coupe canada /coupe qubec

Transcription

COUPE CANADA /COUPE QUÉBEC
(English on page 10)
Définition de la compétition : La Coupe Canada/Coupe Québec constitue pour cette saison une rencontre
de natation de calibre senior. Elle permet aux athlètes du Québec, non seulement de se mesurer entre eux,
mais également de se mesurer à des athlètes de niveau national et de niveau international.
Critères d’admissibilité des nageurs génériques : Cette rencontre s'adresse aux athlètes de niveau
senior. Par contre, seules les filles nées en 1997 et avant et seuls les garçons nés en 1996 et avant sont
admissibles à la Coupe Canada/Coupe Québec. Ils doivent avoir rencontré les temps de qualification au cours
des 18 mois précédant la rencontre pour pouvoir y participer (voir Temps de qualification Coupe
Canada/Coupe Québec, saison 2009-2010) et des preuves de temps seront exigées.
Critères d’admissibilité des para-nageurs : Les para-nageurs doivent avoir rencontré les temps de
qualification PARA Can-Am 2009-2012 au cours des 18 mois précédant la rencontre pour pouvoir y participer :
http://www.fnq.qc.ca/doc/Stats/00001432_StandardsCanAm2009-2012.pdf et des preuves de temps seront
exigées.
Règlements de compétition de para-natation : Tous les para-nageurs (S1-S14) doivent être licenciés par
Natation CIP et avoir une désignation de classification minimale nationale pour être éligible à participer à cette
compétition. L’information sur la licence et la classification est disponible à :
http://www.swimming.ca/ParaswimmingClassification. Les para-nageurs seront jugés en utilisant la plus
récente version des règlements de natation CIP. Les catégories éligibles pour cette compétition sont : S1-S10
S11-S13 et S14. Les épreuves de para-natation sont ouvertes aux groupes d’âges – sans restriction d’âge
Toutes les inscriptions des para-nageurs doivent inclure le numéro de classification des nageurs, c.-à-d.
S4SB3SM5, indiqué après le nom de famille dans Team Manager. Les plus récents tableaux des points de
performance de SNC seront utilisés pour déterminer le classement dans toutes les épreuves multi-handicaps.
Le classement se fera des points les plus élevés aux points les plus bas. Les nageurs participeront à des rondes
préliminaires intégrées et des finales consacrées de para-natation. Aucune classification ne sera offerte dans le
cadre de la compétition.
Inscriptions : Les règlements de Swimming / Natation Canada seront appliqués.
Tous les participants doivent être des nageurs de catégorie Provincial ou Compétitif PARA à la Fédération de
natation du Québec ou à leur fédération respective pour les clubs provenant de l’extérieur du Québec.
Les athlètes identifiés au programme d’excellence de la Fédération de natation du Québec doivent participer à
la Coupe Canada/Coupe Québec. Voir les règles particulières dans le document Programme d’assistance
financière 2009-2010. Les règlements de Natation Canada, de la Fédération de natation du Québec ainsi que le
règlement de sécurité natation en bassin de la Fédération de natation du Québec s'appliquent à tous les
participants.
Nombre d’épreuves par participant : Les athlètes devront avoir réalisé un minimum d’un temps de
qualification pour une épreuve individuelle au cours de la période d’admissibilité. Ils pourront alors s’inscrire
à un nombre d’épreuves additionnelles selon les temps de qualification atteints. Les épreuves additionnelles
doivent être inscrites au temps réel réalisé ou sans temps (NT).
CATÉGORIE D’ÂGE
Senior
NOMBRE D’ÉPREUVES
1 temps réussi, aura droit à 4 épreuves additionnelles*
2 temps réussis, aura droit à 4 épreuves additionnelles*
6 temps réussis, aura droit à 1 épreuves additionnelle*
Maximum de 7 épreuves individuelles
*Les épreuves additionnelles doivent être inscrites au temps réel réalisé ou sans temps (NT).
Les athlètes pourront participer à une épreuve de relais par jour.
1
Les clubs visiteurs, non affiliés à la Fédération de natation du Québec, peuvent participer à la rencontre si
chacun des nageurs inscrits respecte les règles d’admissibilité qui s’appliquent à leurs âges. Les athlètes de ces
clubs, de même que leurs clubs, sont admissibles à toutes les récompenses sauf aux bourses de
perfectionnement et ils ne peuvent pas cumuler de points pour le pointage de la Coupe Québec.
Classement des nageurs selon les temps soumis en 25m ou 50m :
Inscriptions (règlement SNC 2.2.7) : Les règlements concernant la conversion des temps d’inscription en
bassin long et en bassin court seront écrits dans la trousse de renseignements de la rencontre.
Pour les compétitions en 50m, les nageurs avec des temps en 50m sont classés avec les temps soumis. Les
temps réalisés en 25m peuvent être soumis sans conversion. Le programme de gestion de compétition fera
la conversion de plus 2 % et les temps seront intercalés avec les temps en 50m.
Période de modification pour l’ordre des nageurs de relais : Les noms et l’ordre des nageurs de relais
peuvent être modifiés jusqu’à 30 minutes avant le début de la session (SNC 3.2, paragraphe b). Les
membres d’une équipe de relais ainsi que l’ordre de départs doivent être inscrits avant le dernier échéancier
pour les forfaits. L’heure exacte de la fin de la période de modifications sera inscrite dans le bulletin
technique et/ou annoncée sur la piscine (CSW 10.13.1).
Preuves de temps obligatoires : Les preuves de temps sont obligatoires pour tous les athlètes. Veuillez
envoyer un rapport du meilleur temps du logiciel Team Manager (format PDF) ou pour les clubs de
l’extérieur de la province un rapport de preuves de temps du logiciel HyTek. Les clubs et/ou les nageurs ont
la responsabilité de fournir les preuves de temps pour toutes les inscriptions aux épreuves au moment de
l’envoi des inscriptions.
