Fiche SIAO 33

Fiche SIAO 33
SERVICE INTEGRE D’ACCUEIL ET D’ORIENTATION
Date de la demande
Date de
réactualisation
FICHE PERSONNE
Demandeur
Co demandeur
*Nom :
*Prénom :
*Date de naissance :
*Lieu de naissance :
*Nationalité :
*Avec enfant(s)
*Couple
*Sans enfant
*Groupe
*Famille
*Nom :
*Prénom :
*Date de naissance :
Lieu de naissance :
*Nationalité :
*Homme seul
*Femme seule
 Publics spécifiques
Présence d’un animal :
Collectif accepté : oui
non
Personne nécessitant des soins : oui
Problème de mobilité : oui
non
Espèce et nombre :
non
Physique : oui
Célibataire
Divorcé(e)
Pacsé(e)
Vie Maritale(e)
Adresse de domiciliation :
Téléphone :
Mail :
 *Situation familiale des enfants
Nom
Prénom
Sexe
Transports : oui
non
Veuf(ve)
Marié(e)
Date de
naissance
non
Séparé (e)
*Situation
Lieu de
scolarité
A charge
Droit d’hébergement
Placement
Droit de visite
Autre
A charge
Droit d’hébergement
Placement
Droit de visite
Autre
A charge
Droit d’hébergement
Placement
Droit de visite
Autre
A charge
Droit d’hébergement
Placement
Droit de visite
Autre
A charge
Droit d’hébergement
Placement
Droit de visite
Autre
A charge
Droit d’hébergement
Placement
Droit de visite
Autre
Nombre d’enfants à naître :
Date présumée de l’accouchement :
SIAO Gironde tél : 05 40 54 55 00 / fax : 05 56 33 47 94 courriel : [email protected]
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Situation initiale
Date de fin d’hébergement ou de logement prévue le :
 *Situation résidentielle
CADA
Hôpital général
Etablissement de cure/post cure
Hôpital psychiatrique
Hébergement d’urgence (foyer, hôtel ASE)
Logement autonome Public
Privé
Hébergement dans structure sociale
Rue
Hébergement précaire (camping, caravane, hôtel…)
Structure judiciaire
 *Raison principale de la situation d’urgence sociale au moment de la demande (une seule réponse possible)
Violence conjugales
Chômage/perte d’emploi
Départ du département d’origine
Départ du pays d’origine
Expulsion locative/Perte de logement
Fin de prise en charge ASE
Perte d’hébergement
Rupture familiale, conjugale
Sortie CADA
Sortie établissement cure/post cure
Sortie d’hôpital général
Sortie hôpital psychiatrique
Sortie de prison
Intermittent de la rue
Autre :
 *Durée de l’errance /Instabilité par rapport à l’hébergement
Moins d’une semaine
1 à 2 ans
Une semaine à 1 mois
2 à 5 ans
Un à 6 mois
5 à 10 ans
6 mois à 1 an
10 ans et +
Prochainement en demande (expulsion, rupture d’hébergement…)
Module social
Demandeur
Co demandeur
CDI
Temps
CDI
Temps plein
plein
Temps
Temps partiel
partiel
CDD
Date début
CDD
Saisonnier
Saisonnier
Intérim
Intérim
Temps plein
Date de fin
Temps plein
Temps partiel
Temps partiel
Apprenti(e)
Apprenti(e)
RQTH
RQTH
Formation
Formation
Demandeur d’emploi
Demandeur d’emploi
Retraite
Retraite
Sans activité
Sans activité
SIAO Gironde tél : 05 40 54 55 00 / fax : 05 56 33 47 94 courriel : [email protected]
Date début
Date de fin
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Ressources
Co demandeur
Montant
Revenus
Salaire
Prestations pôle Emploi
Date de fin :
Demandeur
Revenus
Salaire
Prestations pôle Emploi
Date de fin :
Prestations familiales :
Prestations familiales :
RSA
AAH
Autres (à préciser)
RSA
AAH
Autres (à préciser)
TOTAL

TOTAL
*Si nationalité hors UE
Demandeur
*Nature du titre de séjour
Co demandeur
Autorisation Provisoire de
Séjour
Carte de Réfugiés
Certificat de résident
Carte de séjour temporaire
Récépissé
Visa long séjour
Date de validité du titre de séjour
oui
*Nature du titre de
séjour
non
Autre
Carte de Réfugiés
Certificat de résident
Carte de séjour temporaire
Récépissé
Visa long séjour
Demandeur
* couverture sociale
oui
SS/MSA
CMU
AME
oui
oui
oui
*Dettes
Dépôt de dossier de
surendettement
Nature de la dette
Mesure de protection
Organisme
Demande DAHO
oui
oui
Demande DALO
Autorisation Provisoire de Séjour
Date de validité du titre
de séjour
Demande de titre de
séjour en cours
Autorisation de
travailler
Autre
Demande de titre de séjour en cours
Autorisation de travailler
Montant
oui
non
Co demandeur
* couverture
non
sociale
SS/MSA
non
CMU
non
AME
non
Diagnostique social
oui
non
oui
oui
oui
non
non
non
non
non
Loyer
Crédit
Energie
Banque
Date de la
commission
Date de la
commission
oui
non
oui
non
Reconnu prioritaire
oui
non
Reconnu prioritaire
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Autre
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Parcours hébergement/logement antérieur
Periode
Parcours
Motif du Départ
Logement
Numéro unique d’enregistrement départemental :
Contingent prioritaire
oui
non
Demande de logement
Social
oui
non
Demande de logement
Privé
oui
non
Date :
Organisme
Date :
Organisme
Date :
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*Evaluation sociale (autonomie par rapport au budget, entretien du logement, relation de voisinage, dynamique emploi, parentalité…)
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Proposition d’axes d’accompagnement
Souhaits et remarques de la personne
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*Origine de la demande
*identité du service et/ou de l’association :
*Nom et fonction du prescripteur :
*Coordonnées
*Adresse :
*Tel :
*Email :
Partenaires Intervenants :
Les informations recueillies sont nécessaires pour vous orienter sur un dispositif d’hébergement adapté à votre situation. Elles font
l’objet d’un traitement informatique sur le logiciel ProGdis et sont destinées aux travailleurs sociaux du SIAO et du centre
d’hébergement vers lequel vous serez orienté.
Conformément à la loi informatique et liberté du 06 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de
rectification aux informations qui vous concernent.
Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser au CAIO, 6
rue du Noviciat, CS 71 482 Cedex Bordeaux.
Vous pouvez également pour des motifs légitimes vous opposez au traitement des données vous concernant.
Date :
Signature de l’instructeur
Date :
Signature du demandeur
J’atteste avoir pris connaissance du contenu de la Fiche SIAO
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