TRANSPORT D`UN ELEVE HANDICAPE EFFECTUE PAR UN

TRANSPORT D’UN ELEVE HANDICAPE
EFFECTUE PAR UN VEHICULE PERSONNEL
ANNEE SCOLAIRE 2013/2014
(à remplir et à renvoyer à chaque trimestre : septembre à décembre, janvier à avril puis mai à juillet)
Identité de l'un des parents ou du tuteur
Nom : …………………………………………………………………………………………….………………………………
Prénom : ……………………………………………………………………………………….………………………………..
Adresse complète : …………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..Tel : ………/………/………/………/………/
Numéro de CCP ou de compte bancaire : …………………………………………………………………………………..
(joindre un relevé d’identité bancaire)
Identité de l’enfant
Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………….……
Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………….…..
Date de naissance : ………/………/………
Etablissement scolaire fréquenté : ………………………………………………………………………………….………..
Renseignements pour le remboursement (indemnités kilométriques selon critères définis par le
Conseil Général plafonnée à 3 300 € par trimestre – Article VII. 7.3 du règlement départemental relatif au
transport scolaire)
Distance entre le domicile et l'école (aller simple) : ………………………………………………………………….…….
Cocher les jours de fonctionnement : lundi 0 mardi 0 mercredi 0 jeudi 0 vendredi 0 samedi 0
Nombre de jours de présence pour le trimestre : …………………………………………………………………….…….
(OBLIGATOIRE fournir une attestation des jours de présence de l’élève, délivrée par l’établissement)
Nombre d’aller-retour
par jour 0 ..........................
Nombre de Kilomètres parcourus
par jour 0 ...........................
Nombre de kilomètres parcourus pour la période : .………………………………………………………………………..
Partie réservée à l’administration
Dépense pour la période : ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis,
Fait à
Le
Signature du parent ou du tuteur