Mort cérébrale

LA MORT CÉRÉBRALE
Présenté par :
Dre Catherine Bégin
Département clinique de médecine générale
Octobre 2001
Déclaration
de mort
cérébrale :
Définition
légale :
La mort cérébrale
Perte irréversible de la capacité de conscience associée à la perte irréversible de toutes
les fonctions cérébro-tronculaires, incluant la capacité de respirer.
§ Doit être constatée et certifiée indépendamment par deux médecins n’ayant aucune
relation avec le receveur.
§ Idéalement, l’un de ces médecins devrait être spécialisé en sciences neurologiques
mais il n’est pas absolument nécessaire qu’il en soit ainsi. Au CHRR, l’évaluation de
deux omnipraticiens est suffisante.
1) Avant de déclarer la mort cérébrale, le dx de la pathologie sous-jacente doit être
posé
2) Coma profond
§ Pas de réponse motrice à la stimulation douloureuse d’aucune partie du corps;
§ Pas de mouvements convulsifs;
§ Pas de réflexe de décortication ou de décérébration;
§ Pas de mouvement dyskinétique.
Critères :
3) Absence de réflexes tronculaires
§ Pupillaire à la lumière;
§ Cornéen;
§ Oculo-céphalique;
§ Oculo-vestibulaire;
§ Oro-pharyngé (gag);
Tous doivent être vérifiés
(exposés à la fin du texte)
Par contre, certains réflexes spinaux peuvent persister après la mort cérébrale :
§ Ostéotendineux;
§ Abdominaux;
§ Cutané-plantaire en flexion;
§ Retraits des membres supérieurs/membres inférieurs;
§ du cou (réponse abdominale ou flexion hanche ou bras à la flexion rapide du cou);
4) Apnée (démontrée par le test d’apnée exposé à la fin du texte)
5) Conditions listées précédemment présentes lors de deux évaluations effectuées
après un intervalle jugé souhaitable d’entre 2 h et 24 h.
Par exemple, lorsqu’une cause traumatique facilement identifiable est mise en
évidence, la deuxième évaluation peut être faite après seulement deux heures. Par
contre, lorsque la mort cérébrale est suspectée suite à une réanimation prolongée
ayant causé une hypoxie, la deuxième évaluation doit être faite 24 heures après la
première .
6) Absences de facteurs confondants
Un ensemble de causes réversibles peuvent mimer la mort cérébrale doit être éliminé :
§ Sédation ou bloquants neuro-musculaires;
§ intoxication;
§ désordres métaboliques;
2
§ hypothermie (T°R # 32 );
§ choc/hypoxie;
§ pathologies du système nerveux périphérique;
certaines maladies neuro-musculaires.
Circonstances spéciales :
Conduite :
Il arrive que dans certaines situations, les critères cités précédemment ne puissent être
démontrés. Dans ces circonstances, l’absence de perfusion cérébrale démontrée par la
cartographie cérébrale après administration I.V. de radio-isotopes (disponible au
CHRR) ou l’angiographie intracrânienne des quatre vaisseaux, joint à l'évaluation clinique
de l’arrêt de toutes les fonctions cérébrales pour une période d’au moins 6 heures signe le
diagnostic de mort cérébrale.
Il est à noter que l’EEG n’évalue pas de façon suffisamment adéquate les fonctions
cérébrales et ne devrait jamais être utilisé seul pour porter un diagnostic de mort
cérébrale. L’EEG n’est jamais nécessaire à la démonstration de la mort cérébrale.
Après avoir posé le diagnostic de mort cérébrale :
§ Annonce à la famille du décès du patient;
§ Aborder la possibilité de don d’organes (Québec Transplant (418) 691-5151)
§ Si le don d’organe n’est pas une option envisagée, toute procédure servant à maintenir
le patient en vie artificiellement devrait être cessée.
Examen des réflexes du tronc cérébral
§
Pupillaire :
pupilles non réactives à la lumière
§
Cornéen :
toucher les cornées avec un brin de coton, tout
mouvement des paupières ou des mâchoires
excluent la mort cérébrale;
§
Oculo-vestibulaire :
positionner la tête du malade à environ 30° du plan
horizontal;
irriguer les conduits auditifs avec 120 mL d’eau
glacée
tout mouvement des yeux exclut la mort cérébrale
§
Oro-pharyngé (gag):
stimuler la paroi postérieure du pharynx, un réflexe
de vomissement exclut la mort cérébrale
succionner le tube endo-trachéal, la présence d’un
réflexe de toux exclut la mort cérébrale.
§
Oculo-céphalique :
observer les yeux pendant un mouvement de
brusque rotation de la tête de l’extrême droite vers
l’extrême gauche ou l’inverse; le réflexe est présent
si le globe oculaire se meut dans la direction
opposée. La présence de ce réflexe exclut la mort
cérébrale.
Test d’apnée
§
§
Procédure :
pré-oxygénation avec oxygène à 100%
pendant 10 minutes;
-
vérifier le gaz artériel et déconnecter le
ventilateur lorsque PC02 35-45 et PH
7.40 ou moins
-
introduire un cathéter dans le tube
endotrachéal et fournir oxygène à
100% à 6 L minute;
Critères :
pendant 10 minutes, vérifier s’il y a
absence de mouvement respiratoire;
-
après ce délai, reprendre le gaz artériel
si la PCO2 est à 60 mmHg ou plus, le
PH 7.30 ou moins et si la respiration
est toujours absente, on peut conclure
que le réflexe respiratoire est absent;
-
reconnecter
le
paramètres requis
ventilateur
aux
N.B. : Si MPOC et paramètres
gazométriques non rencontrés évaluer
selon circonstances spéciales citées
é éd
t
Bibliographie
Québec Transplant. Guide pratique du don d’organe.
CMAJ. Bioethics for clinicians : Brain Death. Mar 20, 2001 ; 164 (6).
Can. J. Neural. Sci. Guidelines for the Diagnosis of Brain Death. 1999; 26:64-66.
Catherine Bégin, M.D. Service d’urgence – Avril 2001
Révisé par le Dr Louis Verret, neurologue (Hôpital Enfant-Jésus) – septembre 2001