Sanction : Cette rencontre de la Coupe Canada/Coupe Québec est sanctionnée par la Fédération de natation
du Québec sur le site de Swimming/Natation Canada.
Frais de participation à la Coupe Canada/Coupe Québec
• 85.00 $CA par nageur incluant les taxes, incluant toutes les épreuves individuelles et les frais fixes de
participation de la FNQ de 17,00 $ par nageur incluant les taxes.
• Épreuves de relais : 11.00 $CA par épreuve incluant les taxes.
Inscriptions : Date limite d’inscription : Les inscriptions sont dues le mercredi, 21 juin 2010
Veuillez prendre note que selon le règlement 2.2.5 de SNC: Les inscriptions en retard peuvent être facturées
à 200 %, à la discrétion de la gestion de la compétition.
Forfaits :
Veuillez prendre note des dates limites suivantes pour les forfaits:
Les épreuves du jeudi : jusqu’à 20 h le mercredi 30 juin
Les épreuves du vendredi: jusqu’à 20 h le jeudi 1 juillet
Les épreuves du samedi: 30 minutes après la fin des finales du vendredi
Les épreuves du dimanche: 30 minutes après la fin des finales du samedi
Heures d’entraînement : De l’entraînement pré-compétition sera disponible dans le bassin de compétition
le mercredi 30 juin 2010 entre 16 h et 19 h.
Pour de l’entraînement pré-compétition supplémentaire, veuillez communiquer avec Sébastien Messier
[email protected].
Enregistrement à la compétition : Tous les officiels et/ou nageurs de club peuvent s’enregistrer dans le
hall d’entrée de la Piscine Olympique entre 16 h et 17 h le mercredi 30 juin 2010. Toutes les équipes
doivent être ENREGISTRÉES ET AVOIR PAYÉ LEURS FRAIS avant de participer à la compétition.
L’accréditation, les trousses et l’information au club seront remises après l’enregistrement.
2
Programme des finales : Il y aura des finales A et B dans chacune des épreuves génériques au
programme.
Les finales A précèdent les finales B. Les épreuves du 800 m libre (filles et garçons) et du 1500 m libre
(garçons et filles), seront des finales par le temps lors des préliminaires et seront nagées du plus vite au
plus lent en alternant les filles et les garçons. Les temps devront être prouvés.
Épreuves de para-natation : Les finalistes seront déterminés selon les plus récents tableaux de points de
performances SNC indépendamment de leur classe. Les épreuves de 200 m libre, 400 m libre et 150 m QNI
seront des finales par le temps nagées lors des préliminaires de jeudi. Il y aura des finales A dans chacune
des autres épreuves de para-natation au programme selon la formea suivante :
10 meilleures filles et 10 meilleurs garçons dans les épreuves suivantes :
200 m QNI – 100 m brasse
5 meilleures filles et 5 meilleurs garçons dans les épreuves suivantes selon les classes identifiées :
100 m dos S6-S8+S11
100 m papillon S9-S14
100 m dos S9-S10+S12-S14
50 m libre S1-S7
50 m papillon S1-S7
50 m libre S8-S14
50 m papillon S8-S14
50 m dos S1-S5
50 m brasse SB1-SB5
50 m dos S6-S14
50 m brasse SB6-SB14
100 m libre S1-S6
100 m papillon S6-S8+S11
100 m libre S7-S14
Récompenses individuelles :
Médailles
Le club organisateur doit se procurer, chez Trophées Dubois Ltée, des médailles pour remettre aux trois
premières places des épreuves individuelles et aux trois premières équipes des épreuves de relais.
Récompenses d'équipe Coupe du Québec :
Une bannière sera décernée par la Fédération de natation du Québec à l’équipe du Québec ayant le plus haut
pointage. Une bourse de la Fédération de natation du Québec de 1 000 $ sera remise à l’équipe gagnante du
Québec.
Une bannière sera décernée par la Fédération de natation du Québec à l’équipe hors Québec ayant le plus
haut pointage.
Pointage :
Pointage par équipe (pour toutes les épreuves des nageurs génériques y compris les relais)
Pour une piscine 10 couloirs
30-27-24-21-19-17-16-15-14-13 pour les finales A
11-9-8-7-6-5-4-3-2-1 pour les finales B
Note : Il n’y aura pas de pointage par équipe pour les para-nageurs étant donné le nombre peu élevé de
nageurs.
Bourse et pointage individuel pour déterminer le meilleur athlète générique du Québec et hors Québec de la
rencontre
1e position : 5 points
3e position : 1 point
En cas d’égalité, le gagnant sera le meilleur athlète du Québec avec le plus haut pointage, selon la charte de
performances FINA dans une finale ou finale par le temps de sa meilleure épreuve individuelle.
Une bourse de la Fédération de natation du Québec de 250 $ sera remise à l’athlète générique du Québec.
Une bourse de la Fédération de natation du Québec de 250 $ sera remise à l’athlète générique hors Québec.
Bourse et pointage individuel pour déterminer le meilleur athlète PARA du Québec et hors Québec de la
rencontre
3e position : 1 point
3
En cas d’égalité, le gagnant sera le meilleur athlète du Québec avec le plus haut pointage, selon les plus
récents tableaux des points de performance de SNC
Une bourse de la Fédération de natation du Québec de 250 $ sera remise à l’athlète PARA du Québec.
Une bourse de la Fédération de natation du Québec de 250 $ sera remise à l’athlète PARA hors Québec.
Réunion technique : Il y aura une réunion technique dans la salle face au bassin de plongeon mercredi
30 juin 2010 à 19h00.
