladie exige toujours une interprétation
qui dépasse le corps individuel et l’étiologie spécifique.
Elle entraîne toujours la formulation de question ayant
trait à ses causes – qui ne se réduisent pas dans notre
HOSPITALO-UNIVERSITAIRE
LÉGITIMITÉ SCIENTIFIQUE
Universitaires spécialistes du cancer
RECOMMANDATIONS
Universitaires spécialistes de la nutrition
PRÉVENTIVES
Universitaires non spécialistes du cancer
Généralités
sur l’alimentation
et les modes de vie
Universitaires non spécialistes de la nutrition
Spécificités
sur le cancer
Diététiciens alternatifs spécialistes du cancer
Diététiciens alternatifs
Internet
Entourage
ALTERNATIF
LÉGITIMITÉ SOCIALE
Malades du cancer
production et commercialisation
de compléments alimentaires
ou produits spécifiques
Prise en
charge
nutritionnelle
Santé
publique
RECOMMANDATIONS
CURATIVES
Témoignages
de malades
inscrits dans
une méthode
alternative
Figure 1. Sources d’informations alimentation-cancer.
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261
M. Fontas, et al.
conscience, à un germe ou à ses facteurs génétiques –
et plus encore à son sens : “pourquoi lui”, “pourquoi
ici”, “pourquoi maintenant” » [20]. L’anthropologie
médicale et la psychiatrie transculturelle ont longuement accordé un intérêt à ces questionnements et aux
représentations profanes de la maladie3. Des théories
étiologiques et de causalité de la maladie sont alors
apparues jusqu’au développement d’une épidémiologie dite culturelle [21]. L’alimentation, pratique
quotidienne articulant l’individu à son environnement
et à son ordre social, est un lieu d’expression privilégié
de ce sens et de ces causes supposées de la maladie.
Conception profane de la maladie
L’arrivée d’un cancer engendre ce processus de quête
de sens chez le malade. Herzlich le décrit comme une
maladie de l’individu et de la société : « le cancer est
la maladie de l’individu dans son rapport au social :
maladie de l’individu, mais d’un individu qui ne peut
être pensé autrement que dans sa relation au social ;
maladie produite par la société mais qui met en évidence les failles de l’individu d’aujourd’hui » [20]. La
pensée profane tend à attribuer deux grandes formes
de causalité à la pathologie cancéreuse : des causes
endogènes et des causes exogènes. Pour Laplantine
[22], le modèle endogène renvoie dans un premier
temps aux notions de tempérament, constitution, dispositions et prédispositions caractérielles voire à des
prédestinations du malade. Les caractéristiques héréditaires et génétiques ainsi que les « théories » posant
les cancers comme la conséquence de chocs émotionnels s’inscrivent dans cette grille de lecture. Le modèle
exogène considère quant à lui l’origine de la maladie
comme relevant de l’action d’un élément étranger pouvant être un agent nocif de l’environnement physique et
biochimique de l’individu, ou encore provenant d’une
puissance maléfique plus ou moins anthropomorphisée [22]. L’influence du milieu de vie et professionnel
[23], l’exposition à des agents infectieux [23] et le tabac
[24] rentrent dans cette vision de l’origine du cancer.
Cependant, comme le souligne Pedinielli, l’arrivée de
la maladie n’est jamais totalement dépendante de facteurs exogènes, c’est-à-dire indépendante de l’individu.
Cela renvoi aux causes dites « culturelles », témoignant
de l’intériorisation par le sujet d’éléments de représentations existant dans son groupe d’appartenance [21].
Des attitudes particulières découlent de l’attribution ou
non, par le malade, de causes exogènes ou endogènes à
3 Voir également les travaux de Horton R. African Traditional
Thought and Western Science. Africa XXXVII 1967 ; 50-71 : 155-87.
Bury MR, Wood PH. Problems of communication in chronic illness.
Int Rehab Med 1979 ; 1 : 130-4. Sindzingre N, Zempleni A. Modèles
et pragmatisme, activation et répétition : réflexions sur la causalité
de la maladie chez les Senoufo de Côte d’Ivoire, Soc Sci Med 1981 ;
15B : 279-93.
