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l'Assurance Maladie
des salariés – sécurité sociale
caisse nationale
Circulaire CNAMTS
MMES et MM les Directeurs
des Caisses Primaires d'Assurance Maladie
des Caisses Générales de Sécurité Sociale
Date :
11/09/2001
Origine :
Pour Attribution
DDRE
des Centres de Traitement Informatique
Pour information
Réf. :
DDRE
7/2001
/
/
/
n°
n°
n°
n°
Plan de classement :
11
Titre :
Mesure des délais de règlement des demandes de remboursement
Résumé :
Elaboration d'un système d'information de la production qui tienne compte de la
réalité du service rendu par l'intermédiaire du calcul des délais de règlement
des prestations.
Pièces jointes :
6
Liens :
Date d'effet :
Dossier suivi par:
Téléphone :
@
Date de Réponse :
Département Contrôle de Gestion - Eric JOUIN / Benoît ALLARD
01.42.79.30.62 / 01.42.79.33.76
Direction Déléguée aux Ressources
11/09/2001
MMES et MM les Directeurs
des Caisses Primaires d'Assurance Maladie
des Caisses Générales de Sécurité Sociale
Origine :
Pour Attribution
DDRE
des Centres de Traitement Informatique
Pour Information
N/Réf. : DDRE n° 7/2001
Objet : Mesure des délais de règlement des demandes de remboursement
Une des préoccupations premières de l'Assurance Maladie, inscrite notamment dans la
Convention d'Objectifs et de Gestion signée avec l'Etat, est d'améliorer la qualité du
service rendu à ses clients, qu'ils soient assurés, professionnels de santé ou employeurs.
La mise en place de Sesam Vitale et le développement des feuilles de soins électroniques,
le développement des EDI avec un nombre grandissant de partenaires, ont permis de
moderniser le système de production des organismes.
Aussi, afin de modifier l'image de l'Assurance Maladie auprès du public, il est impératif
de mieux communiquer sur nos performances et le résultat de nos nouveaux services afin
d'en montrer l'impact au niveau des délais de règlement des prestations.
L'enjeu est de montrer au public, la volonté de modernité de l'Assurance Maladie pour
améliorer le service rendu en matière de remboursement et d'identifier clairement les
services qui y concourrent.
2.
L'indicateur actuel de solde à la liquidation est un indicateur de charge de travail et ne
traduit ni la qualité, ni la globalité du service rendu. Par ailleurs, la détermination des
indicateurs de délais présentés dans les CPG (délai de mandatement des PN notamment)
ne présente pas tous les gages de fiabilité.
Le Comité d'Orientation Stratégique a donc décidé le 4 avril 2001 de substituer au suivi
des soldes à la liquidation des CPAM, celui des délais de paiement aux destinataires
de règlement.
L'objectif est de pouvoir – dans un avenir très proche – communiquer le délai complet de
remboursement des prestations en nature aux assurés sociaux et aux professionnels de
santé en distinguant celui résultant de l'utilisation des nouveaux services (FSE-EDI) et
celui obtenu avec "des feuilles à l'ancienne" pour reprendre l'excellente expression d'un
article récent du journal "Le Monde".
Pour assurer le suivi des délais et avoir la traçabilité des flux tout au long du processus de
production, les applications PROGRES et de scannérisation pour les flux internes sont
en cours de modification pour permettre aux techniciens des caisses de saisir la date
d'arrivée des dossiers. Ces nouvelles versions seront diffusées dans les caisses au plus
tard courant septembre 2001. Leur installation rendra obligatoire l'alimentation de cette
donnée.
Pour les flux externes, la date de traitement des flux FSE et B2 non sécurisé dans
l’application tarification sera retenue comme date d’arrivée pour le calcul des délais
(saisie automatique).
Ces dates qui viendront compléter la date de l'acte, la date de la facturation, la date de
saisie et la date de paiement-mandatement, permettront de calculer le délai de rétention
par l’assuré ou le professionnel de santé, le délai de traitement et le délai de
remboursement.
Par ailleurs, des contacts sont en cours avec des organismes complémentaires avec
lesquels vous échangez des données informatisées pour compléter l'information des
assurés sur le délai complet de remboursement (y compris part complémentaire).
