DOSSIER inscription 2016 Lille

EFICIENCIA LILLE
DOSSIER D’INSCRIPTION
BP JEPS AGFF
SESSION 2016 – 2017
Mentions C et D
Mention C
PHOTO
Mention D
NOM :..........................................................................................................................................................
Prénom(s):..................................................................................................................................................
Age : ...................ans
Demandeur d’emploi
Travailleur
Etudiant
Autre :………………………………………………….
Adresse : ....................................................................................................................................................
Code postal :....................... Ville : ......................................................................……………………………
Téléphones : mobile ……/……/……/……/…… fixe: ……/……/……/……/……
Email : ........................................................................................................................................................
Date de naissance: ..... / ..... / ....... Lieu de naissance : ………………………………………………………
Département (code postal) : …………………………….
Nationalité : …………………………..............................
LIMITE DE RÉCEPTION DU DOSSIER D’INSCRIPTION : Mardi 16 aout 2016
Adresse d’envoi du dossier : EFICIENCIA 5 avenue Georges BATAILLE
60330 le Plessis Belleville
TESTS DES EXIGENCES PREALABLES A L’ENTREE EN FORMATION (TEP):
Lundi 22 aout 2016
Adresse des tests des EPEF : FITNESS CENTER 16 rue Alphonse Mercier 59800 Lille
TESTS DE SELECTIONS SPECIFIQUES :
Vendredi 26 aout 2016 (10h00-12h00)
Précisez pour quelle(s) mention(s) vous souhaitez passer les TEP pour entrer en formation chez
EFICIENCIA :
Mention D
Mention C
*Selon vos résultats vous serez ensuite convoqués (par email) pour les tests de sélections
spécifiques.
Passer directement les tests de sélections spécifiques à l’école (communs aux deux
mentions), car vous êtes déjà titulaire des EPEF (C et/ou D) ou d’une dispense/équivalence.
Sous réserve d’habilitation par la DRJSCS de Nord Pas de calais
La loi rend passible d’amende et d’emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations
(L313-1, L313-3, L433-19, L441-1 et L441-7 du code pénal).
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VIE SCOLAIRE
Diplômes obtenus au cours de votre scolarité :
CAP
BEP
BAC
LICENCE*
MASTER*
DOCTORAT* (* ou équivalent)
AUTRES (précisez) :..................................................................................................................................
VIE PROFESSIONNELLE
Avez-vous déjà exercé une activité professionnelle?
OUI
NON
Laquelle (principalement) ? :…..............................................................................................................
Nombre d’années :.........................................
VIE SPORTIVE
Quelles activités liées à la musculation pratiquez-vous ? :
Haltérophilie
Culturisme
Force Athlétique
Musculation sportive ou d’entretien
Faites-vous de la compétition (haltérophilie, culturisme ou force athlétique) ? Si oui, indiquez dans quelle
pratique, et à quel niveau :
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Quelles activités liées au fitness, pratiquez-vous ? :
Cours CHORÉGRAPHIÉS (LIA, STEP,…)
Cours PRÉCHORÉGRAPHIÉS
Cours de renforcement musculaire (Gym, Bodysculpt, CAF,…)
Cours de relaxation (Stretching, Yoga, ...)
Pratiquez-vous d’autres activités sportives ?
…………………………………………………………………………………………………………………….….......
………………………………………………………………………………………………………………….…….......
……………………………………………………………………………………………………………..…..................
...........................................................................................................................................................................
Sous réserve d’habilitation par la DRJSCS de Nord Pas de calais
La loi rend passible d’amende et d’emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations
(L313-1, L313-3, L433-19, L441-1 et L441-7 du code pénal).
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PROJET PROFESSIONNEL
Pour quelles raisons, souhaitez-vous intégrer cette formation ? :
 Régulariser votre situation professionnelle actuelle
OUI
NON
 Faire énormément de sport et rencontrer de nouveaux amis?
OUI
NON 
 Obtenir un diplôme d’état pour travailler dans un club de fitness ?
OUI
NON
 Autre projet ? :
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
FINANCEMENT
De quelle manière comptez-vous financer la formation ? :
 Par un contrat ou une période de professionnalisation
OUI
NON
Si OUI précisez auprès de quelle structure :
NOM :………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal :…………………Ville :……………………………………………………………
Personne à contacter :…………………………………Téléphone :……… …………………..
 En tant que salarié, par un Congé Individuel de Formation
OUI
NON
 Par une aide à la formation en tant que demandeur d’emploi
OUI
NON
 Par des Fonds Personnels
OUI
NON
 Autres (Précisez) :
……………………………………………………………………………………………………….....................
Sous réserve d’habilitation par la DRJSCS de Nord Pas de calais
La loi rend passible d’amende et d’emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations
(L313-1, L313-3, L433-19, L441-1 et L441-7 du code pénal).
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Les tests des Exigences Préalables à l’Entrée en Formation (EPEF ou TEP)
OPTION 1 : Vous n’êtes pas titulaire de vos EPEF et allez donc les passer par notre intermédiaire :
INDIQUEZ BIEN LE CHOIX DE VOS TESTS DE MENTIONS, et le choix de l’épreuve de performance (ciaprès) pour la MENTION D.
ENVOYEZ LE DOSSIER D’INSCRIPTION à EFICIENCIA (complet ou partiel selon votre cas).
OPTION 2 : Vous êtes déjà titulaire d’une attestation de réussite aux EPEF (Forme et/ou Force), ou d’une
dispense/ équivalence, et souhaitez accéder directement aux tests de sélection spécifiques de notre école :
ENVOYEZ LE DOSSIER D’INSCRIPTION + la copie de vos attestations de réussite EPEF ou les diplômes
justifiant de vos dispenses/équivalences à EFICIENCIA
EPEF D / CHOIX DE L’EPREUVE DE MUSCULATION :
Votre NOM :.............................................................................
Sexe:
H
F
Votre poids de corps :…………………………….kgs
Veuillez indiquer le choix de votre exercice de performance en cochant la case correspondante :
L’exercice de démonstration sera tiré au sort (sur place le jour des tests) parmi les deux exercices de
performance restants. Les barèmes sont visibles dans les fiches EPREUVES AGFF téléchargeables sur
notre site web ou celui de la DRJSCS.
SIGNATURE :
SQUAT
DÉVELOPPÉ COUCHÉ
TRACTIONS
TESTS DE SÉLECTION SPECIFIQUES A NOTRE ÉCOLE:
Deux cas de figure :
-
Les candidats relevant de l’option 2 seront directement convoqués pour nos tests de sélection
spécifique.
-
Les candidats qui auront réussi les tests EPEF seront convoqués à la suite du dépouillement
des résultats.
Les frais d’inscription aux tests de sélection seuls sont de 30.00€ (chèque à l’ordre de FSN)
Sous réserve d’habilitation par la DRJSCS de Nord Pas de calais
La loi rend passible d’amende et d’emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations
(L313-1, L313-3, L433-19, L441-1 et L441-7 du code pénal).
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DEMANDE D'ALLÈGEMENT OU DISPENSE
La demande sera validée ou étudiée (possession d’un diplôme la justifiant ou non) durant le positionnement,
sur la base des éléments nécessaires (photocopies des diplômes, certificats de travail, de stage, ou
justifications écrites de votre part)
DANS LA DERNIERE CASE :

