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Bienvenue à ANTONY VOLLEY
Dossier d’inscription 2016-2017
En adhérant à Antony Volley, je m’engage à :
 Intégrer un groupe de sport collectif et à participer au bon fonctionnement
de celui-ci (assiduité et ponctualité aux entraînements, aux compétitions)
 Prévenir l'entraîneur en cas d'absence exceptionnelle
 entretenir les maillots prêtés par le club en début de saison et les rendre à
mon entraineur en fin de saison
 Respecter le règlement intérieur du club
 Respecter tous les acteurs du volley-ball (joueurs, entraineurs, arbitres,
adversaires, parents, public,…)
DOSSIER A RENDRE COMPLET EN MAINS PROPRES AUX ENTRAINEURS
ALTERNATIF : RETOUR DU DOSSIER PAR VOIE POSTALE
Antony Volley
3 rue Pablo Picasso
92160 ANTONY
E-mail : [email protected]
Site web : http://www.antonyvolley.fr
Documents à fournir
SENIORS ET LOISIRS COMPETITIONS
-
-
Le présent dossier d’inscription
Formulaire de demande de licence 2016-2017 rempli et signé !
o + encart certificat médical (formulaire spécifique si +35 ans disponible sur notre
site internet)
Chèque de cotisation* à l’ordre d’Antony Volley : possibilité de faire 2 chèques maximum
Chèque de caution à l’ordre d’Antony Volley (50€)
Nouveaux adhérents uniquement : Photocopie de la pièce d’identité ou à défaut l’extrait de
naissance
JEUNES (ECOLE DE VOLLEY A M20)
-
Idem SENIORS ET LOISIRS COMPETITIONS (ci-dessus)
o + encart simple surclassement sur formulaire de demande de licence
LOISIRS ET BABY VOLLEY
-
Le présent dossier d’inscription
Certificat médical de non contre indication à la pratique du volley-ball
Chèque de cotisation* : Possibilité de faire 2 chèques maximum
* Pass92 ou CE : En cas de prise en charge d’une partie ou de la totalité de la cotisation par le Pass
92 ou un CE : fournir directement ces paiements au club ou faire deux chèques (un chèque de
caution du montant du Pass92 ou CE et un chèque du solde)
Note explicative du formulaire de demande de licence
-
N° du groupement sportif : 0921673
-
Cadre Assurances
-
o
L’assurance option de base est incluse dans le prix de la licence (premier carré à cocher)
o
Si vous cochez Option A ou Option B vous avez un supplément à payer et à fournir
o
Si vous cochez le carré du bas vous ne souscrivez pas d’assurance.
N’oubliez pas la case date et signature du licencié en bas du formulaire
Rendu du dossier complet 1 semaine avant le premier match de championnat ou au plus tard le 30 septembre,
au-delà l’accès aux entrainements et aux compétitions pourra vous être refusé. Tout dossier incomplet ne sera
pas accepté.
Fiche d’inscription 2016-2017
Merci de remplir lisiblement et en majuscules
Informations adhérent
Nom :
Prénom :
Nom des parents (si différent) :
Date de naissance :
Adresse :
Code postal :
Ville
Email adhérent valide (obligatoire) :
Téléphone adhérent :
Personne à prévenir en cas d’urgence (tel) :
Statut (père, mère, autre…) :
Email parents (obligatoire pour les mineurs) :
MECENAT : Je fais un don à l’association pour bénéficier d’une réduction d’impôts et
diminuer le coût final de ma cotisation ! (fiche explicative et coupon de don envoyés sur
demande par mail à [email protected])
Cotisation : Je souhaite une facture
Réduction familiale : 10% de réduction sur le montant de la 2ème cotisation et les suivantes à partir de la
deuxième inscription de la même famille (même foyer).
Nous attirons votre attention sur le fait qu’une année entamée est due dans son intégralité et qu’aucun
remboursement n’est possible.
