Le programme de substitution du Centre substitution du Centre

Le programme de
substitution du Centre
Jellinek
Anh-Thu Vu-Khanh, M.D.
Carole Malette, inf.
Céli P
Céline
Perras, M
M.Ps.
P
Le dépendance et ses multiples facettes
04 novembre 2010
PLAN
Définitions
„ Quelques notions d’histoire
d histoire
„ Le traitement de la dépendance aux
opioïdes
„ Les différents types de traitement
„ Regard sur la consommation d’opiacés
„
PLAN
Les opiacés et l’individu
„ Se remettre d’une
d une dépendance
„ Notre programme
„
… Volet
V l t
médical
édi l
… Volet infirmier
… Volet
V l t psychosocial
h
i l
„
Conclusion
DÉFINITIONS
„
Opiacé
… Substance
contenant de l’opium
l opium
… Substance avec une action comparable à
l’opium
p
„
Analgésique
… Supprime
la sensibilité à la douleur
DÉFINITIONS
„
Narcotique
… Provoque
la narcose; un sommeil artificiel
… Dépresseur du SNC
„
Substance psychoactive
… Substance
qui provoque la tolérance et la
dépendance ou qui présente un danger pour
la santé publique
OPIOÏDES
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Morphine
Codéïne
Hé ï
Héroïne
Hydromorphone (Dilaudid)
Mépéridine (Démérol)
Fentanyl (Duragesic)
Méthadone
Oxycodone (Percodan)
Buprénorphine (Suboxone, BuTrans)
DÉFINITIONS
„
Dépendance
… État
résultant de la consommation répétée
d’une substance psychoactive, qui se
caractérise par le besoin de continuer la prise
et d’augmenter les doses.
(Le Petit Robert 2010)
DÉFINITIONS
„
Substitution
… Produit
de remplacement qui ne produit pas
de sensation euphorisante et qui maintient le
consommateur dans un état fonctionnel
HISTORIQUE
„
„
„
„
„
4000-3000 av. J.-C.
…
Utilisation de la «plante de la joie» par les Sumériens
…
Introduction de l’opium en Europe par Paracelse
…
Isolation du morphium
p
par Friedrich W.A. Sertürner
p
…
Synthèse de l’héroïne par C.R.A. Wright et G.H. Beckett
…
Sigmund Freud suggère la cocaïne dans le traitement du
morphinisme
XVIe siècle
1805
1874
1884
HISTORIQUE
„
1911-1914
…
„
1920
…
„
1iers cas d’injection d’héroïne
Années 1940
…
„
Interdiction de l’opium, la morphine et la cocaïne au Canada et
pas l’héroïne!))
aux USA ((mais p
Synthèse de la méthadone par des chimistes allemands
Années 1950
…
1iers traitements de désintoxication avec la méthadone au
Canada par Halliday
DÉPENDANCE AUX OPIOÏDES
Maladie primaire chronique, caractérisée par une perte de contrôle
sur le recours à des substances psycho-actives et sur le
comportement. Sur le plan clinique, les manifestations touchent les
aspects biologiques, psychologiques, sociologiques et spirituels.
Les éléments centraux sont des changements d’humeur, le
soulagement d’émotions négatives, la recherche du plaisir, une
préoccupation liée à l’emploi de la ou des substances ou à des
comportements
co
po te e ts ritualistes,
tua stes, et u
un usage co
continu
t u de la
a ou des
substances ou la perpétuation du ou des comportements en dépit
de conséquences néfastes du point de vue physique, psychologique
et social. Comme d’autres maladies chroniques, la toxicomanie
peut être évolutive,, récurrente et fatale.
p
(Société médicale canadienne sur l’addiction)
MALADIE CHRONIQUE
„
L’exposition chronique aux opioïdes
entraîne une suppression
pp
de la p
production
naturelle d’endorphines.
… Les
es
sy
symptômes
ptô es de se
sevrage
age pe
persistent
s ste t ta
tantt
que la production ne revient pas.
MALADIE CHRONIQUE
„
Symptômes de sevrage
… Anxiété
et irritabilité
… Insomnie et fatigue
… Baîllement, larmoiement et rhinorrhée
… Crampes abdominales, diarrhée, nausée et
vomissements
… Arthralgies
A th l i ett myalgies
l i
… Craving et obsessions
MALADIE CHRONIQUE
„
Arrêt du traitement par substitution
… 1/3
vont le considérerconsidérer environ 1/10 vont le
compléter.
