Arrêts de travail - Département universitaire de médecine générale

Arrêts de travail
1.Conditions de versement des indemnités journalières (I.J.)
1.1 Démarches et formalités indispensables
Arrêt de travail prescrit par le médecin consulté :
– dénommé « avis d’arrêt de travail » (initial ou de prolongation) pour le risque Maladie :
cerfa S 3116f
– dénommé «certificat médical » (initial, de prolongation ou final) pour le risque AT/MP :
cerfa S 6909b
Transmission :
–
« Avis d’arrêt de travail » : volets 1 et 2 envoyés par l’assuré au Service Médical
dans les 48H
– « certificat médical » : volets 1 et 2 adressés par le médecin prescripteur à
la Caisse Primaire d’Assurance Maladie dans les 24H
Dématérialisation de l’arrêt de travail :
Depuis 2010, un service de remplissage en ligne des « avis d’arrêt de travail » est à la
disposition des médecins libéraux à partir d’Espace Pro (site ameli.fr) qui permet
d’adresser aux caisses les arrêts de travail de manière sécurisée.
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Arrêts de travail
1.2 Conditions d’ouverture des droits aux indemnités journalières
Risque maladie :
Durée minimum d’activité salariée ou assimilée requise :
Si arrêt de travail < 6 mois :
200 H au cours des 3 mois qui précèdent l’arrêt de travail
Si arrêt de travail > 6 mois :
800 H au cours des 12 derniers mois dont 200H durant les 3 premiers mois et 12 mois
d’immatriculation
Risque AT/MP :
Aucune condition de durée minimum d’activité salariée n’est imposée
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1.3 Date et durée de versement des I.J.
Date de versement des IJ
Délai de carence : I.J. versée au 4ème jour d’arrêt de travail sauf :
Si nouvel arrêt < 48h après reprise de travail
Si assuré relève d’une affection de longue durée au titre de l’art. L 324-1 CSS et concerne une
même maladie dans une période de 3 ans.
Si arrêt de travail en rapport avec AT/MP
I.J. versée dès le 1er jour d’arrêt
Durée de versement des I.J.
Pour le risque Maladie, duré
durée maximale :
360 I.J. sur une période de 3 ans en cas d’arrêts de travail sans rapport avec l’art. L 324-1 CSS
3 ans d’I.J. de date à date en cas d’arrêt de travail en rapport avec une affection de longue durée
art. L 324-1 CSS
Pour le risque AT/MP :
Pas de durée maximum.
Fin des I.J. à la date de guérison ou de consolidation
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1.4 Les obligations de l’assuré
En cas d’avis d’arrêt de travail :
Adresser dans les 48H l’avis d’arrêt de travail au Service Médical.
En cas de nouvel envoi tardif dans les 24 mois qui suivent la date de ce 1er arrêt : montant de l’I.J.
réduit de 50%
En cas de prolongation d’un arrêt de travail :
L’indemnisation n’est maintenue que si cette prolongation est prescrite par le médecin prescripteur
de l’arrêt initial ou par le médecin traitant à l’exception de certains cas.
En Maladie comme en AT/MP :
Suivre les prescriptions du praticien
Se soumettre aux mesures et traitements prescrits
S’abstenir de toute activité non autorisée
Respecter les heures de présence à domicile (9 h / 11 h et 14 h / 16 h) sauf en cas de sorties sans
restrictions d’horaires
Ne quitter son département de résidence qu’avec l’accord préalable de sa caisse
Se soumettre aux contrôles exercés le Service Médical
Le non respect volontaire de ces obligations peut entraîner la perte des I.J.
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1.5 Les obligations du prescripteur
L’assuré doit être dans l’incapacité médicalement constatée de travailler. Les conditions médicales
d’un arrêt de travail s’analysent non seulement en fonction de l’état de santé stricto sensu, mais
aussi de l’environnement socio-professionnel.
Le prescripteur doit obligatoirement mentionner sur l’avis d’arrêt de travail :
Les éléments d’ordre médical justifiant l’interruption de travail, sa durée (dates) et apposer tampon et
signature.
Son rapport ou non avec une affection de longue durée au titre de l’article L 324.1 CSS en cas d’arrêt de
travail supérieur à 6 mois.
Si les sorties sont autorisées ou pas :
En cas de sorties autorisées, présence de l’assuré à son domicile entre 9 et 11H et
entre 14 et 16H
En cas de « sorties autorisées sans restriction d’horaires », préciser les éléments
médicaux qui le justifient.
La notion de reprise à temps partiel dans un but thérapeutique, après un arrêt à temps complet.
Le prescripteur de l’arrêt de travail dispose de référentiels établis par la Haute Autorité de Santé
pour améliorer la qualité de la prescription. Ces fiches repères de durée d’arrêt de travail et
d’indication de reprise d’activité par pathologie sont mises à la disposition des médecins par la
Cnamts.
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2. Contrôle de l’arrêt de travail dans le cadre de l’affection de longue durée
au titre de l’art. L 324.1 CSS
C’est un contrôle obligatoire sur le plan réglementaire. Il s’inscrit dans le cadre des affections de longue
durée.
Il est destiné à donner ou non le bénéfice de l’article L 324.1 du CSS
L’ ALD est caractérisée médicalement par la notion d’une pathologie parfaitement identifiée nécessitant
des soins continus et/ou un arrêt de travail d’une durée supérieure à 6 mois et pouvant s’étendre sur
plusieurs années
En aucun cas le terme d’ALD n’est synonyme d’affection exonérante.
