Oui - Government of Yukon

RENEWAL FORM
INSURANCE AGENT
INSURANCE ACT
DEMANDE DE RENOUVELLEMENT D’UNE LICENCE D’AGENT
LOI SUR LES ASSURANCES
Non Residents must attach a certificate from the jurisdiction you are currently licensed in.
Les non-résidents doivent joindre un certificat délivré dans la région administrative où ils exercent en vertu d’une licence.
1.Name:
Licence Number:
Nom :_________________________________________________________________________ Numéro de licence :_________________________
2.Business address:
Adresse professionnelle :__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
City Ville
Province/territoire
Code postal
3.Business telephone:
Téléphone au bureau :____________________________________________________________________________________________________
4.Residence telephone
Téléphone à la maison :___________________________________________________________________________________________________
5.Email address:
Courriel :_______________________________________________________________________________________________________________
6.Business name (if any)
Nom de la société (s’il y a lieu) _____________________________________________________________________________________________
7.Classes of insurance applied for (list all Insurance Company names in full):
Catégories d’assurance visées (indiquer le nom de l’assureur au complet) :
General, to represent:
☐ De dommages, comme représentant de : __________________________________________________________________________________
☐Accidents et maladie, comme représentant de : ____________________________________________________________________________
1
Accident and Sickness, to represent:
Life (including Accident & Sickness), to represent:
☐Vie (y compris accidents et maladies), comme représentant de : ______________________________________________________________
Travel agents only, to undertake only travel, accident and sickness insurance incidental to/or as part of the normal business of a travel agent; to
represent:
Agent de voyage seulement, pour faire souscrire, de manière accessoire ou dans le cadre des activités normales d’un agent de voyage, une
assurance voyage, accidents ou maladie, comme représentant de : _________________________________________________
☐
Attach list of companies if more than one.
Utilisez une feuille séparée au besoin pour énumérer tous les assureurs.
List additional new companies you wish to represent, please attach a letter of recommendation and authorization from each new insurer.
Indiquez les nouveaux assureurs que vous envisagez représenter, et joignez à la demande une lettre de recommandation et d’autorisation de chacun d’eux.
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Have you or any directors, partners or officers of the firm, partnership or corporation, as the case may be, in the last year;
Est-ce que vous ou l’un des administrateurs, associés ou dirigeants de l’entreprise, de la société de personnes ou de la société par actions, selon le
cas, avez durant la dernière année :
a) been involved in any civil court or bankruptcy, in any jurisdiction?
été impliqué dans une procédure de faillite ou des procédures devant un tribunal civil dans quelque région administrative que ce soit?
No
☐Non
Yes
☐Oui
If yes please provide details:
Si oui, veuillez fournir des précisions :________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________ YG(5130Q)F2 Rev.05/2015
1
Dans le présent document, les expressions désignant des personnes visent à la fois les hommes et les femmes.
DECLARATION OF APPLICANT • DÉCLARATION DU DEMANDEUR
I hereby certify that the foregoing statements are true and correct to the best of my knowledge. I hereby undertake to notify the Yukon
Superintendent of Insurance in writing of any material change.
Je certifie que les renseignements fournis ci-dessus sont, à ma connaissance, vrais et exacts. Si des changements devaient être apportés à mon dossier, je m’engage à en informer par écrit le surintendant des assurances.
Dated at
, this
day of
, 20
.
Fait à ________________________________________________________ , ce _____________ jour de/d’ ___________________________ 20 _____ .
_______________________________________________________________________________________________________________________
(Applicant) Print Name · (demandeur ) en lettres détachées
_______________________________________________________________________________________________________________________
Signature of Applicant · Signature du demandeur
Fees:
Droits :
Resident
Résident
Non-Resident
Non-résident
☐Vie (y compris a. et m.) 100 $ Life (including A & S)
☐Accidents et maladie
General
☐Dommages
$100.00
Life (including A & S)
☐Vie (y compris a. et m.)
$50.00
50 $
$200.00
200 $
General $100.00
100 $
☐Dommages
Accident & Sickness $50.00
50 $
Accident & Sickness $100.00
100 $
☐Accidents et maladie
Travel
$5.00
Travel $5.00
5 $
Voyage 5 $
☐Voyage
☐
Please ensure your application is complete, including fees and required certificate, to allow us to process your application.
Veuillez vous assurer d’avoir rempli toutes les parties du formulaire et joint les droits et le certificat requis, sans quoi nous ne pourrons pas traiter
votre demande.
Important Note: Professional Licensing and Regulatory Affairs will NOT accept payment by email or fax.
Remarque importante : Accréditation professionnelle et affaires réglementaires N’ACCEPTERA PAS de paiement par courriel ou télécopieur.
Please make your cheque payable to Government of Yukon,
or complete payment information form YG5924 at: http://www.gov.yk.ca/forms/forms/5000/yg5924_e.pdf
Veuillez libeller votre chèque au nom du gouvernement du Yukon ou remplir le formulaire de paiement par carte de crédit YG5924,
au : http://www.gov.yk.ca/forms/forms/5000/yg5924_f.pdf
Please return your documents and fees to:
Mail:
Veuillez faire parvenir votre dossier accompagné des droits
réglementaires à :
Par la poste :
Accréditation professionnelle et affaires réglementaires, C-5
C.P. 2703
Whitehorse (Yukon) Y1A 2C6
ou
Par messagerie ou en personne :
Accréditation professionnelle et affaires réglementaires, C-5
307, rue Black,
Whitehorse (Yukon) Y1A 2N1
Professional Licensing and
Regulatory Affairs, C-5
P.O. Box 2703,
Whitehorse, YT Y1A 2C6
Courier or Dropoff
Professional Licensing and Regulatory Affairs C-5
307 Black Street
Whitehorse, YT Y1A 2N1
Please contact Professional Licensing and Regulatory Affairs at 867-667-5111 or fax 867-667-3609 or e-mail [email protected] for inquiries.
Si vous avez des questions, veuillez communiquer avec Accréditation professionnelle et affaires réglementaires : par téléphone, au 867-667-5111;
par télécopieur, au 867-667-3609; par courriel, à [email protected].
Personal information contained on this form is collected under the Insurance Act and
will be used for the purpose of administering the Act. For further information, contact
the Superintendent of Insurance at (867) 667-5111, toll free within Yukon
1-800-661-0408, ext. 5111
Print/Imprimer
Les renseignements personnels fournis dans les présentes sont recueillis en
vertu de la Loi sur les assurances et serviront exclusivement à l’administration de
la Loi. On peut obtenir de plus amples renseignements à ce sujet en
communiquant avec le surintendant des assurances au 867-667-5111 ou, sans
frais au Yukon, au 1-800-661-0408, poste 5111.
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