Ce projet repose sur la fiabilité de la saisie des dates d'arrivée pour les flux internes, ainsi
que sur la mise en place d'un système de traçabilité des dossiers dès leur arrivée en
caisse1. L’intérêt de ce type de mesure pour la transformation de notre communication sur
le service rendu par les CPAM et pour le pilotage de la fonction production doit susciter
l’adhésion de tous, encadrement et techniciens, et mérite donc d'être très fortement
explicité en interne. Cette solution nécessite que le technicien ait toujours connaissance
de la date d'arrivée de la feuille de soins, notamment lorsque le dossier fait l'objet d'une
nouvelle saisie (suite à rejet, invalidation, …).
1
Des études auprès de 5 CPAM (Evry, Cergy-Pontoise, Paris, Saint-Brieuc et Toulouse) ont montré que
ce suivi n'entraînait pas de charge de travail supplémentaire.
3.
Le suivi des dates d'arrivée devra être opérationnel dès le 17 septembre 2001.
Des requêtes automatiques (hebdomadaires et mensuelles) seront mises à votre
disposition pour calculer les délais de remboursement dès le mois d'octobre2.
Le suivi de ces délais permettra de mettre en place deux types de tableaux de bord :
•
L’un, au niveau national, permettant d'afficher la qualité du service rendu et sa
variation selon les procédures choisies par les assurés sociaux et les professionnels
de santé ;
L’autre, au niveau local, qui permettra de compléter le pilotage de la fonction
production et de le centrer sur le service rendu. Les informations sur les délais de
remboursement et leur décomposition seront ainsi apportées par U.G.E. et à
périodicité régulière.
•
A terme, les délais de remboursement seront également suivis par type d’acte et
par professionnel de santé.
Par ailleurs, il importe de communiquer d'une manière homogène (réseau et CNAMTS)
et constructive sur les délais ; c'est pourquoi, il vous est proposé d'axer la
communication sur les délais de remboursement (incluant les délais de rétention et de
traitement), afin de démontrer aux assurés et aux professionnels de santé qu'ils ont tout
intérêt à l'utilisation de la carte Vitale :
1. Le délai de rétention tombe ;
2. Le délai de traitement est raccourci ;
3. Au global, le délai de remboursement (somme des 2 délais supra) est raccourci
(cf. annexe 6).
Vous trouverez, ci-jointes, 6 annexes :
-
Annexes 1 à 3 : la notion de date d'arrivée et sa saisie dans PROGRES et
SCANNER.
Annexes 4 et 5 : les délais mesurés et leur présentation statistique.
Annexe 6 : la communication externe.
Pour toute information relative à la saisie de la date d'arrivée, vous pouvez contacter :
-
2
Bruno ASSOULINE (! 01.42.79.30.18) sur l'application PROGRES.
Alain QUEAU (! 01.40.05.34.30) sur l'application SCANNER.
Pendant la période de consolidation de ce nouvel outil –évaluée à environ un mois– il est impératif
de pouvoir continuer à diffuser des informations sur notre activité. C'est pourquoi, la communication
hebdomadaire des soldes à la liquidation au jeudi soir est provisoirement maintenue.
4.
Comptant sur votre investissement personnel dans la conduite de ce projet afin que
l’Assurance Maladie puisse mettre en place une communication positive sur son
activité et répondre à ses engagements, je vous remercie de votre pleine collaboration
et vous prie de croire, madame, monsieur le Directeur, en l’assurance de ma
considération distinguée.
Marie-Renée BABEL
@NV
CNAMTS/DAR
ANNEXE 1
PRINCIPE DE SUIVI DE L' ARRIVEE DES DOSSIERS PAPIER PN
LES DIFFERENTES DATES
La détermination d' un délai de remboursement pour les dossiers PN, exclusivement, suppose la connaissance, pour
chaque décompte, d' une date de fin et d' une date de début ; que l' on soit en flux internes ( PROGRES&SCANNER ) ou en
flux externes ( flux sécurisés [VITALE] ou autres EDI), la date de fin correspond toujours à la date de mandatement déjà connue
dans le " DECENR ".