Réunion des officiels : Les officiels se réuniront chaque jour de compétition, une heure avant le début de
chaque session. Tous les officiels qui travaillent à cette session doivent être présents.
Tous les officiels seniors peuvent aussi devoir assister à une réunion de bilan après chaque session.
Format :
• Les listes d’inscriptions par épreuves: seront disponibles à http://www.cnppo.net peu après la date
limite d’inscription.
• Les finales: seront nagées en alternant avec les finales A nagées avant les finales B.
• Confirmation de présence - Finales: toutes les finales auront une confirmation de présence. L’heure et
la date limite pour la confirmation de présence pour les finales est à 17 h 15 chaque jour, avant la finale.
Les nageurs peuvent se présenter pour la confirmation de présence après le début de la période
d’échauffement.
• Relais: Tous les relais seront des finales contre la montre.
• Limite de participants: La gestion de la compétition pourra, à sa discrétion, limiter le nombre de
nageurs.
• Débordements: Le nombre de courses dans les sessions préliminaires sera limité à ce qui suit et tous les
débordements seront nagés à la fin de la session préliminaire:
Épreuves de 400 mètres - 5 courses
Contrôle antidopage : Une identification avec photo sera requise pour le contrôle antidopage.
(permis de conduire, carte d’identité scolaire, passeport, etc.)
Mises à jour : Veuillez consulter http://www.cnppo.net pour les plus récentes mises à jour sur la compétition.
4
ORDRE DES ÉPREUVES – BASSIN DE 50 M
COUPE CANADA/ COUPE QUÉBEC
JEUDI
ÉLIMINATOIRES
FILLES
101
ÉCHAUFFEMENT 13 H30
DÉBUT 15H
ÉPREUVES
GARÇONS
*200 m libre (PARA S1-S5)
1
2:32.21/2:28.20
**200 m QNI (Préliminaires seulement)
2:17.77/2:15.35
103
*400 m libre (PARA S6-S14)
3
19:10.00/18:24.74
*1500 m libre
17:53.88/17:10.00
* Ces épreuves, filles et garçons, seront nagées finale par le temps du plus vite au plus lent lors des préliminaires.
** Les finales de cette épreuve seront nagées avant le 50 m papillon le vendredi soir.
102
2
104
4
VENDREDI
ÉLIMINATOIRES/FINALE
ÉCHAUFFEMENT 7H45/17H
DÉBUT 9H /18H
FILLES (1994 ET AVANT)
ÉPREUVES
GARÇONS (1995 ET AVANT)
5
2:13.17/2:11.31
200 m libre
2:01.59/1:59.80
6
105
100 m dos (PARA S6-S14) “
106
7
1:10.61/1:08.34
100 m dos
1:03.77/1:01.81
8
1
200 m QNI (Finales seulement)
2
107
50 m papillon (PARA S1-S14) “
108
9
30.60/29.86
50 m papillon
27.70/27.22
10
109
50 m brasse (PARA SB1-SB14) “
110
11
36.74/35.40
50 m brasse
32.89/31.99
12
13
5:24.96/5:11.28
400 m QNI*(Préliminaires seulement)
5:00.68/4:47.84
14
15
4 x 200 m relais libre (Finales seulement)
16
*Cette épreuve sera nagée en préliminaires, la finale sera le dimanche avant le 100 m libre.
“ Voir le texte “Programme des finales” pour la répartition des classes lors des finales
SAMEDI
ÉLIMINATOIRES / FINALE
ÉCHAUFFEMENT 7H45/17H
DÉBUT 9H /18H
FILLES
ÉPREUVES
GARÇONS
17
1:07.35/1:06.06
100 m papillon
1:01.08/59.54
18
111
100 m papillon (PARA S8-S14) “
112
19
2:53.36/2:44.82
200 m brasse
2:38.03/2:30.28
20
21
2:31.84/2:26.59
200m dos
2:18.65/2:14.51
22
113
50 m libre (PARA S1-S14) “
114
23
28.44/27.47
50 m libre
25.40/24.50
24
115
150 m QNI* (PARA SM1-SM4)
116
117
200 m QNI (PARA SM5-SM14) “
118
25
4:43.33/4:35.87
400 m libre
4:21.49/4:13.91
26
27
4 x 100 m relais libre (Finales seulement)
28
*Cette épreuve sera nagée finale par le temps, du plus lent au plus rapide lors des préliminaires.
DIMANCHE
ÉLIMINATOIRES / FINALE
ÉCHAUFFEMENT 7H45/16 H
DÉBUT 9H /17H
FILLES
ÉPREUVES
GARÇONS
29
2:32.77/2:25.07
200 m papillon
2:19.00/2:12.77
30
119
100 m brasse (PARA SB4-SB14)
120
31
1:20.12/1:16.63
100 m brasse
1:11.98/1:09.54
32
121
50 m dos (PARA S1-S14) “
122
33
32.85/32.33
50 m dos
29.90/29.00
34
13
400 m QNI (Finales seulement)
14
123
100 m libre (PARA S1-S14) “
124
35
1:01.56/1:00.63
100 m libre
55.18/54.23
36
37
9:54.03/9:35.99
*800 m libre
9:18.75/9:03.30
38
39
4 x 100 m relais QN (Finales seulement)
40
* Le 800 m libre filles et garçons nagés finale par le temps du plus vite au plus lent lors des préliminaires.
- Toutes les épreuves de relais sont des finales par le temps et seront nagées directement à la fin des finales de
chaque soir.