… 1/2 des p
personnes sevrées reviennent p
pour le
traitement d’une rechute.
MÉTHADONE
Agoniste opiacé synthétique
„ Durée 24h
„ Prévient les symptômes de sevrage
„ Bloque
Bl
l’l’effet
ff t euphorisant
h i
td
de l’hé
l’héroïne
ï ett
des autres opioïdes
„ Sécuritaire à doses adéquates
„
TRAITEMENT
Modèle de l’abstinence
«Société sans drogue»
„ Attirant p
pour 15-20% des usagers
g
d’héroïne
„ Limites
„
… Quoi
faire avec 80-85% des autres usagers?
… Peu d’effet sur la morbidité, la mortalité, et la
transmission du VIH dans la population totale
des usagers
TRAITEMENT
Modèle de réduction des méfaits
„
Approche centrée sur la diminution des
conséquences
q
néfastes de l’usage
g des
drogues plutôt que sur l’élimination de leur
usage
g
(Brisson, 1997)
TRAITEMENT
Modèle de réduction des méfaits
Attirant pour un plus grand nombre
d’usagers
g
„ Plus grande rétention des usagers dans le
programme
„ Les mesures préventives et les soins de
santé sont efficaces chez les personnes
qui consomment
„
TRAITEMENT
Modèle de réduction des méfaits
Continuité des soins
„ Services offerts
„
… Soins
de santé de première ligne
… Administration du traitement de substitution
… Mesures préventives
… Aide à la survie
… Services psychosociaux
EFFICACITÉ
Modèle de réduction des méfaits
„
„
„
„
„
„
↓ de la mortalité en général ou par surdose
↓ de la consommation d’opiacés et des autres
drogues
↓ des comportements à risque pour la transmission
du VIH et des hépatites
p
↓ des activités criminelles et incarcérations
↓ des comportements à risque chez les femmes
enceintes
i t
↓ des complications fétales et la mortalité infantile
EFFICACITÉ
Modèle de réduction des méfaits
„
„
„
Amélioration des aptitudes
socioprofessionnelles (reprise des tâches de la
vie: emploi
emploi, études)
Amélioration au plan de la responsabilisation
(rôles familiaux, tâches parentales,
accompagnement de la conjointe et des enfants)
Amélioration de la qualité de vie, de l’état
nutritionnel et de la santé physique
EFFICACITÉ
Modèle de réduction des méfaits
„
Réduction des coûts pour la société
… Traitement
par la substitution: 5 000$ par
année
… Dépendance
p
non traitée: 40 000-60 000$ p
par
année
LES DIFFÉRENTS TYPES DE
TRAITEMENT
Bas seuil d’exigence
„ Haut seuil d’exigence
d exigence
„ Intervention brève
„ Médical
Médi l d
de première
iè liligne
„
LES DIFFÉRENTS TYPES DE
TRAITEMENT
Bas seuil d’exigence
„
Objectifs
… Gestion
du sevrage
… Réduction des risques
„
Clientèle visée
… Groupes
les plus marginalisés
… Personnes désocialisées
désocialisées, en marge des
dispositifs sanitaires et sociaux
LES DIFFÉRENTS TYPES DE
TRAITEMENT
Bas seuil d’exigence
„
Modalités d’intervention
… Travailleurs
de milieu
… Traitements adaptés sans être jugé
… «In and Out» de traitement
… Approche particulière
LES DIFFÉRENTS TYPES DE
TRAITEMENT
Bas seuil d’exigence
„
Avantages
… Rejoint
plus d’usagers
… Porte d’entrée pour les personnes plus marginalisées
… Occasion d’offrir des soins de santé primaires
„
„
„
„
Vaccination
V
i ti
Éducation sur les comportements à risque
Transfert vers des ressources en fonction de leurs besoins
Dépistage plus rapide des infections
LES DIFFÉRENTS TYPES DE
TRAITEMENT
Haut seuil d’exigence
„
Objectifs
… Démarche
de changement
… Tendre vers l’abstinence avec la méthadone
comme outil
LES DIFFÉRENTS TYPES DE
TRAITEMENT
Haut seuil d’exigence
„
Modalités de traitement
… Implication
du client
… Étape de sevrage
… Suivi médical
… Éducation
… Engagement et maintien
LES DIFFÉRENTS TYPES DE
TRAITEMENT
Intervention brève
Traitement de désintox.