262
la maladie. S’il remet en question ses comportements
de vie, le malade peut s’engager dans une attitude
réformiste « raisonnable », c’est-à-dire cherchant à éliminer les causes de sa maladie. Le nouveau statut de
malade impose une nouvelle forme de vie qui s’inscrit
dans une temporalité bien précise marquée par une
« rupture biographique » et des « trajectoires » définissant un avant et un après le diagnostic [25]. Dans ce
contexte et face aux incertitudes que laisse supposer
une telle maladie, le malade peut déployer différentes
logiques d’action. Dans un contexte de médicalisation
des sociétés modernes et de multiplication des sources
d’informations de vulgarisation médicale, ces conduites permettent au malade d’être actif dans son processus
thérapeutique. Cependant, face à la multitude de solutions proposées et en fonction de ses modalités de
compréhension il peut également mettre en œuvre
des « stratégies paradoxales » [26] pouvant parfois se
révéler contreproductives à l’égard du protocole thérapeutique. À l’inverse, dans une attitude plus ou moins
fataliste, le malade peut décider de ne pas modifier ses
comportements. Les représentations liant la maladie à
la religion ou à l’âge [27], ainsi que les contraintes
d’ordre économique ou familial, peuvent être des éléments d’explication. Cette attitude peut aller jusqu’au
refus de la prise en charge médicale. Les conduites alimentaires du malade s’inscrivent dans l’articulation de
ces différentes dimensions (tableau 1).
Significations de l’alimentation
pour le mangeur-malade
L’alimentation avant le diagnostic
La sociologie a mis en évidence le fait que
l’alimentation était impliquée dans un ensemble
de phénomènes sociaux comme la construction et
l’entretien des identités sociales ou encore la mise en
place de modalités de l’être ensemble, de la convivialité. Ces dimensions sociales de l’alimentation se
déploient dans l’espace laissé libre par un jeu de
double contrainte : le fonctionnement biologique de
l’homme lié à son statut d’omnivore et la disponibilité
des substances nutritives dans son environnement de
vie, se transformant en contrainte d’accessibilité économique dans les sociétés industrialisées. L’interaction
dynamique et évolutive de ces deux contraintes délimite ce que Poulain nomme l’espace social alimentaire
[28]. Il permet de décrire les différents niveaux
d’influence du social sur l’alimentation : depuis la
définition de l’ordre du mangeable jusqu’aux formes
de consommation en passant par les modalités de
préparation culinaire. Il met aussi l’accent sur les
processus de différenciation sociale, sexuée et générationnelle dont l’alimentation est le support. Ce concept
permet de penser l’organisation alimentaire d’une
société, c’est-à-dire son modèle alimentaire qui correspond à un ensemble de règles et de catégories
Bull Cancer vol. 101 • N◦ 3 • mars 2014
Perspective socio-anthropologique de la prise en charge de la dénutrition du malade cancéreux
Tableau 1. Origines de la maladie supposées.
Origines/causes
Identification possible
par le malade cancéreux
Hérédité, génétique
Tempérament
Modèle endogène
Constitution
Parcours de vie
Dispositions et prédispositions caractérielles
« Théories » du choc émotionnel
Prédestinations
Caractéristiques héréditaires, génétiques
« Théories » du choc émotionnel
Agents nocifs de l’environnement physique
et biochimique
Puissance maléfique plus ou moins
anthropomorphisée
Modèle exogène
Environnement de vie
Environnement professionnel
Agent infectieux
Tabac
Alcool
Alimentation
plus ou moins explicites à partir desquelles le mangeur construit ses décisions alimentaires. Le mangeur
humain dans cette perspective se pose comme un être
bio-psychosociologique [29]. Corbeau met l’accent sur
la double dimension de la socialisation alimentaire.
Le mangeur hérite par ses origines sociales de règles,
de normes et de représentations, mais celles-ci sont
aussi retravaillées par les interactions sociales et les trajectoires des individus [30]. Cette dynamique l’amène
à « imaginer des stratégies lui permettant de satisfaire
ses passions, ses désirs, d’inventer de nouvelles formes
de rapport aux autres, de transgresser des codes perçus
comme insatisfaisants ou désuets » [30]. Cette vision
du mangeur humain le pose donc comme à la fois
surdéterminé culturellement et socialement et comme
disposant d’une certaine liberté de choix. Cependant,
les décisions des mangeurs ne sauraient se réduire à
un simple calcul coûts/avantages, d’une part, du fait
de la multiplicité de dimensions pouvant être prise en
compte (prix, qualité, temps de préparation, effets supposés sur la santé ou sur l’esthétique corporelle, etc.),
et d’autre part, parce qu’elles s’inscrivent dans des systèmes de valeurs, de jeux d’interactions sociales et d’un
ensemble de routines [30].