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L’article L 324.1 du CSS :
« En cas d'affection de longue durée et en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une
durée déterminée*, la caisse doit faire procéder périodiquement à un examen spécial du bénéficiaire,
conjointement par le médecin traitant et le médecin-conseil de la Sécurité sociale en vue de déterminer le
traitement que l'intéressé doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption. » la continuation du service
des prestations est subordonnée à l'obligation pour le bénéficiaire :
1° de se soumettre aux traitements et mesures de tou te nature prescrits d'un commun accord par le médecin
traitant et le médecin-conseil de la Sécurité sociale, et, en cas de désaccord entre ces deux médecins, par un
expert ;
2°de se soumettre aux visites médicales et contrôle s spéciaux organisés par la Caisse ;
3°de s'abstenir de toute activité non autorisée ;
4° d'accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement
professionnel.
En cas d'inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le
service des prestations.
Le protocole est signé par le patient ou son représentant légal en cas d’affection exonérante.
Sauf en cas d ’urgence, le patient est tenu de communiquer le protocole au médecin consulté.
* : duré
durée fixé
fixée à 6 mois par dé
décret
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2.1 la procédure de l’article L 324.1 du CSS :
A la demande du patient ou du médecin traitant :
Le médecin traitant adresse le protocole de soins au Service médical
A l’ Initiative du Service Médical :
Dans le cadre du suivi de l ’arrêt de travail
Le protocole de soins (PDS) :
- Est un document juridique obligatoire qui concrétise l’examen spécial prévu à l’art. L 324-1
CSS
- Est établi par le médecin traitant
- Est signé par le médecin traitant et le médecin conseil
- Comporte 4 volets et une fiche complémentaire dite fiche de concertation
(fiche de concertation entre médecin-conseil et médecin traitant)
- Est rémunéré
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2.2 la procédure Art. L 324.1 à l’initiative du MT : utilisation du PDS
Le médecin traitant
établit le PDS
Le médecin conseil étudie le PDS
sur pièce ou sur personne
Le SM privilégie
l’entretien téléphonique
Complément d’information
Fiche de concertation au
médecin traitant
Obligatoire si désaccord MC/MT
Au retour fiche : Avis du
médecin-conseil ?
Avis favorable
Avis défavorable
Le SM renvoie au MT les volets 2 et 3 avec l’avis
du MC et le guide patient HAS, s’il existe, en cas
d’ ALD exonérante
Le médecin traitant remet le volet 3 au patient
et le guide patient HAS, s’il existe, en cas d’ ALD
exonérante
Le patient signe le volet 3
( en cas d’ALD exonérante)
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Le SM renvoie au MT
les volets 2 et 3
avec l’avis du SM
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2.3 Avis du Médecin Conseil et Recours
Avis favorable
Avis défavorable :
- Médical : concertation, information du Médecin Traitant
Voie de recours : expertise Art. L 141.1 CSS
- Administratif sur critères réglementaires (arrêt inférieur à 6 mois, autres risques)
Voie de recours : commission de recours amiable
Avis technique impossible
- Carence de l’assuré(e) à la convocation
- Absence de retour de document réglementaire (PDS)
Voie de recours : commission de recours amiable
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2.4 Conséquences d’une ALD sur les prestations en nature
Participation à la prise en charge des frais de transport en rapport avec l’ALD, si incapacité ou
déficience selon référentiel de prescription
(art.R322.10.1)
Participation à la prise en charge de certaines prestations liées aux cures thermales : forfaits
soins, hébergement et transport pris en charge à 65% (Ticket modérateur)
Attention :
Le bénéfice du seul article L 324-1 n’entraîne pas l’exonération du ticket modérateur.
2.5 Conséquences d’une ALD sur les prestations en nature
La reconnaissance d’une affection de longue durée
Ouvre droit pour chaque affection individualisée à un maximum de 3 années consécutives
d’indemnités journalières, porté à 4 années en cas de rééducation professionnelle ou de réadaptation
fonctionnelle ou de reprise à temps partiel.
Supprime le délai de carence en cas d ’arrêts répétés pour la même affection dans un délai de 3 ans.
Ouvre droit à une nouvelle période de 3 ans d’IJ pour la même affection, en cas de reprise de
travail pendant un an minimum.
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3. La prévention de la désinsertion professionnelle (PDP)
La visite de pré-reprise
En cas d’arrêt de travail >3 mois, le Médecin Conseil peut, à son initiative ou à celle
du Médecin Traitant, saisir le Médecin du Travail pour avis sur la capacité de l’assuré
à reprendre son travail. Le médecin du travail organise l’examen de pré-reprise avec
l’accord de l’assuré et communique au Médecin Conseil, dans les 20 jours, ses
informations médicales.
Les actions proposées aux assurés en arrêt de travail AT/MP
Durant l’arrêt de travail prescrit par le Médecin Traitant et dont la justification médicale a
été contrôlée, l’assuré peut bénéficier d’actions de formation ou d’accompagnement
soumises à l’accord préalable du Médecin Traitant et à l’avis du Médecin Conseil :
Actions de formation continue : bilans de compétence, valorisation des acquis de
l’expérience…
Actions d’accompagnement , d’information et de conseil : bilans fonctionnels,
sessions de re-mobilisation professionnelle de 3 à 4 mois pour préparer la
reconversion dans l’entreprise ou dans une autre entreprise
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Arrêts de travail
Pour en savoir plus : ameli.fr
http://www.ameli.fr/professionnels-desante/medecins/search.php?q=arr%EAt+de+trava
il
http://www.ameli.fr/professionnels-desante/medecins/exercer-au-quotidien/formalites/l8217-arret-de-travail-de-plus-de-sixmois_gers.php
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