„S
S’échelonne
échelonne sur 7 à 24 semaines
(traitement ambulatoire)
„ Doses décroissantes
„ Clientèle qui n’a pas tous les critères
d’ d i i pour lle service
d’admission
i àh
hautt seuilil
„
LES DIFFÉRENTS TYPES DE
TRAITEMENT
Médical de première ligne
Essentiellement médical
„ Clientèle stable
„ Fait par le médecin de famille du client
„
REGARD SUR LA CONSOMMATION
D’OPIACÉS
REGARD SUR LA
CONSOMMATION D’OPIACÉS
„
„
„
„
„
„
Selon Santé Québec (1998) 1.1% de la population de 15
ans et plus consomment ou ont consommé de l’héroïne
ou des opiacés
Environ 20% de ces derniers sont considérés avoir
développé une dépendance (Center of addiction and
Mental Health, 2004)
75 à 90% sont des utilisateurs de drogues injectables
(UDI)
Plus d’hommes (53%) que de femmes (47%)
Plusieurs ont une histoire de psychopathologie (90%)
87% utilisent ou abusent d’autres substances
((Marijuana,
j
cocaïne, alcool, anxiolytiques…)
y q
)
REGARD SUR LA
CONSOMMATION D’OPIACÉS
„
„
„
„
Une gravité des comportements d’intoxication
plus grande
Une comorbidité plus importante
Des traitements antérieurs qui on donné lieu à
davantage de rechute
Comme chez les consommateurs d’autres
substances, on retrouve des vécus d’abus, des
difficultés relationnelles, des problèmes de santé
mentale, des problèmes liés à l’emploi et à la
justice
REGARD SUR LA
CONSOMMATION D’OPIACÉS
„
„
„
Une population plus jeune, souvent en situation d’errance
Aussi chez des usagers plus intégrés socialement,
consommateurs de produits stimulants qui prennent des
opiacés
i é en complément
lé
t afin
fi d
de moduler
d l lles effets
ff t d
des
produits stimulants
On remarque aussi une certaine banalisation de la
consommation d’opiacés.
… Le développement de modes d’administration alternatifs à
l injection
l’injection
… La perte chez les plus jeunes de la conscience des
dangers de contamination par le VIH
… L’accès p
plus g
grand aux traitements de substitution
LES OPIACÉS ET L’INDIVIDU
Le «Oui au Plaisir» se transforme en:
«Non au Déplaisir»
p
„ «Éviter d'avoir mal et éviter d’être
malade»
„ Hypersensibilité + Plus faible estime de
soi + Position d’échec
d échec = «Maîtres en
évitement»
„
LES OPIACÉS ET L’INDIVIDU
„
„
Masque les symptômes de d’autres maladies à cause de sa
fonction antidouleur. La personne ne ressent pas les symptômes
alors ça retarde les diagnostics et les soins.
L’héroïne
L
héroïne amène des affections multiples telles que :
…
…
…
…
…
„
„
la malnutrition
les caries dentaires (1 ou 2 ans de consommation journalière)
la constipation permanente
l’absence de règles (flétrissement de la peau)
l’impuissance ou autres problèmes sexuels
Risques d’overdose, de contamination par les seringues (VIH,
hépatites)
L’arrêt d’héroïne entraîne des symptômes de sevrage sérieux
(MALADES)
SE REMETTRE D’UNE
D UNE
DÉPENDANCE
„
„
„
„
Soulager un état de manque douloureux
Assurer une g
gestion p
personnelle de la
dépendance
Diminuer ou cesser la consommation d’opiacés
illicites
Parvenir à une abstinence complète de toute
substance y compris le médicament de
substitution
SE REMETTRE D’UNE
D UNE
DÉPENDANCE
„
PERSONNEL
… Être
soulagé de sa souffrance physique et morale
… Parvenir à une abstinence totale de drogues
… Développer l’autonomie, assurer une meilleure
gestion personnelle (Famille
(Famille, travail
travail, etc
etc….))
