Je soussigné(e) «Prénom» «Nom» Elève de «Classe» m`engage

«Prénom»
CONTRAT DE PARTICIPATION
AU SEJOUR EN PROVENCE
Je soussigné(e)
«Prénom» «Nom»
Elève de «Classe»
m’engage
pour le séjour en Provence, du 2 AU 8 MAI 2015
 - à respecter toutes les personnes rencontrées lors du séjour :
enseignants, accompagnateurs, membres de l’organisation, chauffeurs,
élèves…
 - à respecter le matériel mis à disposition pour le transport et
l’hébergement,
 - à respecter les règles et les décisions prises par l’encadrement pour le
bon déroulement du séjour,
 - à ne pas fumer, à ne pas détenir, ni proposer, ni consommer tabac,
alcool, drogue, boissons énergisantes types Red bull,
 - à ne pas être violent physiquement ou verbalement,
 - à avoir avec moi chaque fois que les accompagnateurs le demandent
mon dossier et mes outils de travail ; à compléter mon dossier et le
présenter en fin de séjour en bon état et dûment rempli.
TOUT MANQUEMENT GRAVE A L’UN DE CES ENGAGEMENTS
POURRA ENTRAINER UNE SANCTION A MON RETOUR
Ma signature,
Signature des parents,

FICHE DE SANTE
«Nom» «Prénom»
Signaler tout problème de santé en cochant la bonne case :
ASTHME :
 - OUI : prévoir le nécessaire (Ventoline…)
 - NON
ENURESIE :
 - OUI : prévoir une alèse
 - NON
ALLERGIE :
 - OUI : préciser…………………………………………………………………………………………………………………………………
 - NON
REGIME ALIMENTAIRE :
 - OUI : préciser…………………………………………………………………………………………………………………………………
 - NON
MAL DES TRANSPORTS EN CAR :
 - OUI : prévoir les médicaments nécessaires
 - NON
TRAITEMENT MEDICAL EN COURS :
 - OUI : à indiquer avant le départ, fournir l’ordonnance médicale et les médicaments à l’adulte
référent : M. ROBIOLLE
 - NON
AUTRE :
 - OUI : préciser…………………………………………………………………………………………………………………………………
 - NON
RAPPEL : nous ne pouvons nous-mêmes délivrer aucun médicament
DECHARGE MEDICALE
Je, soussigné :
NOM ...................................................... Prénom ......................................................................................
Adresse .................................................. ....................................................................................................
............................................................... ....................................................................................................
PERE, MERE, RESPONSABLE DE L’ELEVE (1) : .............................................................................................
autorise les responsables du séjour en PROVENCE à prendre toutes mesures utiles pour une
opération chirurgicale ou toutes décisions urgentes nécessitées par l'état de santé de mon enfant,
pendant son séjour du 2 AU 8 MAI 2015.
(1) rayer les mentions inutiles
A .................................................... Le ...............................
Signature,
N° téléphone personnel ...............................................
N° téléphone travail père .............................................
N° téléphone travail mère ............................................