5
COUPE CANADA/ COUPE QUÉBEC
NAGEURS CANADIENS
Catégorie d’année de naissance
Filles (nées en 1997 et avant)
Garçons (nés en 1996 et avant)
50 m libre
100 m libre
200 m libre
400 m libre
800 m libre
1500 m libre
50 m dos
100 m dos
200 m dos
50 m brasse
100 m brasse
200 m brasse
50 m papillon
100 m papillon
200 m papillon
200 m QNI
400 m QNI
25 M
FILLES
50 M
27.70
1:00.00
2:10.50
4:39.62
9:42.38
18:55.00
32.03
1:08.70
2:27.45
36.02
1:18.42
2:49.75
29.75
1:06.67
2:31.00
2:28.47
5:18.59
28.44
1:01.56
2:13.17
4:43.33
9:54.03
19:10.00
32.85
1:10.61
2:31.84
36.74
1:20.12
2:53.36
30.60
1:07.35
2:32.77
2:32.21
5:24.96
GARÇONS
25 M
50 M
24.75
53.97
1:58.51
4:16.36
9:07.55
17:32.82
28.90
1:02.52
2:15.93
32.10
1:09.75
2:32.85
27.09
1:00.20
2:16.28
2:15.07
4:54.79
25.40
55.18
2:01.59
4:21.49
9:18.75
17:53.88
29.90
1:03.77
2:18.65
32.89
1:11.98
2:38.03
27.70
1:01.08
2:19.00
2:17.77
5:00.68
La Coupe Canada/Coupe Québec s’adresse aux filles nées 1997 et avant et aux garçons nés en 1996 et avant qui ont réalisé
au minimum un standard d’admissibilité de la Coupe Canada/Coupe Québec.
Les temps d’inscription doivent être prouvés au moment de l’envoi des d’inscriptions.
NAGEURS HORS CANADA
Filles (nées en 1997 et avant)
50 m libre
100 m libre
200 m libre
400 m libre
800 m libre
1500 m libre
50 m dos
100 m dos
200 m dos
50 m brasse
100 m brasse
200 m brasse
50 m papillon
100 m papillon
200 m papillon
200 m QNI
400 m QNI
25 m
FILLES
50 m
27.01
59.48
2:09.41
4:32.17
9:27.59
18.15.20
30.96
1:06.39
2:22.74
34.72
1:14.97
2:41.10
29.50
1:05.13
2:23.33
2:26.17
5:06.76
27.47
1:00.63
2:11.31
4:35.87
9:35.99
18.24.74
32.33
1:08.34
2:26.59
35.40
1:16.63
2:44.82
29.86
1:06.06
2:25.07
2:28.20
5:11.28
GARÇONS
25 m
50 m
24.05
52.96
1:56.84
4:08.40
8:53.05
16:51.70
27.37
58.88
2:08.55
30.99
1:07.46
2:26.00
26.59
58.57
2:09.95
2:11.47
4:40.42
24.50
54.23
1:59.80
4:13.91
9:03.30
17:10.00
29.00
1:01.81
2:14:51
31.99
1:09.54
2:30.28
27.22
59.54
2:12.77
2:15.35
4:47.84
La Coupe Canada/Coupe Québec s’adresse aux filles nées 1997 et avant et aux garçons nés en 1996 et avant qui ont réalisé
au minimum un standard d’admissibilité de la Coupe Canada/Coupe Québec.
Les temps d’inscription doivent être prouvés au moment de l’envoi des d’inscriptions.
TEMPS DE QUALIFICATION PARA-NAGEUR/ PARA-SWIMMER STANDARDS :
http://www.fnq.qc.ca/doc/Stats/00001432_StandardsCanAm2009-2012.pdf
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COUPE CANADA/COUPE QUÉBEC
PISCINE OLYMPIQUE
1 AU 4 JUILLET 2010
Directrices de la rencontre
Lise Goulet
Téléphone : 450-655-4891
Courriel : [email protected]
Liette Sirois
Téléphone : 514-259-8487
Courriel : [email protected]
Lieu
Piscine du Parc Olympique
4141, Pierre de Coubertin
Montréal (Québec)
Installations
Bassin de 50 mètres, 10 couloirs Système de chronométrage Daktronics
Bassin d’échauffement 50 mètres, 5 couloirs
Réunion des entraîneurs
Mercredi le 30 juin 2010 à 19h00
Inscriptions
Le fichier des épreuves sera disponible sur le site
https://www.swimming.ca/ListeDesCompetitions.aspx. Toutes les
inscriptions de clubs devront être déposées sur le même site dans la
colonne « Déposer entrées » avant la date limite des inscriptions. La
procédure d’inscription se trouve à l’adresse :
www.fnq.qc.ca/index.asp?id=512.
Faites parvenir votre paiement dans les jours suivants la date limite
d’inscription :
Madame Gisèle Tremblay
139, rue Émile-Despins
Charlemagne, QC
J5Z 1C3
Tél et fax: 450-654-4695
Veuillez faire le chèque à l’ordre du Club de natation PPO.
Officiels
Lyse Tremblay : [email protected]
Ross Fraser : [email protected]
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COUPE CANADA /COUPE QUÉBEC
PISCINE OLYMPIQUE
1 AU 4 JUILLET 2010
PRIX EN ARGENT ET RÉCOMPENSES POUR LA COMPÉTITION
NAGEURS GÉNÉRIQUES
•
Des bourses seront remises par le club CNPPO pour la position 1 dans la finale «A» des épreuves
individuelles. 100 $ pour la 1ère.. En cas d’égalité(s), les prix en argent seront divisés
également.
•
Des médailles pour les positions 1er, 2e et 3e seront remises par CNPPO dans toutes les épreuves
individuelles et de relais.
•
Les équipes 1ères des relais recevront de la marchandise Speedo.
•
La meilleure course Speedo de la journée, telle que déterminée par le comité organisateur,
(meilleure performance FINA) recevra de la marchandise Speedo.