„
STRATÉGIQUE
… Calmer
l’entourage
l entourage
SE REMETTRE D’UNE
D UNE
DÉPENDANCE
„
MÉDICAL
… Diminuer
les risques de complications
… Accéder
A éd à d
des soins
i
… Traiter les pathologies associées
„
SOCIAL
… Sortir
de l’itinérance
… S’éloigner du milieu de la drogue, du trafic illégal
… Accéder à des ressources, un logement, un emploi
… Éviter les complications judiciaires
SE REMETTRE D’UNE
D UNE
DÉPENDANCE
« Il a été démontré que la méthadone seule
n’est efficace que pour un nombre minimal
d’individus et que la présence d’une intervention
psychosociale augmente les aboutissements du
traitement peu importe la modalité de traitement
offerte et la trajectoire du client. »
(Nadeau L.,
L Biron,
Biron C.
C 1998)
NOTRE PROGRAMME
NOTRE PROGRAMME
Nos convictions
„
„
„
„
L’objectif ciblé en réadaptation est le retour à une vie
équilibrée tout en renonçant d’utiliser la fuite et en
procédant à une réflexion éclairée afin de revoir son
système de valeur et ajuster les choix de vie qu’on fait.
L’abstinence n’est qu’un des moyens d’y parvenir.
Le désir de contrôler la consommation n’est pas
interprété comme un manque de motivation.
L’intervention vise à aider l’individu à clarifier ses
objectifs, à évaluer les réussites et les difficultés
rencontrées.
NOTRE PROGRAMME
„
„
„
„
Répondent aux besoins réels des usagers
Comportent un volet réadaptation
Respectent le choix des usagers face à leur parcours
vers l’abstinence (à court, moyen ou long terme)
Par ailleurs, le programme de traitement par substitution
suit les lignes directrices définies par le Collège des
médecins et l’Ordre des pharmaciens du Québec en
1999 (Utilisation de la méthadone dans le traitement de
la toxicomanie.)
NOTRE PROGRAMME
Les éléments importants
du traitement
„
„
„
„
„
„
Le travail interdisciplinaire
L’évaluation de la problématique de dépendance
Le volet médical qui est au premier plan
plan, car il implique
la prescription d’un médicament
L’évaluation de l’état de santé de l’individu
L’association
L
association à différents pharmaciens : pour la
préparation et la dispensation journalière de la
méthadone et le maintien d’un cadre thérapeutique
efficace et sécuritaire à travers des contacts quotidiens
q
avec la clientèle.
Le dépistage urinaire: détection de la prise d’opiacés en
début de traitement et détection d’autres substances
NOTRE PROGRAMME
Les éléments importants
du traitement
„
„
Le volet psychosocial inclut la compréhension des
éléments psychologiques, affectifs et relationnels de la
dépendance vécue par l’usager, tout en lui permettant
d’accroître sa connaissance de soi et de développer les
compétences lui permettant d’améliorer sa qualité de vie.
L’intervention communautaire et l’apport du partenariat
avec les
l
services
i
communautaires
t i
revêtent
êt t un caractère
tè
déterminant de l’évolution de l’individu et de sa rétention
dans le traitement. Elle est utilisée en réponse aux besoins
de base (nourriture,
(nourriture vêtement,
vêtement hygiène,
hygiène hébergement),
hébergement) de
la défense des droits, de l’appropriation du statut de citoyen
par la réinsertion au travail, de l’acquisition d’habitudes de
vie plus saines ou d’activités sociales ou récréatives.
NOTRE PROGRAMME
Critères de dépendance
DSM-IV (TR)
„
Dépendance (3 critères ou plus pendant les 12 derniers mois)
…
…
…
…
…
…
…
Tolérance
Syndrome de sevrage ou utilisation de la substance pour contrer les
symptômes de sevrage
sevrage.
Substance prise en quantité supérieure ou sur un laps de temps plus
long que ce que la personne avait envisagé.
Désir persistant ou efforts infructueux pour réduire ou contrôler
ll’utilisation
utilisation de la substance.
substance
Temps considérable passé à se procurer la substance, la consommer
ou récupérer.
Abandon ou réduction des activités importantes (sociales,
occupationnelles) en raison de l’utilisation
l utilisation de la substance
substance.