Années de
naissance
Catégories
Tarifs
1997/1998/
1999
2000/2001
2002/2003
2004/2005
2006/2007
2008/2009
2010 et
après
M20
M17
M15
M13
M9-M11
Baby
Loisirs
(JuniorsEspoirs)
(Cadets)
(Minimes)
(Benjamins)
(Poussins)
Volley
 145
 155
 155
 145
96 & avant
Senior
Compétition
 165
 140
 135
Cadre réservé à Antony Volley
⎕ Dossier Antony Volley
⎕ Certificat médical
 Fiche +35 ans
Règlement
⎕ Espèce
Montant :
€
⎕ Pass 92
Montant :
€
⎕ Chèque de cotisation
⎕ Chèque CE
Montant :
€
⎕ Formulaire + certificat
⎕ Chèques :
Montant :
€
 Simple surclassement
⎕ Chèque de caution
⎕ Pièce d’identité
1 Banque
N°
encaissement
2 Banque
N°
encaissement
 125
Autorisations 2016-2017
Autorisation d’utilisation de photographies
J’autorise le club à utiliser (site internet, publications, reportages) les photos prises dans le cadre de
la pratique du volley-ball
J’autorise
Je n’autorise pas
Signature
Vie du Club
Antony Volley est une association sportive régie par la loi 1901 fonctionnant grâce à la participation
active de ses bénévoles
Adhérents ou parents, si vous souhaitez participer à la vie du club vous êtes les bienvenus.
Ci-dessous, les domaines dans lesquels nous souhaiterions votre participation en fonction de votre
temps et de vos compétences :
-
Accompagner de l’équipe de mon enfant à certains matchs
-
Assister à la formation :
d’Arbitre : Oui
Non
Oui
Non
Marqueur : Oui
Non
Autorisations parentales
Autorisation « mesures en cas d’urgence »
J’autorise le club à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’accident
J’autorise
Je n’autorise pas
Signature
Autorisation de quitter seul(e) l’entrainement
J’autorise le club à laisser mon enfant partir seul après ses entrainements et ses matchs
J’autorise
Je n’autorise pas
Signature
Autorisation de transport
J’autorise mon enfant à voyager dans le véhicule personnel de toute personne licenciée au club, et/ou de parents
de joueurs accompagnant, afin qu'il puisse se rendre sur les lieux des compétitions auxquelles il aura été
convoqué par l'entraîneur.
J’autorise
Je n’autorise pas
Signature
FORMULAIRE
DE DEMANDE DE LICENCE
exemplaire original à conserver par le club et à archiver dans votre espace club
FEDERATION FRANCAISE DE VOLLEY-BALL
SAISON 2016-2017
TYPE DE LICENCE
NOM DU GSA
COMPETITION VOLLEY-BALL
COMPETITION BEACH VOLLEY
ENCADREMENT
DIRIGEANT
COMPET LIB
VOLLEY POUR TOUS
TYPE DE DEMANDE
N° DE LICENCE (si déjà licencié) : …………………................. SEXE :
CREATION
RENOUVELLEMENT
MUTATION NATIONALE
MUTATION REGIONALE
www.ffvb.org
NUMERO DU GSA
F
M
NOM : …...…………………………................................. PRENOM :…….........………………......................
TAILLE : …………………DATE DE NAISSANCE :......../………./..........
NATIONALITE :
Française AFR- Assimilé Français Etrangère (UE/Hors UE)
Hors UE)
ETR/FIVB-ETR- REG (hors UE) ETR/FIVB-UE-REG (UE)
ETR/FIVB (UE/
ADRESSE : …………………………………………………................……......................................................
CODE POSTAL : ..........................................VILLE :....…………………...................…………………………
@FFVolleyball
TEL :…………………………………………PORTABLE : …………………………………………….................
EMAIL :………………………………………………………..............................................................................
CERTIFICAT MEDICAL
SIMPLE SURCLASSEMENT
Je soussigné, Dr …………………………………..............…….............
Je soussigné, Dr………………………….............................................
atteste que M / Mme ……………………………....................................
ne présente aucune contre-indication à :
atteste que ce joueur/joueuse est également apte à pratiquer dans
les compétitions des catégories d’âges nécessitant un simple surclassement dans le respect des règlements de la FFVB.
la pratique du Volley-Ball, y compris en compétition
la pratique du Beach Volley, y compris en compétition
Fait le ………………..
Signature et cachet du Médecin :
Fait le ………………….. Signature et cachet du médecin :
INFORMATIONS ASSURANCES
Je soussigné, ………………………………………………………………………………………….. atteste avoir été informé des risques liés à la
pratique du Volley-Ball et des disciplines associées, de mon intérêt et de la possibilité de souscrire à l’une des garanties d’assurance individuelle Accident Corporel proposée avec ma licence (base, option A ou B).