•
Le prix de la meilleure équipe CNPPO sera remis au club qui récolte le plus haut total de points
pour les épreuves masculines et féminines combinées.
Veuillez prendre note:
1) Les nageurs doivent être éligibles à accepter les prix en argent (ex. les règlements de la NCCA
seront en effet).
2) Si un nageur est inéligible à accepter le prix en argent, il peut être accepté en son nom par son
club/équipe.
3) Tous les prix en argent sont payés en fonds canadiens.
PARA-NAGEURS
•
Une bourse de 100$ sera remise par la FNQ pour la 1ière position dans la finale «A» des
épreuves individuelles. En cas d’égalité(s), le prix en argent sera divisé également.
•
Des médailles pour les positions 1er, 2e et 3e seront remises par CNPPO et la FNQ dans toutes les
épreuves individuelles selon les tableaux des points de performance de SNC.
•
La meilleure course Speedo de la journée, telle que déterminée par le comité organisateur,
(Meilleure performance selon les tableaux des points de performance de SNC) recevra de la
marchandise Speedo.
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HÉBERGEMENT / ACCOMMODATION
N’oubliez pas de mentionner “ COUPE CANADA/COUPE QUÉBEC“ DU PARC OLYMPIQUE lorsque
vous faites vos réservations.
Please mention “CANADA CUP/QUEBEC CUP“ DU PARC OLYMPIQUE when making reservations.
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9
CANADA CUP/QUEBEC CUP
Competition definition: Canada Cup/Quebec Cup is a senior level competition. It is designed to allow
Quebec top swimmers to compete against National and International caliber swimmers
Admissibility Criteria for the Generic swimmers: This competition is for swimmers of all categories
(senior). However, only women born in 1997 and before and men born in 1996 and before are eligible to
compete at the Canada Cup/Quebec Cup. They must have attained the qualification times within the 18
months preceding the competition to be permitted to compete (see Canada Cup/Quebec Cup Qualification
Times Below). Proofs of time(s) are also required by the Canada Cup/Quebec Cup Meet Organizers.
Admissibility Criteria for the Para swimmers: Para-swimmers must have met the PARA Can-Am 20092012 Time standards within the 18 months preceding the competition to be permitted to compete:
http://www.fnq.qc.ca/doc/Stats/00001432_StandardsCanAm2009-2012.pdf and proof of entry times are also
required.
Para Swimming Meet Rules: All Para Swimmers (S1-S14) must be licensed by IPC swimming and have a
minimum National Classification designation to be eligible to compete in the Meet. Licensing and
Classification information is available at https://www.swimming.ca/ParaswimmingClassification. The Para
Swimmers will be judged using the most recent version of the IPC Swimming Rules. Classes eligible for
competition are S1-S10, S11-S13 and S14. Para Swimming events are Open Age Group – no age restrictions.
All Para Swimmer entries must include the swimmers classification numbers (i.e. S4SB3SM5). The most
current SNC Performance Points Charts will be used to determine ranking in all multi-disability events.
Ranking will be from highest to lowest point score. Swimmers will compete in integrated format heats and
dedicated Para Swimming finals. Classification is not offered at this meet.
Registrations: The rules of Swimming/Natation Canada will be enforced.
All Quebec participants must be duly registered in the Provincial or SWAD Competitive categories with the
Fédération de Natation du Québec. Should participating clubs be from outside the province of Québec, then
they must be affiliated and in good standing with their respective Provincial, State and/or National swimming
governing body. All athletes identified in the financial assistance program of the Fédération de Natation du
Québec must participate in the Canada Cup/Quebec Cup. Please see the particularities in the document;
“Programme d’assistance financière 2009-2010.” The security rules of the Fédération de Natation du Québec
shall apply to all participants.
Number of events per participant : Athletes must have met a minimum of one (1) qualifying time for
an individual event during the qualifying period. Swimmers are permitted to register for a number of
additional events according to the number of qualification times attained. Registration for additional events
must be submitted as real achieved times or as no time (NT).
AGE GROUP
Senior
NUMBER OF EVENTS
1 standard attained, allowed 4 additional events*
2 standards attained, allowed, 4 additional events*
3 standards attained, allowed, 3 additional events *
6 standards attained, allowed, 1 additional event *
Maximum of 7 individual events
*Entry times for additional events must be real achieved times or no time (NT)
Athletes are permitted to participate in one relay event per day.
Visiting clubs who are not affiliated with the Fédération de Natation du Québec, may participate in the
competition so long as each swimmer respects the qualification times of their appropriate age group.
Athletes from these clubs are eligible for all prizes with the exception of the “Bourses de Perfectionnement.”
Said Clubs are not permitted to accumulate points towards the point total of the Quebec Cup.
10
Classification of swimmers according to 25m or 50m entry times:
Registration (SNC 2.2.7): The rules concerning registration time conversions for short course
and long course times will be detailed in the meet package.
For competitions in 50m pools, swimmers with 50m entry times will be seeded according to their entry
times. Entry times of swimmers from 25m pools may be submitted without conversion. The meet
managing program will use a 2% conversion factor and the swimmers will be seeded appropriately with
those with 50m times.
Modification/Change period for the order of relay swimmers: The names and order of swimmers for
the relay events may be modified or changed up to 30 minutes before the start of the session (SNC 3.2,
paragraph b). The members of a relay team and their order of competing must be listed before the last
scratch deadline. The precise time of the end of the modification period will be included in the technical
bulletin and\or will be announced pool side (CSW 10.13.1).
Mandatory Proof of Time: Proof of Time is required for all athletes.
Please send a best time report from Splash Team Manager. For all clubs attending the Canada Cup/Quebec
Cup from outside the Province of Quebec, a “HyTek” proof of time report will be required. It is the
responsibility of the clubs and/or swimmers to send their proof of time(s) for all event in which they are
entered when registering for the meet.