Il convient donc si l’on souhaite intervenir sur
l’alimentation des malades de comprendre que les
décisions alimentaires des mangeurs s’inscrivent dans
des processus sociaux, plus ou moins complexes, qui
dès l’annonce du diagnostic du cancer peuvent subir
de nouveaux types d’interactions et de restructurations,
dont l’objectif est de faire face à la maladie et au traitement. En ces termes, nous parlerons désormais de
mangeur-malade afin de rendre compte de cette articulation entre l’identité du mangeur et son nouveau statut
de malade venant redéfinir sa décision alimentaire.
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Sens de l’alimentation
après le diagnostic du cancer
Au stade de la maladie déclarée, l’acte alimentaire
s’inscrit dans une ambivalence entre cause potentielle
du cancer et moyen de l’action thérapeutique.
Lorsque l’alimentation est désignée comme étant en
partie la cause du développement du cancer, elle peut
soit dépendre du processus de reproduction sociale
de mauvaises habitudes soit de décisions prises par
le mangeur. Elle dépend alors soit d’un fait social soit
d’un fait individuel. Le premier renvoie à la notion de
causes dites « culturelles » décrite par Pedinielli [21].
L’influence et le poids du respect des normes sociales
amènent le mangeur à consommer des produits alimentaires mis à disposition par la société et pouvant être
définis comme néfastes pour la santé. Dans ce premier
cas, le mangeur-malade n’est pas réellement responsable des choix alimentaires pouvant être associés à
sa maladie. À l’inverse, son statut de mangeur libre
n’ayant pas sélectionné les produits alimentaires bénéfiques pour sa santé, alors qu’il disposait des ressources
et connaissances nécessaires pour effectuer de « bons
choix alimentaires », en termes de produits (produits
industriels, transformés, non naturel, etc.) et de choix
nutritionnels (alimentation trop riche en graisse, en
sucre, en sel, en alcool, etc.), peut désigner directement
sa responsabilité en tant que mangeur dans l’apparition
de sa pathologie cancéreuse. Cette irrationalité supposée du mangeur peut trouver des explications dans son
environnement global, et plus précisément dans le déficit de qualité des informations liant l’alimentation à la
santé dont il disposait, dans l’incapacité cognitive qu’il
avait à visualiser les réelles conséquences de son alimentation sur son état de santé et par l’ensemble des
263
M. Fontas, et al.
contraintes (physique, sociale, économique, familiale,
etc.) qui ne lui permettaient pas d’agir selon ces principes. Le déséquilibre nutritionnel (1), les aliments et les
pratiques spécifiques identifiés comme cancérigènes
(2) et l’alimentation globale porteuse de résidus cancérigènes (3), peuvent désigner l’alimentation comme
cause potentielle du développement du cancer.
La conception endogène de l’origine de la maladie
amène le mangeur-malade à associer l’incorporation
alimentaire à un « remède » venant « nettoyer » le
mal, alors que la lecture exogène pose l’alimentation
comme un « complément » thérapeutique venant
renforcer l’organisme pour lutter contre le mal. La
sélectivité alimentaire, par l’ajout ou la suppression
d’aliments ou de pratiques alimentaires, renvoie aux
modèles thérapeutiques additif et soustractif décrit
par Laplantine [22] : l’adjonction ou la suppression
d’éléments viennent renforcer ou purifier l’organisme.
Ainsi, le mangeur-malade pourrait agir selon trois types
d’actions :
1) l’identification d’un déséquilibre nutritionnel
engendre un rééquilibre nutritionnel de l’alimentation.