Reconnais avoir lu et pris connaissance des informations ci-jointes au présent document.
Décide de souscrire au contrat collectif « Accident Corporel » et choisis l’Option de base incluse dans la licence (valorisée à 0,46 € TTC).
Décide de souscrire une option complémentaire et acquitte la somme de :
++ Option A (5,02 € TTC) ou ++ Option B (8,36 € TTC).
Décide de ne pas souscrire au contrat collectif « Accident Corporel » (base, A ou B). Je n’acquitte pas le montant de la prime d’assurance
correspondante. Je ne bénéficierai d’aucune indemnité au titre du contrat « Accident Corporel » proposé par la FFVB. J’atteste néanmoins
avoir été informé de l’intérêt que présente la souscription d’un contrat d’assurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels
la pratique sportive peut m’exposer.
J’atteste ne pas avoir été licencié « Compétition VB » ou « Compétition Beach » ou « Encadrement » dans un autre GSA lors de la saison 2015/2016.
J’atteste ne pas avoir établi de licence « Compétition VB » ou « Compétition Beach » pour la présente saison, pour un autre GSA.
J’autorise la FFVB à m’adresser par courriel des informations concernant le Volley-Ball.
J’autorise la FFVB à diffuser mes coordonnées à ses partenaires *
Les données collectées font l’objet d’un traitement informatisé. Conformément à la loi 78-17 du 06/01/78, vous pouvez demander à tout moment com
munication et rectification éventuelle de toute information vous concernant, en vous adressant à votre GSA
NOM, DATE ET SIGNATURE
Licencié Majeur ou Représentant Légal pour le licencié Mineur.
INFORMATION ASSURANCE LICENCE 2016/2017
Résumé des contrats GENERALI n°AL910966 et EUROP Assistance
n°58631941
Les contrats sont consultables sur le site de la FFVB : http://www.ffvb.
org/front/142-37-1-L_assurance
Vous êtes licencié à la FFVB :
1/ Garantie Responsabilité Civile obligatoire : Incluse dans la licence. Elle
vous assure pendant la pratique de votre sport FFVB contre les conséquences
financières des dommages corporels et matériels que vous causez à des
tiers.
2/ Garanties Accident Corporel non obligatoire :
La FFVB attire l’attention de ses licenciés sur l’intérêt que présente
la souscription d’un contrat d’assurance de personne couvrant les
dommages corporels auxquels la pratique sportive peut les exposer.
Dans ce cadre, la FFVB propose à ses licenciés trois formules d’assurance:
- Une garantie « Accident Corporel de base »
- Deux options complémentaires A et B
dont vous trouverez le détail ci-contre et dans la notice d’information
GENERALI référencée FFVB-07/2012 présentée à l’adhérent par son GSA
avant signature du présent formulaire.
Garantie Accident Corporel de base (0,46 € TTC)
Nature de la garantie
Plafonds de garantie
Décès
Invalidité permanente
6.100 € par personne
12.200 € par personne x taux d’invalidité
15 € par jour à compter du 1er jour
Indemnité journalière en cas d’hospitalisation avec limitation à 150
d’hospitalisation
jours par accident
100% du tarif de convention de la sécurité
Frais de traitement (*)
sociale
Dépassements
d’honoraires majoration de 25 % de la base de
(*)
remboursement de la sécurité sociale
Bris de lunettes au cours
d’activités garanties (trajet 200 € par sinistre (verre + monture),
exclu) (*)
Perte ou bris de lentilles non 100 € par lentille
jetables (*)
Dent fracturée (*)
150 € par dent
Bris de prothèse (3 dents et 150 € par dent
plus) (*)
Premier appareillage
non
pris en charge par la Sécurité 80 € par victime et par accident
Sociale
(*) En complément des prestations servies par la Sécurité Sociale et les
mutuelles complémentaires, dans la limite des frais réels.
Assistance rapatriement
Prestations délivrées par
EUROP Assistance- contrat
n°58631941appelez le +33.
(0)1.41.85.92.18
Rapatriement : frais réels
Frais médicaux à l’étranger (*) :
152.500 €
MODALITES DE CONCLUSION DU CONTRAT
Pour souscrire l’une des options « Accident Corporel », il vous suffit de
cocher dans le pavé « Assurances » du formulaire de prise de licence la
case correspondante et d’acquitter avec votre licence le montant de la prime
correspondant à l’option choisie.