Sanction : The Canada Cup/Quebec Cup is sanctioned by the Fédération de Natation du Québec.
Entry Fees:
• CA$85.00 per swimmer including taxes, including all individual events fees and the FNQ participation
fees of CA$17.00 including taxes.
• Relays Events: CA$11.00 per event including taxes.
Entry Deadline: Entries are due WEDNESDAY, June 21, 2010
Please note per rule SNC 2.2.5: Late entries may be charged at 200%, at the discretion of meet
management.
Scratches:
Please note the following scratch deadlines:
Thursday events: until 20:00 on Wednesday, June 30, 2010
Friday events: until 20:00 on Thursday, July 1, 2010
Saturday events: 30 minutes following the end of finals on Friday, July 2, 2010
Sunday events: 30 minutes following the end of finals on Saturday July 3, 2010
Training Times:
Pre-meet training will be available in the competition pool Wednesday, June 30, 2010, between 16:00 and
19:00.
For additional pre-meet training, please contact Sébastien Messier [email protected]
Meet Registration:
All club officials and/or swimmers are required to register at the Olympic Pool, between 16:00 and
17:00, Wednesday, June 30, 2010. All teams must be REGISTERED AND HAVE THEIR FEES
PAID before competing.
Accreditation, club packages and information will be provided following registration
Finals Program: There will be A and B finals for each event of the program. The A Final precedes the B
Final. The 800m freestyle and the 1500m freestyle for both men and women shall be swum as “timed
finals” in preliminaries. Seeding will be from the fastest to the slowest. Times must be proven.
Para-swimming events: Finalists will be determined according to the most current SNC Performance
Points Charts. The events of 200 m free, 400 m free and 150 m IM shall be swim time final in preliminairy
of Thursday. There will be an A Final for each of the other para-swimming events with this specification:
10 best women and 10 best men in those events:
200 m IM – 100 m breast
11
5 best women and 5 best men in those events according to the specific class:
100 m back S6-S8+S11
100 m butterfly S9-S14
100 m back S9-S10+S12-S14
50 m free S1-S7
50 m free S8-S14
50 m back S1-S5
50 m breast SB1-SB5
50 m back S6-S14
50 m breast SB6-SB14
100 m free S1-S6
100 m butterfly S6-S8+S11
100 m free S7-S14
Individual Rewards:
Medals
Gold, silver and bronze medals shall be awarded by the organizing committee for first, second and third
position in each event of the program, including relay events.
Team Rewards Canada Cup/Quebec Cup: A banner will be awarded by the Fédération de natation du
Québec for the Quebec team with the highest point total. A cash prize of $1,000 from the Fédération de
natation du Québec will be awarded to the winning team. A banner will be awarded by the Fédération de
natation du Québec for the best visiting team with the highest point total.
Points:
Team points (all non PARA events including relays)
10 lanes pool
30-27-24-21-19-17-16-15-14-13 for A finals
11-9-8-7-6-5-4-3-2-1 for B finals
Note: There will be no scoring per team for the para-swimmers due to the few participants.
Cash awards and individual points to determine the Quebec generic athlete and best visiting generic athlete
with the highest points of the competition
1st position: 5 points
2nd position: 2 points
3rd position: 1 point
In case of a tie, the winner shall be the Quebec athlete with the highest points, in a final or time final of his
best individual event, according to the FINA performance chart.
A cash award of $250 from the Fédération de natation du Québec will be awarded to the best athlete from
Quebec. A cash award of $250 from the Fédération de natation du Québec will be awarded to the best
visiting athlete.
Cash awards and individual points to determine the Quebec para-athlete and best visiting para-athlete with
the highest points of the competition
1st position: 5 points
2nd position: 2 points
3rd position: 1 point
In case of a tie, the winner shall be the Quebec athlete with the highest points, in a final or time final of his
best individual event, according to the FINA performance chart.
A cash award of $250 from the Fédération de natation du Québec will be awarded to the best athlete from
Quebec.
A cash award of $250 from the Fédération de natation du Québec will be awarded to the best visiting athlete.
Technical Meeting:
• There will be a technical meeting in the classroom in front of the diving pool of the Olympic Pool on
Wednesday, July 1, 2010, at 19:00.
Officials Briefing:
The officials will meet each day of the competition, one hour prior to the start time of each session. All
officials working at that session are required to attend.
All senior officials may also be required to attend a de-briefing following each session.
12
Format:
• Psych Sheets: will be available at http://www.cnppo.net shortly following the entry deadline.
• Finals: will be swum in an alternating format with A Finals swum prior to B finals.
• Positive Check-In - Finals: all finals require a positive check-in. The positive check-in deadline for
finals is at 17:15 each day, prior to the finals. Swimmers may check-in any time after the start of the
warm up period.
• Relays: All relays will be time finals. Relays will be swum during the finals.
• Competitor Limit: The meet management has the discretion of limiting the number of swimmers.
• Overflow Heats: The number of heats in the preliminary sessions will be limited to the following with
all remaining heats will swim at the end of the preliminary session:
o 400 meters events - 5 heats
Doping Control: Photo identification will be required for doping control purposes.
(driver’s license, school identification card, passport, etc.).
Updates: Please check www.cnppo.net for the latest meet updates.
13
ORDER OF EVENTS – 50 M POOL
CANADA CUP/ QUEBEC CUP
PRELIMINAIRIES
GIRLS
101
2:32.21/2:28.20
1
103
19:10.00/18:24.74
3
THURSDAY
WARM UP 1:30 PM
EVENTS
* 200 m free (PARA S1-S5)
**200 m IM (Preliminaries only)
* 400m free (PARA S6-S14)
*1500 m free
START 3:00PM
BOYS
102
2:17.77/2:15.35
2
104
17:53.88/17:10.00
4
*Those events, girls and boys, shall be time finals in the preliminaries from the fastest to the slowest.