Par contre, la date de début diffère suivant la nature du flux :
. En flux externes, cette date sera la date de tarification ( également connue dans le "DECENR ),
. En flux internes, cette date sera la date d' arrivée ou de réception dans la Caisse.
Cette dernière date n' était, jusqu' à présent, jamais saisie; à compter d' octobre 2001, il sera obligatoire d' entrer cette date dans
les applicatifs PROGRES PN et SCANNER, mais encore faut-il la connaître et, pour ce faire, assurer la traçabilité des dossiers.
QUELS SONT LES DOSSIERS CONCERNES ?
Ce sont toutes les pièces papier qui peuvent donner lieu à paiement de prestations PN exclusivement, quel que soit le destinataire
de règlement ou la nature du risque ;
on citera à titre d' exemples :
. les feuilles de soins, les volets de facturation, les factures, les réclamations…
Sont exclus du périmètre suivi :
. les mises à jour, les dossiers PE ( IJ, rentes AT et pensions d' INVALIDITE ) ….
En résumé, devront faire l' objet d' un suivi de leur date d' arrivée, toutes les pièces papier
liquidées dans Progrès PN ou bien scannées, à des fins de paiement.
QU' EST-CE QU' UNE DATE D' ARRIVEE ?
La date d' arrivée est la date à laquelle un agent de la Caisse constate l' arrivée de la pièce :
. Pour les arrivées courrier : date d' arrivée du courrier à la Caisse ( soit au service courrier si centralisation,
soit au centre de paiement ),
. Pour les dossiers déposés directement : date de dépôt à l' accueil ou date de prélèvement dans la boîte aux lettres,
. Pour les dossiers transitant par un point d' accueil géré par la Caisse : date réelle du dépôt auprès de l' agent de la Caisse
et non pas la date de d' arrivée effective au siège ou au centre de paiement.
Précisions
1) les dossiers déposés dans la boîte aux lettres après la fermeture de la Caisse ont, comme date d' arrivée,
le premier jour ouvré suivant (ex : si dossier déposé mercredi après 17H, date d' arrivée le jeudi; si dossier déposé vendredi soir
ou samedi ou dimanche, date d' arrivée le lundi )
2) si un Professionnel de Santé ( ex : pharmacien ) ou un correspondant local d' entreprise se charge de la collecte puis du
dépôt ou de l' envoi des pièces, la date d' arrivée est la date d' arrivée effective dans la Caisse ( et non pas la date de
dépôt auprès du PS ou du correspondant qui ne font pas partie de la Branche Maladie).
COMMENT MARQUER LES DATES D' ARRIVEE ?
Le marquage des dates d' arrivée doit suivre, le plus possible , la logique organisationnelle de liquidation, à savoir
un marquage par lot ; un lot liquidé sur Progrès ou bien scanné étant constitué bien évidemment de pièces ayant la même date
d' arrivée.
Il n' est donc pas question de procéder à un compostage feuille par feuille.
Si pour quelque raison que ce soit, une pièce devait être extraite de son lot, la seule façon de ne pas perdre sa date d' arrivée,
est alors et uniquement dans ce cas, de reporter expressément la date d' arrivée de son lot sur ladite pièce.
NB : pour les dossiers régularisés suite à réclamation, la date d' arrivée à retenir est celle de la réclamation et non pas celle de
de la première date d' arrivée du dossier.
ANNEXE 2 : MODALITES DE SAISIE DE LA DATE
D'ARRIVEE DANS PROGRES
DESCRIPTION DE L'ECRAN :
Champ
obligatoi
Cette évolution se traduit par l'intégration d'un champ "Date Réception" lors de l'identification de la
demande de remboursement (Ecran "Pièce").
Cette information est de type obligatoire. La date saisie est reportée automatiquement sur la pièce
suivante mais reste néanmoins modifiable. Un contrôle de vraisemblance retourne un message
utilisateur dans le cas d'une date renseignée inférieure de plus de 60 jours à la date en cours :
"La Date de Réception est inférieure de plus de 60 jours de la date courante, confirmez-vous ?"
(OUI/NON).
! OUI = poursuite de la saisie.
! NON = modification de la date erronée.
CONDITION DE MISE EN ŒUVRE :
L'évolution décrite ci-dessus a été intégrée à partir de la version PROGRES 18.01.02.