Poursuite de l’utilisation de la substance malgré la connaissance de
l’existence de problèmes physiques ou psychologiques persistants ou
récurrents déterminés ou exacerbés par la substance.
NOTRE PROGRAMME
Clientèle ciblée
„
„
Âge : 14 ans et plus
Priorité réservée :
… aux
femmes enceintes; ou qui élèvent seule des
enfants
… aux personnes dont l’état
l état de santé est très détérioré
… aux personnes en transfert d’une autre région qui
étaient déjà en traitement
„
A
Avec
ou sans référence
éfé
NOTRE PROGRAMME
Critères d’admission
„
„
„
„
„
„
Signer le Consentement à la communication médecin-pharmacieninfirmière-intervenant psychosocial.
Répondre aux critères diagnostic de dépendance (DSM-IV).
Pour les enfants de 14 ans et plus : obtenir si possible le soutien
des parents ou des autorités responsables.
Consommation antérieure significative et/ou plusieurs tentatives
infructueuses de sevrage ou d’abstinence.
Confirmation de la prise d’opioïdes par un test urinaire et par
l’histoire médicale.
Engagement à respecter les conditions du programme et à signer
un contrat qui présente tous les aspects auxquels l’usager
l usager doit se
conformer tant au Centre Jellinek qu’à la pharmacie. Il situe les
responsabilités de chacun et les mesures appliquées si les
conditions ne sont pas respectées.
NOTRE PROGRAMME
Volet médical
Évaluation des critères d’admissibilité
„ Évaluation médicale
„ Bilan de santé
„ Gestion
G ti d
des bil
bilans
„ Induction et maintien du traitement de
substitution
„
NOTRE PROGRAMME
Volet médical
„
Gestion de la médication
… Prise
quotidienne supervisée par un pharmacien
… Acquisition
A
i iti d
des «privilèges»
i ilè
selon
l lla stabilité
t bilité d
du
patient
… Retrait de «privilèges»
p
g
„
„
„
„
„
Non respect du contrat
Consommation soutenue de drogues non autorisées
Tests urinaires ou ordonnances falsifiés
Vente ou partage de méthadone
Sécurité compromise
NOTRE PROGRAMME
Volet médical
„
Fréquence des visites médicales
… Induction:
hebdomadaire
… Maintien: aux 6-12 semaines
„
Garde 24/7
… Gestion
des prescriptions
NOTRE PROGRAMME
Volet infirmier
„
Évaluation nursing
… Collecte
de données
… Collecte
C ll t d
des signes
i
vitaux
it
… Dépistage urinaire
… Suivi des patients stables
„
Mesures préventives
… Enseignement
(bonnes habitudes de vie,
comportements à risque, contraception, etc.)
… Suivi
NOTRE PROGRAMME
Volet psychosocial
Psychothérapie (compréhension des
éléments p
psychologiques,
y
gq
, affectifs et
relationnels de la dépendance vécue par
l’usager)
g )
„ Travail social (conseil, aide matérielle,
gestion de cas)
„
NOTRE PROGRAMME
Volet psychosocial
„
„
„
„
„
„
L’intervention psychosociale contribue à la réduction des
méfaits
Permet l’évaluation et la promotion des besoins sociaux de
la personne (Hébergement,
( é
aide sociale, assurance
maladie, assurance chômage, etc.)
Implique des activités de réadaptation
Faire le point sur la consommation et l’impact de cette
dernière sur la vie de l’individu
Consolider la motivation au changement en dégageant le
sens de la demande de la personne
Aider la personne à faire face aux résultats de la
consommation (Problèmes relationnels, familiaux,
psychologiques etc
psychologiques,
etc.))
