Dossier de demande de subvention

Cadre réservé au service
N° du dossier :
N° du tiers :
PMA concernée :
SOLIDARITE DEPARTEMENTALE - ASSOCIATIONS
Dossier de demande de subvention
Les dossiers doivent être déposés avant le 31 décembre de l’année N-1 auprès de :
Direction générale adjointe de la Solidarité départementale, Hôtel du Département
64 avenue Jean Biray – 64058 PAU cedex 9
.
La commission examinera toutes les demandes reçues et ne se réunira qu’une fois, avant l’été,
pour délibérer.
Description détaillée du projet :
Porteur du projet : dénomination et adresse
Montant sollicité :
Montant de la subvention obtenue pour ce
projet l’année précédente
Zone d’influence :
Nombre d’adhérents au 31/12 :
Cadre réservé au conseiller départemental
Nom :
Territoire :
AVIS
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Présentation de l’association
Identification
Nom
Sigle
Objet de l’association
N° Siret :
N° et date de publication au Journal Officiel : …………………………………………….
Activités principales réalisées :
Adresse du siège social
Code postal
Commune
Téléphone
Courriel
Site internet
Identification du représentant légal (président ou autre personne désignée par les statuts)
Nom
Prénom
Fonction
Téléphone direct
Courriel
Identification de la personne responsable de l’action
Nom
Prénom
Fonction
Téléphone direct
Courriel
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Pièces à joindre
Pour toute demande :
□ Un programme détaillé de l’activité de l’association pour l’année N
□ Un budget prévisionnel en équilibre de l’association pour l’année N, certifié conforme par
le Trésorier et le Président
□ Le bilan et compte de résultat de l’association pour l’année N-1, certifiés conformes par le
Trésorier et le Président
□ Le procès-verbal de l’Assemblée générale,
□ La liste des personnes chargées de l’administration de l’association déclarée (composition
du conseil, du bureau…).
□ Un relevé d’identité bancaire, portant une adresse correspondante à celle du numéro du
SIRET.
□ Le bilan financier N-1 de l’opération.
□ Le bilan d’activité N-1 de l’opération - Articles de presse, etc...
□ Le programme détaillé de l’opération
□ Le budget prévisionnel en équilibre de l’opération
□ le plan de financement équilibré pour une dépense d’équipement portant mention des
aides financières sollicités auprès d’autres organismes financeurs ou accordées par eux.
Je soussigné(e) (nom et prénom) :
représentant(e) légal(e) de l’association,
 certifie que l’association est régulièrement déclarée
 certifie que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales
ainsi que des cotisations et paiements correspondants
 certifie exactes et sincères les informations du présent dossier ainsi que l’approbation du budget
par les instances statutaires
 demande une subvention de :
€
 précise que cette subvention, si elle est accordée, sera versée au compte bancaire de
l’association :
Nom du titulaire du compte :
Banque :
Domiciliation :
Code IBAN :
Code BIC :
CODE BANQUE CODE GUICHET NUMÉRO DE COMPTE CLÉ RIB
Fait, le ………………………….. à………………………………….
Signature
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