" Il convient cependant de préciser que l'affichage du champ "Date Réception" est conditionné par
l' activation (non automatique) dans le sous-répertoire "C:\PROGRES" d'un fichier de configuration
"S_solde.ini".
ANNEXE 3 : SCANNERISATION DES FEUILLES DE SOINS
1
- Présentation des phases du traitement
Les phases du traitement des feuilles de soins par lecture automatique vous sont présentées ci-dessous :
LOGICIELS SSII
1.Numérisation
#
LOGICIELS CNAM
#
2. Reconnaissance
•
4. Conversion
3. Vidéocodage
NOESCAN et
Transfert PeSIT
#
#
5. C.T.I.
Traitement IRIS
Numérisation
La numérisation consiste à la lecture optique de la feuille de soins par le scanner qui récupère en sortie
une image binaire du document.
•
Reconnaissance
La reconnaissance permet d'identifier de manière intelligente les caractères présents sur la feuille de
soins à partir de l'image binaire issue de la numérisation.
•
Vidéocodage
Le vidéocodage permet de procéder, à l'aide d'une saisie par opérateur, à la correction des caractères
non interprétés par la reconnaissance.
•
Conversion NOESCAN et Transfert PeSIT
La conversion consiste à transformer les données constituant les fichiers de feuilles de soins au format
de la norme interne de production des prestations en nature NOEMIE, puis à effectuer le transfert de
ces fichiers au CTI via le protocole de transmission PeSIT.
•
CTI - Traitement IRIS
Le traitement IRIS permet d'ordonnancer et de contrôler les paiements et mandatements des feuilles de
soins issues du scanner.
___________________________________________________________________________________
A. Quéau – Ecran_SCANNER.doc
-128/08/01
2
- Saisie de la date d'arrivée des dossiers
Le suivi des délais est intégré dans le logiciel NOESCAN et activé dans la phase de conversion par la
saisie de la date d'arrivée des dossiers par lots de feuilles de soins traités sur le scanner.
Cette date est implémentée dans la nouvelle entité 166 de la norme NOEMIE pour chaque facture.
A l'affichage de la fenêtre NOESCAN, le système propose la date du jour comme date d'arrivée des
dossiers.
Pour effectuer le changement de date, l'agent devra cliquer sur la flèche à droite de la date pour que
NOESCAN lui propose un calendrier dans lequel il choisira la date effective d'arrivée des dossiers.
L'agent devra également sélectionner un ou plusieurs des fichiers contenant les lots à traiter dont la date
d'arrivée est identique puis cliquer sur le bouton "Traitement".
Il convient de renouveler l'opération pour chacun des fichiers dont la date est différente.
___________________________________________________________________________________
A. Quéau – Ecran_SCANNER.doc
-228/08/01
Cnamts/DAR
ANNEXE 4
Traçabilité des flux internes et externes a partir du système de production (Fichier DECENR)
Réception Serveur Accueil
Tiers
Date mise en tarification
0 à 1 jour
SAISIE EXTERNE
Date de mandatement
Délai de traitement externe
Date des actes
ou de facturation
Délai de rétention
Délai de traitement interne
SAISIE INTERNE
Délai de saisie
Délai de post saisie
Date de mandatement
Délai de rétention
remboursement
Délai
de
Date de réception
dans la caisse
Date de saisie
(quantième lien archivage)
Date d’envoi bande de virement
CNAMTS/DAR/DCG
31/08/2001