** The finals for these events shall be swum before the 50 m butterfly on Friday night.
PRELIMINAIRIES / FINALS
GIRLS
5
105
7
1
107
9
109
11
13
15
2:13.17/2:11.31
1:10.61/1:08.34
30.60/29.86
36.74/35.40
5:24.96/5:11.28
FRIDAY
WARM UP 7:45AM / 5:00PM
EVENTS
200 m free
100 m back (PARA S6-S14) “
100 m back
200 m IM (Finals only)
50 m butterfly (PARA S1-S14) “
50 m butterfly
50 m breast (PARA SB1-SB14) “
50 m breast
400 m IM* (Preliminaries only)
4 x 200 m free relay(Finals only)
START : 9:00AM / 6:00PM
BOYS
6
106
8
2
108
10
110
12
14
16
2:01.59/1:59.80
1:03.77/1:01.81
27.70/27.22
32.89/31.99
5:00.68/4:47.84
*The finals for this event shall be swum before the 100 m free on Sunday night.
“ See the text “Finals Program” to know the classes taking part in the Finals.
GIRLS
111
17
19
21
113
23
115
117
25
27
1:07.35/1:06.06
2:53.36/2:44.82
2:31.84/2:26.59
28.44/27.47
4:43.33/4:35.87
SATURDAY
7:45 AM / 5:00 PM
EVENTS
100 m butterfly (PARA S8-S14) “
100 m butterfly
200 m breast
200 m back
50 m free (PARA S1-S14)
50 m free
150 m IM* (PARA SM1-SM4)
200 m IM (PARA SM5-SM14) “
400 m free
4 X 100 m free relay(Finals only)
WARM UP
START : 9:00 AM / 6:00 PM
BOYS
112
18
20
22
114
24
116
118
26
28
1:01.08/59.54
2:38.03/2:30.28
2:18.65/2:14.51
25.40/24.50
4:21.49/4:13.91
*This event will shall Time Finals in the preliminairies from slowest to fastest.
“ See the text “Finals Program” to know the class who will take part in the Finals.
GIRLS
29
119
31
121
33
13
123
35
37
39
2:32.77/2:25.07
1:20.12/1:16.63
32.85/32.33
1:01.56/1:00.63
9:54.03/9:35.99
SUNDAY
7:45 AM / 4:00 PM
EVENTS
200 m butterfly
100 m breast (PARA SB4-SB14)
100 m breast
50 m back (PARA S1-S5) “
50 m back
400 m IM(Finals only)
100 m free (PARA S1-S14) “
100 m free
*800 m free
4 x 100 m medley relay(Finals only)
WARM UP
START : 9:00 AM / 5:00 PM
BOYS
2:19.00/2:12.77
1:11.98/1:09.54
29.90/29.00
55.18/54.23
9:18.75/9:03.30
*800 m free girls and boys shall be time finals in the preliminaries from the fastest to the slowest.
“ See the text “Finals Program” to know the classes taking part in the Finals.
Relay events shall be time finals and shall be swum directly in finals each evening.
14
30
120
32
122
34
14
124
36
38
40
CANADIAN SWIMMERS
Filles (nés en 1997 et avant)
50 m libre
100 m libre
200 m libre
400 m libre
800 m libre
1500 m libre
50 m dos
100 m dos
200 m dos
50 m brasse
100 m brasse
200 m brasse
50 m papillon
100 m papillon
200 m papillon
200 m QNI
400 m QNI
25 M
FILLES
50 M
27.70
1:00.00
2:10.50
4:39.62
9:42.38
18:55.00
32.03
1:08.70
2:27.45
36.02
1:18.42
2:49.75
29.75
1:06.67
2:31.00
2:28.47
5:18.59
28.44
1:01.56
2:13.17
4:43.33
9:54.03
19:10.00
32.85
1:10.61
2:31.84
36.74
1:20.12
2:53.36
30.60
1:07.35
2:32.77
2:32.21
5:24.96
GARÇONS
25 M
50 M
24.75
53.97
1:58.51
4:16.36
9:07.55
17:32.82
28.90
1:02.52
2:15.93
32.10
1:09.75
2:32.85
27.09
1:00.20
2:16.28
2:15.07
4:54.79
25.40
55.18
2:01.59
4:21.49
9:18.75
17:53.88
29.90
1:03.77
2:18.65
32.89
1:11.98
2:38.03
27.70
1:01.08
2:19.00
2:17.77
5:00.68
NONE CANADIAN SWIMMERS
Filles (nés en 1997 et avant)
50 m libre
100 m libre
200 m libre
400 m libre
800 m libre
1500 m libre
50 m dos
100 m dos
200 m dos
50 m brasse
100 m brasse
200 m brasse
50 m papillon
100 m papillon
200 m papillon
200 m QNI
400 m QNI
25 m
FILLES
50 m
27.01
59.48
2:09.41
4:32.17
9:27.59
18.15.20
30.96
1:06.39
2:22.74
34.72
1:14.97
2:41.10
29.50
1:05.13
2:23.33
2:26.17
5:06.76
27.47
1:00.63
2:11.31
4:35.87
9:35.99
18.24.74
32.33
1:08.34
2:26.59
35.40
1:16.63
2:44.82
29.86
1:06.06
2:25.07
2:28.20
5:11.28
GARÇONS
25 m
50 m
24.05
52.96
1:56.84
4:08.40
8:53.05
16:51.70
27.37
58.88
2:08.55
30.99
1:07.46
2:26.00
26.59
58.57
2:09.95
2:11.47
4:40.42
24.50
54.23
1:59.80
4:13.91
9:03.30
17:10.00
29.00
1:01.81
2:14:51
31.99
1:09.54
2:30.28
27.22
59.54
2:12.77
2:15.35
4:47.84
PARA-SWIMMERS STANDARDS :
http://www.fnq.qc.ca/doc/Stats/00001432_StandardsCanAm2009-2012.pdf
Girls who wish to participate in the Canada Cup/Quebec Cup must be born before 1997 and boys born before 1996, they must have at
least one entry standard of the Canada Cup/Quebec Cup. Proofs of time must be sent with the meet entries.
