Téléchargez le dossier d`inscription IPS - Croix

Croix-Rouge française - Unité locale d'Ivry-sur-Seine
40 rue Jean-Jacques Rousseau - 94200 Ivry-sur-Seine
[email protected]
01.46.58.09.72
DOSSIER D'INSCRIPTION
INITIATION AUX PREMIERS SECOURS (IPS)
PIECES A FOURNIR 7 JOURS MINIMUM AVANT LA FORMATION





Fiche d'inscription dument remplie LE PLUS LISIBLEMENT POSSIBLE (page 2).
Pour les mineurs : Autorisation parentale (Page 3).
Une GRANDE enveloppe A4 libellée à votre nom et adresse.
2 timbres, tarif normal (Merci de ne pas les coller).
Le règlement de 10,00 Euros :
- Par chèque à l'ordre de "Croix-Rouge d'Ivry-sur-Seine"
- Ou en espèces
Par voie postale à l'adresse suivante :
Croix-Rouge française
Unité locale d'Ivry-sur-Seine
Formation IPS
40 rue Jean-Jacques ROUSSEAU
94200 Ivry-sur-Seine
Ou directement dans nos locaux : (Boite au lettre disponible en cas d’absence).
- Les mardis de 19h00 à 21h30
- Les jeudis de 18h45 à 20h00.
TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS TRAITE.
Informations importantes
- Votre inscription vous sera confirmée par téléphone ou mail à la réception du
dossier complet.
- En cas d’impossibilité de vous présenter le jour de la formation, merci de nous
prévenir à l’avance par mail, par lettre ou par téléphone.
- Un justificatif de paiement pourra vous être remis sur simple demande lors
de l’inscription. (Il est toutefois à noter que le paiement d’une formation n’est
pas assimilable à un don et ne peut donc donner lieu à l’établissement d’un
reçu libératoire).
1
Croix-Rouge française - Unité locale d'Ivry-sur-Seine
40 rue Jean-Jacques Rousseau - 94200 Ivry-sur-Seine
[email protected]
01.46.58.09.72
FICHE D'INSCRIPTION IPS
EN CAS D’ABSENCE LE JOUR DE LA FORMATION, NON PREVUE A L’AVANCE, LA CROIX-ROUGE
D’IVRY-SUR-SEINE SE RESERVE LE DROIT D’ENCAISSER LE REGLEMENT.
Date de session : ………………………………………….
Civilité : Mme
Mlle
Mr
(Rayer les mentions inutiles)
Nom : .....................................................................................................................
Nom de jeune fille : ……..........................................................................................
Prénom : ................................................................................................................
Date de naissance : ................................................................................................
Ville et Département de naissance : ......................................................................
Adresse : ................................................................................................................
Code Postal : ..........................................................................................................
Ville : ......................................................................................................................
Tél domicile : ..........................................................................................................
Tél Portable : ..........................................................................................................
Tél Bureau : ............................................................................................................
Adresse e-mail : .....................................................................................................
Personne à prévenir en cas d'urgence :
Prénom(s), nom : ...................................................................................................
Adresse : ................................................................................................................
Téléphone : ............................................................................................................
Fait à ....................................., le ........................................
Signature du candidat
2
Croix-Rouge française - Unité locale d'Ivry-sur-Seine
40 rue Jean-Jacques Rousseau - 94200 Ivry-sur-Seine
[email protected]
01.46.58.09.72
AUTORISATION PARENTALE
OBLIGATOIRE POUR LES MINEURS
Je soussigné(e) :
Nom : .....................................................................................................................
Prénom(s) : ............................................................................................................
Adresse : ................................................................................................................
Code Postal : ..........................................................................................................
Ville : ......................................................................................................................
Pays : ......................................................................................................................
Téléphone : ............................................................................................................
En tant que représentant(e) légal(e) de :
Nom : .....................................................................................................................
Prénom : ................................................................................................................
Autorise :
mon fils
ma fille
autre :...........................................
(rayer la mention inutile)
à participer à la formation IPS organisée par la Croix-Rouge d'Ivry-sur-Seine.
Fait à ........................................., le ......................................
Signature du représentant légal
3