Annexe 5.1
EXEMPLE DE TABLEAUX DE BORD NATIONAUX
SUIVI DES DELAIS
3 TABLEAUX DE SUIVI CONCUS SUR LE MEME MODELE
1/ DELAIS DE RETENTION DES PRESTATIONS EN NATURE
2/ DELAIS DE TRAITEMENT DES PRESTATIONS EN NATURE
3/ DELAIS DE REMBOURSEMENT DES PRESTATIONS EN NATURE (DELAIS DE RETENTION + DELAIS DE TRAITEMENT)
FLUX INTERNES DES PRESTATIONS EN NATURE
DELAI DES PRESTATIONS EN NATURE TOUS
FLUX EXTERNES DES PRESTATIONS EN NATURE
FLUX CONFONDUS EN JOURS CALENDAIRES
Délais moyens en jour Calendaires
Délais moyen en Jours calendaires
Délai de traitement des des
PROGRES
SCANNER
FLUX INTERNES
Délai des flux externes
flux internes 9ème
EDI
FSE
9
FLUX EXTERNES
ème
Délai moyen global
Délai du 9ème Décile
Assurés
Assurés
DECILE
DECILE
Assurés
011
021
022
031
041
BOURG EN BRESSE
LAON
SAINT-QUENTIN
MOULINS
DIGNE
921
931
941
951
NANTERRE
BOBIGNY
CRETEIL
CERGY-PONTOISE
NATIONAL
Tiers
Global
Assurés
Tiers
(1)
Global
(2)
Assurés
Tiers
Global
Assurés
Tiers
Global
Assurés
(3)
Tiers
Global
Assurés
Tiers
(4)
(1) Moyenne pondérée des délais progrès de chaque CPAM par le nombre de décomptes qu'elles ont produits sous progrès
(2) Moyenne pondérée des délais scanner de chaque CPAM par le nombre de décomptes qu'elles ont produits sous scanner
(3) Moyenne pondérée des délais nationaux scanner et progrès par le nombre de décomptes national produits sous progrès et scanner
(4) Moyenne pondérée des délais EDI de chaque CPAM par le nombre de décomptes qu'elles ont produits en EDI
(5) Moyenne pondérée des délais FSE de chaque CPAM par le nombre de décomptes qu'elles ont produits en FSE
(6) Moyenne pondérée des délais nationaux EDI et FSE par le nombre de décomptes national produits en EDI et FSE
(7) Moyenne pondérée des délais nationaux flux internes et flux externes par le nombre de décomptes national produits par flux internes et par flux externes
Les mêmes calculs seront effectués avec le détail assurés et tiers
1/1
Global
(5)
Assurés
Tiers
Global
(6)
Assurés
Tiers
Global
Tiers
Global
(7)
Tiers
Global
CNAMTS/DAR/DCG
ANNEXE 5.2
EXEMPLE DE SUIVI MENSUEL ET HEBDOMADAIRE POSSIBLE PAR CPAM ET CGSS
DE LA PRODUCTION DES PRESTATIONS EN NATURE ET DES DELAIS
31/08/2001
PRODUCTION DES PRESTATIONS EN NATURE DU MOIS
En décomptes
Production Tiers
payant
Production Non
Tiers payant
PRODUCTION
TOTALE
Part en %
PROGRES
SCANNER
AUTRES
%
%
%
TOTAL FLUX INTERNES
%
FSE
EDI
%
%
TOTAL FLUX EXTERNES
%
TOTAL FLUX
Taux de Tiers Payant
100%
%
DELAI DE RETENTION DES PRESTATIONS EN NATURE DU MOIS
En Jours calendaires
Délai Tiers payant
Délai Moyen
Délai du 9ème
Décile
Délai Non Tiers payant
Délai Moyen
Délai du 9ème
Décile
PROGRES
SCANNER
FLUX INTERNES
FSE
EDI
FLUX EXTERNES
TOUS FLUX CONFONDUS
1/3
DELAI GLOBAL
Délai Moyen
Délai Global du
Global
9ème Décile
CNAMTS/DAR/DCG
ANNEXE 5.2
EXEMPLE DE SUIVI MENSUEL ET HEBDOMADAIRE POSSIBLE PAR CPAM ET CGSS
DE LA PRODUCTION DES PRESTATIONS EN NATURE ET DES DELAIS
31/08/2001
DELAI DE SAISIE DES PRESTATIONS EN NATURE DU MOIS
En Jours calendaires
Délai Tiers payant
Délai Moyen
Délai du 9ème
Décile
Délai Non Tiers payant
Délai Moyen
Délai du 9ème
Décile
DELAI GLOBAL
Délai Moyen
Délai Global du
Global
9ème Décile
Délai Non Tiers payant
Délai Moyen
Délai du 9ème
Décile
DELAI GLOBAL
Délai Moyen
