ONTARIO Consent Form for Police Record Check for Non

ONTARIO
TO: (local police force or service)
Consent Form for Police Record Check
for Non-Parent Custody Applicants
Last name
First name
Middle name(s) (if any)
Previous surnames or other names (if any)
Gender
Place of birth
Home telephone number
Cellular telephone number
Business telephone number
Current Address (include full address - this is your mailing address)
Date of birth (year/month/day)
Email address
Any other addresses you have had in the past 5 years
(include approximate duration for each)
I am applying for custody of a child (or children) and am not the child’s parent.
In accordance with s. 21.1 of the Children’s Law Reform Act and O. Reg. 24/10, I hereby request that you prepare a police
records check on me by searching the appropriate data banks, both national (Canadian Police Information Centre) and local,
to which you have access, in order to disclose to me a written summary of any information regarding the following as may
exist on the date of the search:
(a)
every criminal offence of which I have been convicted under the Criminal Code, the Food and Drugs Act or the Controlled Drugs and
Substances Act, except an offence in respect of which a pardon has been issued or granted;
(b)
every criminal offence under the Criminal Code, the Food and Drugs Act or the Controlled Drugs and Substances Act of which I
have been found guilty and discharged, except an offence in respect of which the record has been purged;
(c)
every offence under the Criminal Code, the Food and Drugs Act or the Controlled Drugs and Substances Act of which I have been
found guilty and for which an adult sentence has been imposed under the Youth Criminal Justice Act, except an offence in respect
of which a pardon has been issued or granted;
(d)
every outstanding order made against me in respect of a criminal matter, including a probation order, prohibition order or warrant;
(e)
every outstanding restraining order made against me;
(f)
every outstanding criminal charge against me;
(g)
every criminal charge against me that
(i)
resulted in a finding of not criminally responsible on account of mental disorder,
(ii)
resulted in a stay of proceedings,
(iii)
was dismissed by the court, or
(iv)
was withdrawn by the Crown;
(h)
every contact between me and a police force or service for which the police force or service has a written record, unless one of the
exceptions in s. 1(3) of O. Reg. 24/10 apply; and
(i)
every contact between me and a police force or service in relation to actions taken against me under the Mental Health Act because
of a determination under that Act that I was suffering or apparently suffering from a mental disorder of a nature or quality that would
likely result in serious bodily harm to myself or to another person or in serious physical impairment of myself.
I understand that the search will be conducted based on the information I provided above, as well as the accompanying proof
of identification, and I certify this information to be true. I am aware that positive identification can only be confirmed through
the submission of fingerprints.
Date
Signature of Applicant
Questions concerning this collection of personal information should be directed to
(Information Clerk, Police Service)
(address, phone number)
Information is collected and disclosed according to section 29(1) and 32 of the Municipal Freedom of Information and Protection of Privacy Act
(MFIPPA) and the Police Services Act, RSO 1990, c.P.15
Consent Form for Police Record Check (March 1, 2010)
(Français au verso)
ONTARIO
À L'ATTENTION DE/DU : (corps ou service de police local)
Formule de consentement à la vérification des
dossiers de police pour les auteurs d'une demande
de garde qui ne sont ni le père ni la mère
Nom de famille
Prénom
Deuxième(s) prénom(s) (le cas échéant)
Noms de famille précédents ou autres noms (le cas échéant)
Sexe
Lieu de naissance
Date de naissance (année/mois/jour)
Numéro de téléphone privé
Numéro de téléphone cellulaire
Numéro de téléphone au bureau
Adresse actuelle (adresse complète - adresse postale)
Courriel
Toute autre adresse où vous avez résidé au cours des cinq dernières
années (indiquez la durée de résidence approximative pour chaque adresse)
Je demande la garde d'un enfant (d'enfants) et je n'en suis ni le père ni la mère.
Conformément à l'article 21.1 de la Loi portant réforme du droit de l'enfance et du Règlement de l'Ontario 24/10, je demande par la présente
que vous prépariez une vérification des dossiers de police à mon sujet en effectuant une recherche dans les banques de données applicables
auxquelles vous avez accès, au niveau national (Centre d'information de la police canadienne) et au niveau local, afin de me communiquer un
résumé écrit de tout détail concernant ce qui suit, le cas échéant, au moment où la vérification des dossiers de police est préparée :
a)
toute infraction criminelle pour laquelle j'ai été condamné(e) en vertu du Code criminel, de la Loi sur les aliments et drogues ou de la Loi
réglementant certaines drogues et autres substances, sauf une infraction à l'égard de laquelle une réhabilitation a été délivrée ou octroyée;
b)
toute infraction criminelle en vertu du Code criminel, de la Loi sur les aliments et drogues ou de la Loi réglementant certaines drogues et autres
substances dont j'ai été déclaré(e) coupable et absout(e), sauf une infraction à l'égard de laquelle la mention a été retirée du dossier ou du
relevé;
c)
toute infraction criminelle en vertu du Code criminel, de la Loi sur les aliments et drogues ou de la Loi réglementant certaines drogues et autres
substances dont j'ai été déclaré(e) coupable et pour laquelle une peine applicable aux adultes a été imposée en vertu de la Loi sur le système de justice
pénale pour les adolescents (Canada), sauf une infraction à l'égard de laquelle une réhabilitation a été délivrée ou octroyée;
d)
toute ordonnance qui subsiste et qui a été rendue contre moi à l'égard d'une affaire criminelle, notamment une ordonnance de probation, une
ordonnance d'interdiction ou un mandat;
e)
toute ordonnance de ne pas faire qui subsiste et qui a été rendue contre moi;
f)
toute accusation criminelle qui pèse actuellement contre moi;
g)
toute accusation criminelle qui pèse contre moi et qui :
(i)
soit a donné lieu à un verdict de non-responsabilité criminelle pour cause de troubles mentaux,
(ii)
soit a donné lieu à un sursis d'instance,
(iii)
soit a été rejetée par le tribunal,
(iv)
soit a été retirée par la Couronne;
h)
tout contact entre moi et un corps ou service de police pour lequel ce dernier a un document écrit, sous réserve de l'application de l'une des
exceptions prévues au paragraphe 1 (3) du Règlement de l'Ontario 24/10;
i)
tout contact entre moi et un corps ou service de police concernant les mesures prises contre moi en vertu de la Loi sur la santé mentale, en raison d'une
décision prise aux termes de cette loi et portant que je souffrais ou souffrais selon toute apparence d'un trouble mental d'une nature ou d'un caractère
qui aurait probablement comme conséquence que je m'infligerais ou infligerais à une autre personne des lésions corporelles graves ou que je souffrirais
d'un affaiblissement physique grave.
Je comprends que la vérification sera effectuée selon l'information fournie ci-dessus, ainsi que la preuve d'identification qui
l'accompagne, et j'atteste que cette information est véridique. Je comprends qu'une identification positive ne peut être confirmée
que par la production d'empreintes digitales.
Date
Signature de l'auteur de la demande
Les questions concernant la collecte de données personnelles doivent être adressées à/au
(préposé à l'information, service de police)
(adresse, numéro de téléphone)
Les renseignements sont recueillis et divulgués conformément aux articles 29(1) et 32 de la Loi sur l’accès à l’information municipale et la protection de la vie
privée et à la Loi sur les services policiers, L.R.O. 1990, chap. P.15.
Formule de consentement à la vérification des dossiers de police (1er mars, 2010)
(English on reverse)