L’objectif est soit de supprimer l’excédent nutritionnel,
soit de compléter la densité nutritionnelle des prises
alimentaires pour répondre aux besoins de l’organisme
malade ;
2) l’identification d’aliments ou de pratiques alimentaires (cuissons, mode de consommation, etc.) dits
« cancérigènes » amène le mangeur-malade à les supprimer. À l’inverse ceux désignés d’« anticancer » sont
ajoutés et privilégiés ;
3) l’ensemble de l’alimentation désignée comme
cancérigène dirige le mangeur-malade vers un type
d’alimentation plus sélective proposée par les diététiques dites alternatives. Cette « conversion »
alimentaire se caractérise par l’adoption de régimes ou
méthodes alimentaires spécifiques : végétarisme, instinctothérapie, régime ancestral, méthode Kousmine,
etc. Ces deux derniers modèles engendrent la mise en
place de jeûne alimentaire total ou ciblé sur certaines
catégories d’aliments.
Selon ce principe, où le malade souhaite agir par son
alimentation pour lutter contre son mal et où il a la
capacité de modifier ses comportements, Cohen et
Legrand [11] distinguent trois types de mangeurs :
1) le « converti », désire changer son alimentation et
souhaite se donner les moyens pour y parvenir ;
2) le « bricoleur », adapte les principes alimentaires
recommandés à ses pratiques actuelles afin de minimiser les perturbations qu’ils peuvent engendrer sur son
rythme de vie ;
3) le « renonceur éclairé », adhère au principe, mais
n’accepte pas les contraintes qu’il engendre.
Cependant, l’ensemble de ces logiques d’actions est
sans cesse confronté aux éléments primordiaux déterminant les changements des pratiques alimentaires
des individus évoluant dans un environnement défini.
Les contraintes culturelles, sociales, familiales, économiques et psychologiques sont des éléments à prendre
impérativement en compte dans ce type de réflexion.
De plus, dans ce contexte de pathologie cancéreuse,
ces principes d’action restent fortement dépendants de
la maladie. Le malade accordant de l’importance à son
acte alimentaire et ayant le désir de modifier ses pratiques, sera confronté à un moment donné aux effets
secondaires du cancer et du traitement associé, et ne
sera plus en mesure de modifier ses comportements
alimentaires (figure 2).
Conclusion
Une perspective socio-anthropologique de la problématique de la dénutrition du malade cancéreux nous
amène à entamer une réflexion sur le processus par
lequel le malade donne un sens à son alimentation dès
le diagnostic. La prise en considération de la légitimité
Sélection des sources d’informations
Alimentation-Cancer
LOGIQUES D’ACTIONS
Attiudes alimentaires
avant le diagnostic
PAR L’ALIMENTATION
Rééquilibre alimentaire
Sélectivité alimentaire
Diététique alternative
Hypothèses de
l’origine de la maladie
Figure 2. Processus de la construction des logiques d’actions alimentaires.
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Perspective socio-anthropologique de la prise en charge de la dénutrition du malade cancéreux
sociale accordée aux discours alimentation-cancer et
du contexte social de la conception de la maladie et de
l’acte alimentaire, nous permet d’identifier une diversité de situations et d’attitudes alimentaires permettant
au malade de lutter contre son cancer et dans notre
cas, de pallier son état de dénutrition. Les choix alimentaires du mangeur-malade se retrouvent tiraillés entre la
source d’énergie et de vitalité procurant la santé ou son
amélioration, et la source d’intoxication plus ou moins
grave qui selon des échelles temporelles, qualitatives
et quantitatives peut être la cause potentielle de maladies [29] et aggraver la maladie déjà présente. Cette
analyse permet de mettre en perspective des enjeux
de prises en charge nutritionnelle des malades cancéreux. L’identification du sens donné à l’alimentation par
le malade, tant dans son caractère préventif que curatif, au travers de l’information disponible, de l’étiologie
faite de la maladie et des pratiques alimentaires précédent le diagnostic, permet de comprendre des logiques
d’actions par lesquelles le malade va s’engager dans
une lutte active contre sa maladie au travers de son
acte alimentaire.
À l’heure des thérapies ciblées, l’intégration d’une évaluation psychosociale des malades atteints de cancer
devrait permettre de personnaliser leur prise en charge
nutritionnelle. La prise en compte du rapport qu’établi
le malade entre son cancer et son alimentation semble
primordiale. Par exemple, insister sur des pratiques
alimentaires considérées par le malade comme responsables en partie du développement de son cancer
ou pouvant l’aggraver, peut s’avérer contre-productif.
Cela passe par une connaissance des principaux mécanismes décrits ci-dessus, mais aussi par une plus grande
porosité entre les disciplines médicales et sociales. Liens d’intérêts : les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt
en rapport avec l’article.
Références
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