Délai Global du
Global
9ème Décile
PROGRES
SCANNER
FLUX INTERNES
FSE
EDI
FLUX EXTERNES
TOUS FLUX CONFONDUS
DELAI POST-SAISIE DES PRESTATIONS EN NATURE DU MOIS
En Jours calendaires
Délai Tiers payant
Délai Moyen
Délai du 9ème
Décile
PROGRES
SCANNER
FLUX INTERNES
FSE
EDI
FLUX EXTERNES
TOUS FLUX CONFONDUS
2/3
CNAMTS/DAR/DCG
ANNEXE 5.2
EXEMPLE DE SUIVI MENSUEL ET HEBDOMADAIRE POSSIBLE PAR CPAM ET CGSS
DE LA PRODUCTION DES PRESTATIONS EN NATURE ET DES DELAIS
31/08/2001
DELAI DE TRAITEMENT DES PRESTATIONS EN NATURE DU MOIS ( = Délai de saisie + Délai post-saisie)
En Jours calendaires
Délai Tiers payant
Délai Moyen
Délai du 9ème
Décile
Délai Non Tiers payant
Délai Moyen
Délai du 9ème
Décile
DELAI GLOBAL
Délai Moyen
Délai Global du
Global
9ème Décile
PROGRES
SCANNER
FLUX INTERNES
FSE
EDI
FLUX EXTERNES
TOUS FLUX CONFONDUS
DELAI DE REMBOURSEMENT DES PRESTATIONS EN NATURE DU MOIS ( = Délai de rétention + Délai de traitement)
En Jours calendaires
Délai Tiers payant
Délai Moyen
Délai du 9ème
Décile
Délai Non Tiers payant
Délai Moyen
Délai du 9ème
Décile
PROGRES
SCANNER
FLUX INTERNES
FSE
EDI
FLUX EXTERNES
TOUS FLUX CONFONDUS
Une déclinaison par UGE sera possible.
Un suivi par rapport aux lignes-actes sera également étudié afin d'obtenir des informations par catégorie de PS et type d'actes.
3/3
DELAI GLOBAL
Délai Moyen
Délai Global du
Global
9ème Décile
CNAMTS/DAR/DCG
ANNEXE 6
COMMUNICATIN EXTERNE SUR LES DELAIS
03/09/2001
DELAI DE REMBOURSEMENT DES PRESTATIONS EN NATURE AUX ASSURES
Part de la production du mois en % de décomptes
Feuilles de soins papier
Feuilles de soins électroniques
(Sesam Vitale)
Flux électroniques Autres
Tous supports confondus
%
%
%
100%
Feuilles de soins papier
Feuilles de soins électroniques
(Sesam Vitale)
Flux électroniques Autres
Tous supports confondus
%
%
%
100%
Feuilles de soins papier
Feuilles de soins électroniques
(Sesam Vitale)
Flux électroniques Autres
Tous supports confondus
%
%
%
100%
Délai de rétention en jours calendaires
Délai de traitement en jours calendaires
Délai de remboursement en jours calendaires ( = Délai de rétention + Délai
de traitement) **
DELAI DE REMBOURSEMENT DES PRESTATIONS EN NATURE AUX PROFESSIONNELS DE SANTE
Part de la production du mois en % de décomptes
Délai de rétention en jours calendaires
Délai de traitement en jours calendaires
Délai de remboursement en jours calendaires ( = Délai de rétention + Délai
de traitement) **
DELAI DE REMBOURSEMENT DES PRESTATIONS EN NATURE TOUS DESTINATAIRES CONFONDUS
Part de la production du mois en % de décomptes
Délai de rétention en jours calendaires
Délai de traitement en jours calendaires
Délai de remboursement en jours calendaires ( = Délai de rétention + Délai
de traitement) **
** Pour le mois d'octobre 2001, seul le calcul du délai de traitement sera possible (celui du délai de rétention n'étant opérationnel qu'à compter de novembre 2001).
En conséquence, ce n'est qu'à partir du mois de novembre 2001 que le délai de remboursement (somme des délais de rétention et de traitement) pourra être communiqué.
Le délai complet (date des actes _ date de remboursement par l'OC en cas d'échange d'image décompte) ne pourra être communiqué qu'à la suite de nos travaux avec les organismes complémentaires.
1/1