Pronostic des AVC avec troubles de conscience (ischémique et

Pronostic des AVC avec
troubles de conscience
Solenn Coz
DESC de réanimation médicale
Bordeaux 12 Juin 2008
Introduction
• AVC : cause fréquente d’admission en
réanimation, 3ème cause de mortalité, 1ère
cause de handicap acquis
• Un ensemble de pathologies variées
– Hémorragique/ ischémique
– Territoire vasculaire
– Mécanisme AVC ischémique
• Peu d’études concernant les AVC avec
troubles de la conscience
• Définition des troubles de la conscience dans
l’AVC?
Évaluation du pronostic
• Mortalité en réanimation, à l’hôpital, à 6 mois, à long
terme
• Pronostic fonctionnel:
– GOS : devenir global
• 1
Décés
• 2
Etat végétatif persistant (Absence d’activité corticale)
• 3
Handicap sévère (Conscient mais dépendant : atteinte mentale ou
motrice ou les deux)
• 4
Handicap modéré. Patient cependant autonome dans la vie
quotidienne (dysphasie, hémiparésie, ataxie, troubles intellectuels ou de
mémoire, troubles de la personnalité)
• 5
Bonne récupération Activités normales (déficits neurologiques ou
psychologiques mineurs)
– Modified Rankin scale: devenir global
– NIHSS: devenir neurologique
– Barthel index : dépendance
Évaluation du pronostic
• Mortalité en réanimation, à l’hopital, à 6mois, à long
terme
• Pronostic fonctionnel:
– GOS : devenir global
– Modified Rankin scale: devenir global
• 0 Aucun symptome
• 1 Pas d’incapacité en dehors des symptomes : activités et autonomie
conservées
• 2 Handicap faible : incapable d’assurer les activités habituelles mais
autonomie
• 3 Handicap modéré : besoin d’aide mais marche possible sans
assistance
• 4 Handicap modérément sévère : marche et gestes quotidiens
impossibles sans aide
• 5 Handicap majeur : alitement permanent, incontinence et soins de
nursing permanent
– NIHSS: devenir neurologique
– Barthel index : dépendance
Évaluation du pronostic
• Mortalité en réanimation, à l’hopital, à 6mois, à long
terme
• Pronostic fonctionnel:
– GOS : devenir global
– Modified Rankin scale: devenir global
– NIHSS: devenir neurologique
•
•
•
•
•
11 items
<5 : peu ou pas de déficit
5-15 : déficit modéré
15-25 : déficit sévère
>25 : déficit très sévère
– Barthel index : dépendance
Évaluation du pronostic
• Index de
Barthel
Prognosis of Stroke Patients Requiring
Mechanical Ventilation in a Neurological
Critical Care Unit
Thorsten Steiner, MD; Gabriel Mendoza, MD; Michael De
Georgia, MD; Peter Schellinger, MD; Rolf Holle, PhD Werner
Hacke, MD Stroke 1997
• 1992-1993
• 124 patients I/V pour AVC phase aigue
• AVC ischémiques carotidiens/
vertébrobasilaires
• Hématomes intraparenchymateux supra et
infra tentoriels, +/- inondation ventriculaire
• HSA
Protocole de traitement
• Fibrinolyse IV pour AVCi carotidiens <6h
• Fibrinolyse in-situ AVCi vertébrobasilaires <6h
• Évacuation chirurgicale des hématomes avec
signes de compression du tronc
• DVE hydrocéphalie
• Artériographie / clip HSA
• Craniectomie de décompression AVCi sylviens
avec risque d’engagement et cérebelleux avec signe
de compression du tronc
• Osmothérapie, thiopenthal, hyperventilation…
• Indications d’intubation
– 92 dégradations cliniques :
• 57 neurologiques
• 35 respiratoires
– 32 pour procédures diagnostiques ou
thérapeutiques (artério, craniectomie…)
• Traitements:
– Chirurgie 44 patients:
•
•
•
•
23 craniectomies de décompression d’AVCi
13 DVE
6 évacuations d’hématome
2 clip d’anévrysme
– Fibrinolyse 24 patients
• 9 IV, 15 in-situ
– Ni chirurgie ni fibrinolyse 56 patients
Patients
Age, y
GCS
Survival at a y
Stroke Subtype
n
Mean, SD
Mean
n
Ischemic
84
67,7
61,5
13,3
10,3
26
31
Carotid
40
32,3
56,4
15,0
12,1
17
42,5
Vertebrobasilar
44
35,4
66,1
9,5
8,7
9
20,5
Hemorrhagic
40
32,3
61,3
12,0
9,7
15
37,5
Supratentorial
11
8,9
63,9
11,5
10,6
2
18,2
Infratentorial
6
4,8
61,9
7,8
6,5
1
16,7
With ventricular
bleeding
13
10,5
63,2
9,0
9,8
6
46,2
%
%
% de Décès à 1 an en fonction du motif d’intubation
•Dégradation neurologique 73,7%
•Dégradation respiratoire 74,3%
•Procédure 46,9%
Factor
n
Male sex
52
Age >65 y
40
Diabetes
14
Hypertension
34
Atrial fibrillation
20
Previous stroke
8
Anisocoria
20
Unilateral absence of pupillary light reflex
5
Bilateral absence of pupillary light reflex
20
Unilateral absence of corneal reflex
18
Bilateral absence of corneal reflex
16
Unilateral Babinski's sign
32
Bilateral Babinski's sign
20
Ischemic stroke (0, hemorrhagic; 1, ischemic)
56
Infratentorial stroke (0, supratentorial; 1, infratentorial)
40
GCS score <10
37
Indication for intubation (0, elective; 1, coma/acute respiratory failure) 66
OR indicates odds ratio; CI, confidence interval.