NOTRE PROGRAMME
Volet psychosocial
„
„
„
„
„
„
Dégager les aptitudes et habiletés de la personne
Faire le point sur les changements souhaités au plan de la
connaissance de soi afin d’atteindre le niveau de
développement
é
souhaité
é
Soutenir l’individu dans le développement d’habiletés
personnelles et interpersonnelles
Soutenir le développement de nouvelles habitudes de vie
Dépister les comorbidités émergentes
Soutenir la personne dans sa démarche de changement et
la renforcer dans le développement de compétences
diverses
CONCLUSION
Programme de substitution par la méthadone
au Centre Jellinek
En fonction depuis 2009
„ Modèle de réduction des méfaits
„ Type de traitement à haut seuil d’exigence
„ Programme
P
en accord
d avec lle CMQ
CMQ,
l’OPQ et l’INSPQ
„
Pé i d d
Période
de questions
ti
ANNEXE 1:
Critères DSM-IV de dépendance à une substance
„
Mode d’utilisation inadapté d’une substance conduisant à une
altération du fontionnement ou à une souffrance, cliniquement
significative, caractérisé par la présence de 3 (ou plus) des
manifestations suivantes, à un moment quelconque d’une
d une période
continue de 12 mois.
…
1. Tolérance, définie par l’un des symptômes suivants:
„
„
…
a) besoin de quantités notablement plus fortes de la substance pour obtenir une
intoxication ou l’effet désiré;
b) effet notablement diminué en cas d’utilisation continue d’une même quantité de
substance.
2 Sevrage caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations suivantes:
2.
„
„
a) syndrome de sevrage caractéristique de la substance;
b) la même substance (ou une subtance proche) est prise pour éviter les
symptômes de sevrage.
ANNEXE 1:
Critères DSM-IV de dépendance à une substance
…
3. La substance est prise en quantité plus importante ou pendant une
période plus prolongée que prévu.
…
4. Il y a un désir persistant
4
persistant, ou des efforts infructueux
infructueux, pour diminuer ou
contrôler l’utilisation de la substance.
…
5. Beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour
obtenir la substance
substance, à utiliser le produit ou à récupérer de ses effets
effets.
…
6. Des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes
sont abandonnées ou réduites à cause de l’utilisation de la substance.
…
7. L’utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne
sache avoir un problème psychologique ou physique persistant ou
récurrent susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la substance.
BIBLIOGRAPHIE
„
„
„
„
„
LÉONARD, Louis et Mohamed BEN AMAR, Les psychotropes:
Pharmacologie et toxicomanie, Montréal, Les Presse de l’Université de
Montréal, 2002.
Ball, J. C./Ross, A.: The effectiveness of methadone maintenance
treatment: patients, programs, services, and outcome. Berlin; Heidelberg;
New York 1991
BELLO P.-Y., TOUFIK A., GANDILHON M., GIRAUDON I. Phénomènes
émergents liés aux drogues en 2003 – Cinquième rapport national du
di
dispositif
itif TREND Saint-Denis,
S i t D i OFDT
OFDT, 2004
2004, 275 p.
CALABRIA, B., DEGENHARDT, L., BRIEGLEB, C., VOS, T., HALL, W.,
LYNSKEY, M., ET AL. (2010). Systematic review of prospective studies
investigating « remission » from amphetamine, cannabis, cocaine or opioid
dependence Addictive Behaviors
dependence.
Behaviors, 35 (8)
(8), 741
741-749.
749
Martin Hošek, L’efficacité des aspects non médicaux des traitements de
substitution
BIBLIOGRAPHIE
„
Colloque de substitution du CRAN, Montréal, 2004
NADEAU, L., BIRON, C. (1998). Pour une meilleure compréhension de la toxicomanie,
collection Toxicomanie, Presses de l’Université Laval; dans Le traitement de substitution
avec méthadone au Québec : une mesure de santé publique en réadaptation (Isabelle
q ) Drogue,
g
santé et société, Montréal, 2003, Vol. 2 no 1, p
p. 7.
Paquin),
… UNODC. (2010), World drug report 2010. Vienne: United Nations Office on Drugs and Crime.
…
„
„
„
ACRDQ (Association des Centre de Réadaptation en Dépendances du Québec),
Traitement de la dépendance aux opioïdes avec médication de substitution, nov.
2009, 32 p.
GOUVERNEMENT DU QUEBEC (2006)
(2006), Unis dans l’action
l action : Cadre de référence et
guide des bonnes pratiques, pour orienter le traitement de la dépendance aux
opioïdes avec médication de substitution, Québec Gouvernement du Québec, 86 p.
Ordre des médecins du Québec et l’Ordre des pharmaciens du Québec, Utilisation
de la méthadone dans le traitement de la toxicomanie aux opiacés, 1999