Indiquez OUI si vous souhaitez demander un allègement

Indiquez le DIPLOME (BP, BE, TC) si vous avez une dispense
et
UC 1
Etre capable de communiquer dans les situations professionnelles
UC 2
Etre capable de prendre en compte les caractéristiques des publics pour
préparer une action éducative
UC 3
Etre capable de préparer et d’évaluer un projet d’animation
UC 4
Etre capable de participer au fonctionnement de la structure
UC 5
Etre capable de préparer une action d’animation dans les activités de la Forme
UC 6
Etre capable d’encadrer une ou plusieurs personnes dans l’animation des
activités de la Forme
UC7C
Etre capable de mobiliser les connaissances utiles à la conduite des activités de
la Forme « en cours collectifs »
UC8C
Etre capable de conduire une action éducative dans les activités de la Forme
« en cours collectifs »
UC9C
Etre capable de maîtriser les techniques des activités de la Forme « en cours
collectifs »
UC7D
Etre capable de mobiliser les connaissances utiles à la conduite des activités de
la Forme « sur plateau »
UC8D
Etre capable de conduire une action éducative dans les activités de la forme
« sur plateau »
UC9D
Etre capable de maîtriser les techniques des activités de la Forme « sur
plateau »
UC 10
Etre Capable de promouvoir la santé des seniors via la mise en place d'un suivi
individuel ou en "small-group"
Sous réserve d’habilitation par la DRJSCS de Nord Pas de calais
La loi rend passible d’amende et d’emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations
(L313-1, L313-3, L433-19, L441-1 et L441-7 du code pénal).
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Vérification des pièces à joindre (selon les cas) à votre dossier d’inscription
Cochez les cases pour attester (et vérifier) que chaque pièce nécessaire est présente
PSC1, ou AFPS, ou Certificat SST à jour (photocopies),
Pour les personnes de nationalité française, copie recto-verso de la CARTE NATIONALE D’IDENTITÉ ou
PASSEPORT,
Pour les personnes de nationalité étrangère, copie de la CARTE de SEJOUR (ou son récépissé) valide,
accompagnée du PASSEPORT,
1 enveloppe timbrée (au tarif en vigueur pour 20g) avec vos noms et adresses,
Pour les candidats âgés de 18 à 25 ans, fournir la photocopie du certificat individuel de participation à la
Journée Défense et Citoyenneté ou attestation provisoire de participation à la JDC en cours de validité
ou attestation individuelle d’exemption,
3 PHOTOS d’identité (en précisant votre nom au dos de chacune) dont une collée en haut à droite du
présent dossier d’inscription,
Les documents qui permettent de justifier de votre financement (exemple : CIF, Pole Emploi, si vous avez
entrepris des démarches),
Votre attestation de réussite aux EPEF (ou dispense/équivalence) uniquement si vous en êtes titulaire,
Le choix des épreuves aux tests EPEF D (page 4)
Selon les cas, votre règlement : chèques à l’ordre de FSN
1 chèque de 30.00 € pour une inscription uniquement aux tests EPEF ou à nos tests de SÉLECTION,
2 chèques de 30.00 € pour une inscription aux tests EPEF et à nos tests de SÉLECTION
(en cas d’échec aux tests EPEF nous n’encaisserons pas le second chèque).
Sans annulation (par email) de votre part, au plus tard quinze jours avant la date des tests, les chèques
resteront acquis à FSN
1 certificat médical, de non contre-indication à la pratique sportive, datant de moins d’un an à la date des
tests EPEF (donc du 6 juin 2015 au plus).
Envoyez votre dossier d’inscription à l’adresse suivante :
EFICIENCIA
5 Avenue Georges BATAILLE
60330 Le Plessis Belleville
Sous réserve d’habilitation par la DRJSCS de Nord Pas de calais
La loi rend passible d’amende et d’emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations
(L313-1, L313-3, L433-19, L441-1 et L441-7 du code pénal).
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