Formulaire d`identification

Association Française pour le Nommage Internet en Coopération
Formulaire d’identification
dans le cadre du Contrat d’Enregistrement n°:
(Tous les champs sont obligatoires)
Identification de la société
Nom de la société 1
SIREN / SIRET
N° de TVA intracommunautaire
URL
http://
Adresse du siège social
Code postal et Ville
Pays
Représentant légal 2
Nom
Prénom
Fonction
Téléphone
Fax
Adresse électronique*
Contact administratif
Contact financier
Contact technique
NOC **
Nom
Prénom
Adresse
(Si différente du siège social)
Code postal et Ville
Pays
Téléphone
Fax
Adresse électronique*
Nom
Prénom
Adresse
(Si différente du siège social)
*
**
1
Les adresses mentionnées ci-dessus doivent être valides dès l’envoi du formulaire d’identification à l’AFNIC.
Adresse à laquelle seront envoyés tous les échanges concernant les actes d’administration.
Joindre un extrait KBIS récent (ou équivalent pour les sociétés soumises à un droit étranger) ou la publication au Journal
Officiel pour les associations.
2
Personne ayant le pouvoir de représenter et d’agir au nom de la société.
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AFNIC - Immeuble International - 78181 Saint Quentin en Yvelines Cedex - France
Tél. : +33 1 39 30 83 00 - Fax : +33 1 39 30 83 19 – www.afnic.fr
© AFNIC 2011 - Version Janvier 2011
Code postal et Ville
Pays
Téléphone
Fax
Adresse électronique*
Association Française pour le Nommage Internet en Coopération
Forfait annuel
Je choisis l’option de service suivante :
(Cocher la case choisie)
 Option 1 :
Forfait annuel de 1450 euros HT, soit 1734,20 euros (TVA incluse au taux de
19,6 %) payable en une seule fois.
 Option 2 :
Forfait annuel de 500 euros HT, soit 598,00 euros (TVA incluse au taux de 19,6 %)
payable en une seule fois.
Mode de paiement
Je choisis le mode de règlement suivant :
(Cocher la ou les cases choisies)
 Prélèvement (à la date d’échéance des factures) :
 Une autorisation de prélèvement dûment remplie et signée (cf. Annexe 2 du Contrat).
 Un relevé d’identité bancaire, postal ou de caisse d’épargne au nom de la société.
 Virement à l’ordre de l’AFNIC :
 Banque : CCM Noisy le Roi - Code banque : 10278 - Guichet : 06106
Compte : 00080487241 - Clé : 32
 IBAN (International Bank Account Number) : FR76 1027 8061 0600 0804 8724 132
Code BIC (Bank Identifier Code) :
CMCIFR2A
Beneficiary customer: AFNIC
Immeuble International - 2, rue Stephenson
Montigny-le-Bretonneux
78181 SAINT-QUENTIN-EN-YVELINES Cedex (France)
 Carte bancaire
Nous vous remercions de procéder au paiement du forfait directement sur l’espace extranet dès
réception par courriel de vos login et mot de passe.
Le compte sera activé dès le règlement effectué et perçu.
.
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Tél. : +33 1 39 30 83 00 - Fax : +33 1 39 30 83 19 – www.afnic.fr
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Affichage sur le site web de l’AFNIC
L’AFNIC affiche gratuitement sur son site web la liste des bureaux d’enregistrement selon le choix de
l’option retenue. Elle diffuse également la liste des services offerts par ces derniers à leurs clients.
 Je souhaite figurer sur la liste publique des bureaux d’enregistrement de l’AFNIC. J’accepte que toutes
les données fournies ci-après fassent l’objet d’un affichage sur le site public de l’AFNIC :

Coordonnées : (Informations obligatoires ; Cf. art.7.1 alinéa 5 du Contrat)
Nom : ......................................................................................................
(Si différent de l’identification du bureau d’enregistrement)
Adresse : ..................................................................................................
.................................................................................................................
Code postal et Ville : ...............................................................................
Tél. :.........................................................................................................
Télécopie : ...............................................................................................
Adresse électronique :..............................................................................
Site web : .................................................................................................

Prestations de services : (Informations obligatoires)








Couverture nationale
Création de sites web
Enregistrement uniquement de noms de domaine (sans service associé)
Hébergement
Offre groupée (nom de domaine + services)
Opérateur réseau
Services aux particuliers
Services aux professionnels
 Je ne souhaite pas figurer sur la liste publique des bureaux d’enregistrement de l’AFNIC.
© AFNIC 2011 - Version Janvier 2011
 Je déclare avoir pris connaissance des dispositions du Contrat d’enregistrement.
Fait à ................................................. Le ............................. Signature ......................................
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Tél. : +33 1 39 30 83 00 - Fax : +33 1 39 30 83 19 – www.afnic.fr