VIE DU CONTRAT D’ASSURANCE :
Le contrat se compose du présent formulaire de demande de licence et de la
notice d’information référencée FFVB-07/2012 et ses annexes dont le licencié
reconnaît avoir pris connaissance.
PRISE D’EFFET DES GARANTIES/ DUREE :
La garantie prend effet le jour de l’enregistrement de la licence auprès de la
FFVB et du règlement de la prime correspondante.
Elle prend fin le jour où ma licence FFVB pour la saison en cours n’est plus
valide.
ASSUREUR : GENERALI IARD, SA au capital de 59.493.775 €, Entreprise
régie par le code des assurances – 7 Bd Haussmann 75456 PARIS Cedex
09 – RCS PARIS 552062663 - Société appartenant au Groupe Generali,
immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro
026. Soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel 61 rue Taitbout
- 75436 PARIS Cedex 09.
Les relations précontractuelles et contractuelles sont régies par la Loi
Française.
La langue des relations précontractuelles et contractuelles est le français.
MODALITES D’EXAMEN DES RECLAMATIONS
En cas de désaccord, vous pouvez adresser une réclamation écrite avec
le motif du litige et les références du dossier à : GENERALI – SERVICE
RECLAMATIONS – 7, Boulevard Haussmann – 75456- PARIS Cedex 09
Si vous avez adhéré au présent contrat en utilisant exclusivement une ou
plusieurs techniques de communication à distance et à des fins n’entrant pas
dans le cadre de votre activité commerciale ou professionnelle, vous disposez
d’un délai de 14 jours calendaires à compter du jour de la conclusion du
contrat (réputé être la date d’effet des garanties mentionnée dans le bulletin
d’adhésion) pour y renoncer sans justifier de motifs ni supporter de pénalités.
Ce droit ne s’applique pas si vous avez déclaré un sinistre mettant en jeu les
garanties.
Dans ce cas, pour renoncer au contrat, adressez une lettre recommandée
avec accusé de réception, rédigée suivant le modèle ci-dessous à l’adresse :
AIAC – 14 rue de Clichy – 75311 Paris Cedex 9
Je soussigné
, renonce par la présente à
l’adhésion au contrat d’assurance Individuelle Accident n° AL910966 que
j’avais souscrit à distance le
.
Fait à
, le
. SIGNATURE»
Les garanties cessent à la date de réception de la renonciation. Le cas
échéant, les cotisations déjà versées me seront remboursées à l’exception
de celles correspondant à la période de garantie écoulée.
Fait à , le
Signature du licencié :
OPTIONS A et B COMPLEMENTAIRES à la garantie de base :
Les options vous permettent d’améliorer votre couverture d’assurance et ainsi
d’être encore mieux protégé lors de la pratique de votre sport. Les montants
indiqués dans le tableau s’ajoutent aux montants de la garantie de base.
NATURE DES
DOMMAGES
OPTION A
5,02 € TTC
OPTION B
8,36 € TTC
Décès
10.000 €
20.000 €
Invalidité permanente
totale
10.000 €
20.000 €
Invalidité permanente
partielle
10.000 € x taux
d’invalidité
20.000 € x taux d’invalidité
Indemnités
journalières
néant
30 € payable jusqu’au
365éme jour d’arrêt.
Franchise 10 jours.
INFORMATION
Lorsque vous souhaitez obtenir des précisions sur les clauses d’application
de votre contrat notamment à la souscription ou en cas de sinistre, contactez:
AIAC courtage, 14 rue de Clichy, 75009 Paris
N° VERT : 0 800 886 486
QUE FAIRE EN CAS D’ACCIDENT?
Si les Options complémentaires offrent des niveaux de garanties
supérieures aux garanties de base, elles ne permettent pas, dans tous
les cas, d’obtenir la réparation intégrale du préjudice. Le licencié est
invité à se rapprocher de son conseil en assurances qui pourra lui
proposer des garanties adaptées à sa situation personnelle.
Remplissez le formulaire de déclaration d’accident que vous trouverez en
ligne sur le site internet de la FFVB (rubrique assurances).
Pour faire appel à EUROP ASSISTANCE: appelez le +33.(0)1.41.85.92.18.
Attention, aucune prestation d’assistance ne sera délivrée sans l’accord
préalable d’Europ Assistance.