Fiche de Candidature Section Sportive Scolaire
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Fiche de Candidature Section Sportive Scolaire
LPO TOUCHARD WASHINGTON DIRECTION Claire VIAL Proviseure 8 place Washington B.P. 22160 72002 LE MANS Cedex 1 Fiche de Candidature Section Sportive Scolaire RUGBY Lycée Touchard- Washington Le Mans Année scolaire 2015-2016 Insérez votre photo ici tél. 02 43 50 16 20 fax 02 43 84 51 50 NOM : ……………………………. Mèl élève: …………………………….. Education Physique et Sportive Section Sportive Scolaire de Rugby Prénom : ………………………….. Tel élève :……………………………. Coordinateur : M. Brûlé Laurent Date de naissance : …………………… Lieu de naissance :…………………… Adresse : ………………………………………………………………………………. Code postal : ……………….. Ville : ……………………………………………….. Téléphone fixe : ……………………. Portable parents: …………………………….. Mèl parents : …………………………………………………………………………... Club : …………………………………………………… N° licence FFR :………………… Poste(s) : ……………………………………….. Depuis : …………………………………. Expériences sportives : Etudes en cours (intitulé exact) : Année/ Spécialité …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Projet pour l'année scolaire 2015/2016 (intitulé complet) : Année/ Spécialité/ Options : …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… En qualité de : externe demi-pensionnaire interne Avis du Conseil de classe du 2nd trimestre 2014/2015 pour la poursuite d’études au sein de la Section Sportive Scolaire de Rugby à XV. FAVORABLE DEFAVORABLE Observations : ……………………..…………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………. Fait à : _____________________ le : __________________ Signature et cachet de l’établissement : Pièces à joindre à ce dossier : - Les 3 bulletins (photocopies) de l’année scolaire 2013/2014. - Les bulletins du 1er et 2nd trimestres (photocopies) de l’année scolaire 2014/2015. - La fiche de candidature complétée et signée. - La lettre de motivation ainsi que l’avis de club, complétée et signée. Tout dossier incomplet ne pourra être pris en compte. Le dossier complet devra être envoyé à l’adresse suivante : LPO Touchard-Washington A l’attention de M Brûlé Section Sportive Scolaire de Rugby à XV 8 place Washington, BP.22160 72002 Le Mans Cedex 1 Avertissement : Pour intégrer la SSS rugby il est nécessaire que l’établissement d’origine de votre enfant saisisse en vœux numéro 1 le LPO TouchardWashington dans l‘application AFFELNET d’orientation post-troisième. Il n’y a pas de code vœu spécifique pour les SSS mais suite à la sélection nous faisons remonter à l’Inspection Académique la liste des élèves retenus afin qu’ils soient affectés au lycée. Pour tous renseignements sportifs, vous pouvez contacter Thomas Mottin : Tel : 06.70.51.68.58. Tests Physiques le mercredi 06 mai 2015 au stade Delaune ( Le Mans ) à 14h. Fait à : ______________________ le : ____________________ Signature obligatoire des parents Signature obligatoire du candidat Avis de Mme / Mr __________________________ FAVORABLE Président du club : _____________________ DEFAVORABLE Observations : ……………………..………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………. .………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………..…………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………… Fait à : _____________________ le : __________________ Signature et cachet du club : Avis de la Commission sportive de la Section Sportive Scolaire de Rugby à XV FAVORABLE DEFAVORABLE Observations : ……………………..………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Fait à : _____________________ le : __________________ M. Thomas Mottin CTD rugby M. Laurent Brûlé Enseignant EPS Lettre de motivation du candidat : ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Avis du Proviseur du LPO Touchard-Washington : FAVORABLE DEFAVORABLE Observations : ……………………..…………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Fait à : _____________________ le : __________________ Le Proviseur Adjoint F. Viriat