sanagate_prop - Assurance-Info

Proposition pour une assurance-maladie
Assurance de base (LAMal)
Réception: visa/date
1
1.1
Nom de l’intermédiaire
N° de l’intermédiaire
Données personnelles
Personne à assurer
Etat civil
Sexe
Féminin
Prénom
Masculin
Prénatal
Nom
Date de naissance
Rue, n°
Adresse complémentaire
Case postale
NPA/Localité
N° de téléphone
Privé
E-mail
Domicile légal, NPA/Localité
Mobile
Professionnel
Nationalité
Langue
Allemand
Français
Italien
Catégorie de permis (joindre copie s’il n’y a pas d’assureur précédent en Suisse)
B
C
F
G
L
N
Arrivé le
Autres
Assureur actuel (SVP joindre attestation d’assurance)
1.2
Adresse pour la correspondance
Prénom
N° personnel
(si différente de «1.1 Personne à assurer»)
Nom
Rue, n°
2
2.1
N° personnel
NPA/Localité
Trafic des paiements
Débiteur de primes
Prénom
Nom
Par Débit Direct de la poste
Par avis de débit direct de la banque LSV
N° de compte
N° IBAN
Nom/ Adresse de la banque
Facture par bulletin de versement (BVR)
Echéance des primes
2.2
Mensuelle
Tous les 2 mois
Tous les 3 mois
Semestrielle (escompte)
Annuelle (escompte)
Destinataire des prestations
Prénom
Crédit sur le compte postal
N° de compte
Nom
Crédit sur le compte bancaire
N° IBAN
Nom/Adresse de la banque
1/2
Assurance de base obligatoire selon la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal)
Entité juridique est Sanagate SA
3.1
Assurance ordinaire des soins
Maladie et accident
3.2
Maladie
Franchise annuelle
Début de l’assurance
Prime en CHF
Franchise annuelle
Début de l’assurance
Prime en CHF
CHF
Assurance du médecin de famille
Médecin de famille
Maladie et accident
Maladie
CHF
Prime en CHF
Total de la prime mensuelle d’assurance selon la LAMal
Dispositions LAMal importantes
La personnes adhérant confirme qu’elle a été rendue attentive par l’entité juridique pour l’assurance obligatoire des soins (LAMal) de la possibilité de suspendre le risqueaccident (interruption passagère de la couverture-accident) dans l’assurance obligatoire des soins (LAMal). La suspension ne peut être entreprise que lorsqu’une assuranceaccidents obligatoire inclut entièrement le risque-accident. Les primes sont valables sous réserve de leur approbation par l’Office fédéral de la santé publique.
Signature pour l’assurance de base (LAMal)
Lieu, date
La personne qui adhère ou son représentant légal
Lieu, date
L’intermédiaire
2/2
Form. 1603f-2500-08.09-GfK
3