votre demande de carte

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Votre demande de carte
Air France Klm - american express gold
5000
Miles-Prime
en cadeau de bienvenue(1)
G91135XX01
C60
832
66
jusqu’à
%
(2)
de Miles-Statut en +
UVw
Carte air france klm - american express gold principale
O UI, je souhaite recevoir la Carte Air France KLM - American Express Gold
et j’annule ma Carte AIR FRANCE KLM - AMERICAN EXPRESS SILVER, ainsi que la carte supplémentaire si j’en détiens une.
Sauf avis contraire de ma part, le solde des relevés mensuels de ma Carte AIR FRANCE KLM - AMERICAN EXPRESS GOLD sera prélevé sur le même compte bancaire que ma carte actuelle.
Mon numéro de Carte Air France KLM - American Express Silver 3 7 4 9
Nom Nom de jeune fille Prénom Adresse
Code postal
Ville
Tél. domicile
Né(e) le
Tél. portable
J J M M A A A A
Tél. professionnel
à
Nom de jeune fille de votre mère @
E-mail
Facultatif, 30 caractères au maximum. Voir Conditions Générales paragraphe 19.7
Si vous souhaitez recevoir des offres personnalisées par e-mail vous informant de nos produits, services et offres négociées pour vous auprès de nos partenaires, indiquez
votre adresse électronique.
La cotisation annuelle est de 140 € pour une carte principale et gratuite pour une Carte AIR FRANCE KLM
AMERICAN EXPRESS GOLD supplémentaire. Je garantis l’exactitude des renseignements donnés ci-dessus et
j’autorise American Express Carte-France et ses représentants à obtenir de mon employeur, de ma
banque les renseignements nécessaires dans le but d’empêcher la fraude et de vérifier ma solvabilité
et à utiliser diverses méthodes statistiques pour évaluer ma capacité de crédit lors de l’émission d’une carte à mon
profit. Les Conditions Générales régissant l’utilisation de la Carte AIR FRANCE KLM - AMERICAN EXPRESS GOLD
sont identiques à celles de la Carte AIR FRANCE KLM - AMERICAN EXPRESS SILVER. Je reconnais en outre le droit
discrétionnaire à American Express de ne pas émettre la carte relative à la présente demande au cas où j’aurais été
interdit à la Banque de France, si mon nom figure dans un fichier d’incidents de paiement interne ou externe, ou enfin
si le dossier est incomplet.
gratuite
2 Signature du bénéficiaire de la Carte AIR FRANCE KLM - AMERICAN EXPRESS GOLD principale
O B L IG A T O IR E
Date
Votre carte supplémentaire gratuite année après année
OUI, je souhaite recevoir la Carte AIR FRANCE KLM - AMERICAN EXPRESS GOLD supplémentaire
Destinée à :
Madame
Mademoiselle
Monsieur
Lien de parenté
Indiquez ci-dessous en lettres capitales le nom et prénom du bénéficiaire de la carte supplémentaire tels que vous souhaitez les voir apparaître sur la carte (20 caractères au maximum,
espaces compris. Le nom doit être indiqué en entier.)
Nom Prénom Né(e) le
J J M M A A A A
à
Adresse
Code postal
Ville
Pays
Signature du bénéficiaire de la Carte AIR FRANCE KLM - AMERICAN EXPRESS GOLD supplémentaire
Merci de joindre une copie recto verso de la pièce d’identité du titulaire
de la carte supplémentaire, uniquement si son nom est différent
de celui du titulaire de la carte principale et si le titulaire n’avait pas
de Carte AIR FRANCE KLM AMERICAN EXPRESS SILVER supplémentaire.
O B L IG A T O IR E
Date
(1) Dès la première dépense réalisée avec votre carte. (2) Pourcentage calculé sur la différence des barèmes de gain de Miles de la Carte AIR FRANCE KLM-AMERICAN EXPRESS SILVER et de la Carte AIR FRANCE KLM - AMERICAN EXPRESS GOLD
sur les dépenses quotidiennes hors AIR FRANCE, KLM et partenaires.
En application de la loi du 06.01.1978. relative à l’Informatique, aux Fichiers et aux Libertés, vous êtes informé que : 1 - Les réponses au questionnaire ci-dessus sont obligatoires pour que soit examinée votre demande de carte. Elles ne sont destinées
qu’au Groupe American Express, à ses Établissements Affiliés du monde entier, à ses Partenaires et à ses sous-traitants. 2 - Vous êtes habilité à obtenir la communication des informations nominatives recueillies au moyen de ce questionnaire et, le cas échéant,
à nous en demander toutes rectifications.
American Express Carte-France - Société anonyme au capital de 77 873 000 e - R.C.S. Nanterre B 313 536 896 - Siège social : 4, rue Louis Blériot - 92561 Rueil-Malmaison Cedex.
Merci de compléter, signer et renvoyer votre demande de carte en utilisant l’enveloppe T jointe à ce courrier ou sous enveloppe libre sans l’affranchir à :
American Express Carte-France - Libre Réponse 23001 - 92509 Rueil-Malmaison Cedex.