Variable
Regression Coefficient SE
P
Age (0, <=65; 1, >65)
0.9252
0.4279
GCS (0, >=10; 1, <10)
1.1811
0.4688
Indication for intubation 0.9358
0.4517
(0, elective; 1, coma/acute respiratory failure)
%
OR
95% CI
P1
41.9
32.3
11.3
27.4
16.1
6.5
16.1
4.0
16.1
14.5
12.9
25.8
16.1
45.2
32.3
29.8
53.2
1.06
2.67
0.57
0.74
3.33
1.11
1.76
0.89
3.33
0.99
5.25
0.56
3.33
1.33
3.45
3.87
3.26
0.49-2.32
1.20-5.93
0.23-1.36
0.35-1.58
1.04-10.59
0.31-3.97
0.68-4.62
0.21-3.90
1.04-10.59
0.40-2.44
1.15-24.05
0.27-1.15
1.04-10.59
0.61 -2.92
1.46-8.17
1.57-9.49
1.38-7.69
.88
.01
.2
.42
.03
.87
.24
.9
.03
.98
.02
.12
.03
.47
.003
.002
.004
OR
.03
.01
.04
2.53
3.26
2.55
L’AVC hémorragique
Spontaneous Intracerebral Hemorrhage, Quershi et al., NEJM 2001
Volume of intracerebral hemorrhage : a powerful and easy-to-use
predictor of 30-day mortality, Broderick et al., Stroke 1993
• 20% des AVC; primitif 78 à 88%
• Mortalité 23 à 58% à 6 mois
• 1/4 patients troubles de la conscience dans les
24 premières heures:
– Volume de l’hématome
– Inondation ventriculaire
• Facteurs de mauvais pronostic
– GCS <9 et volume de l’hématome >60ml : mortalité
>90%
– Hématome cérébelleux, GCS <14 et volume de
l’hématome >40ml
L’AVC hémorragique (2)
Long-term outcome in intensive care unit survivors after mechanical
ventilation for intracerebral hemorrhage, Roch et al., CCM 2003
n
%
• Facteurs
influençant la
mortalité:
– GCSd<15
– Âge >65ans
42%
Scores pronostic AVC hémorragique
Stroke 2007
A: mortalité
hospitalière
B: mortalité
J30
C: good
outcome
L’AVC ischémique
• Stroke 1999
• 223 patients SSS<15/58
• 139 décès hospitaliers (62%)
• Autres facteurs pronostic :
– Atteinte complète de l’artère cérébrale
moyenne
– AVCi sous tentoriel (mortalité 88%)
– Association à une cardiopathie ischémique
• L’avenir :
– Doppler transcrânien ?
– TDM perfusion ?
– IRM ?
Et la qualité de vie …
•
•
•
•
•
•
•
18 patients crâniectomisés pour AVC sylvien malin
80% à droite
Coma GCS 6-8 : 16 patients /18 avant la chirurgie
78% de survie à long terme (14 patients)
À 1 an : 7 patients BI >60
12 patients à domicile, 2 centres médicalisés
À 1 an 42 % jugent leur vie satisfaisante ou très
satisfaisant, 42 % plutôt satisfaisante
• 17% plutôt non satisfaisante ou non satisfaisante
•Health status and life satisfaction after decompressive craniectomy for malignant middle
cerebral artery infarction, Skoglund TS and Al., Acta Neurol Scan 2008
Conclusion
• Mortalité en réanimation et à l’hôpital
élevée
• Séquelles et dépendance chez les
patients survivants
• Facteurs pronostics différents selon le
type et la localisation
• Âge et troubles de conscience
• Nouvelles techniques d’imagerie en
cours d’évaluation pour les AVCi