15
OLYMPIC PARK POOL
JULY 1-4, 2010
PRIZE MONEY AND AWARDS
•
Prize money will be awarded 1st through the “A” final for individual events. $100 for 1st. In case
of a tie(s), prize money will be divided evenly.
•
1st, 2nd and 3rd place medals presented by the CNPPO to all individual and relay events.
•
1st place relay teams will be presented with Speedo merchandise.
•
The Speedo swim of the day, as determined by the meet organizing committee, will receive
Speedo merchandise.
•
CNPPO Team Award will be presented to the club that accumulates the highest aggregate total
for the men and women’s events combined.
Please note:
1. Swimmers must be eligible to accept prize money (e.g. NCAA rules in effect).
2. If a swimmer is ineligible to accept prize money, it may be accepted on their behalf by their club/team.
3. All prize money will be paid in Canadian funds.
PARA-SWIMMERS
•
Prize money will be awarded by FNQ to 1st place in the “A” final for individual events: $100. In
case of a tie(s), prize money will be divided evenly.
•
1st, 2nd and 3rd place medals presented by the CNPPO and the FNQ for all individual events
according to the most current SNC Performance Points Charts.
•
The Speedo swim of the day, (Best performance according to the most current SNC Performance
Points Charts) will receive Speedo merchandise.
16
CANADA CUP/QUEBEC CUP OLYMPIC PARK POOL
JULY 1-4, 2010
Meet managers
Lise Goulet
Telephone : 450-655-4891
E-mail : [email protected]
Liette Sirois-Charron
Telephone : 514-259-8487
E-mail : [email protected]
Location
Olympic Park Pool
4141, Pierre de Coubertin
Montreal (Quebec)
Installations
50 m pool, 10 lanes Daktronics electronic timing system
50 m warm-up pool
Coach’s meeting
Wednesday June 30, 2010 at 19:00
Registrations
The event file is available for download online
https://www.swimming.ca/ListeDesCompetitions.aspx. All meet
entries must be uploaded online by the club in the “Submit entries”
column prior to the registration deadline. The Meet Registration
guide is available online: http://www.fnq.qc.ca/index.asp?id=512.
Please send the payment for the entries fees within a few days
after the entries deadline to :
Mrs Gisele Tremblay
139, Émile-Despins
Charlemagne, QC
J5Z 1C3
Phone and fax : 450-654-4695
Please make your cheques to the order of: Club de natation PPO.
Officials
Lyse Tremblay : [email protected]
Ross Fraser : [email protected]
17
Preuve du sinistre – assurance contre les accidents du sport
Bien répondre à toutes les questions, c’est nous aider à mieux vous servir.
Directives. Le blessé doit remplir la « Déclaration de l’assuré », le gérant de l’équipe ou
l’administrateur, la « Déclaration du responsable du club », et le médecin traitant, la
« Déclaration du médecin traitant », qui se trouve à la page 2.
Important. S’il s’agit de soins dentaires, il faut remplir le formulaire « Soins dentaires en cas
d’accident du sport ». L’assuré doit tout d’abord envoyer sa demande à l’assureur de tout autre
régime d’assurance maladie; si les frais ne sont pas remboursés intégralement, il fait alors
parvenir à AXA Assurances Inc. tous les Relevés de prestations. Conservez une copie des
factures de soins médicaux, car nous ne vous retournerons pas l’original.
Nota – Vous pouvez remplir le formulaire au stylo (en
majuscules). Il faut cependant que TOUTES les parties signent
et datent l'ORIGINAL avant que vous ne l'envoyiez, en y joignant
les factures ORIGINALES, à l'adresse suivante :
Fédération de natation du Québec
4545, Pierre-de-Coubertin
CP 1000, Succ M
Montréal (QC) H1V 3R2
Nous n’acceptons pas les copies, les télécopies et les courriels.
9225329
Police n°
Déclaration de l’assuré
1. Nom et prénom de l’assuré
2. Date de naissance
J
M
A
3. S’il s’agit d’un mineur, nom et prénom d’un des parents ou du tuteur
4. Profession de l’assuré, outre ses activités sportives
5. Employeur
Adresse
Rue
Ville
Province
6. Nom de l’équipe
8. Date de l’accident
Code postal
7. Sport
J
M
A
9. Date du premier traitement
J
M
A
10. Lieu de l’accident
11. L’ACCIDENT S’EST PRODUIT PENDANT UNE
Date de départ (de la province de résidence)
J
M
PRATIQUE, UNE
A
PARTIE OU UN
DÉPLACEMENT AUTORISÉS
Date de retour (dans la province de résidence) J
M
A
12. Description de la blessure
13. Description détaillée de l’accident
14. Nom et prénom du médecin traitant
Adresse
Rue
Ville
Province
Code postal
15. Nom, prénom et adresse des autres médecins traitants
16. Nom de l’hôpital
17. Date de l’hospitalisation
18. Autres assurances hospitalisation ou maladie
Oui
Non
J
M
A
Nom du régime/police n°
J’ATTESTE QUE, À MA CONNAISSANCE, LES RENSEIGNEMENTS PRÉCÉDENTS SONT EXACTS ET COMPLETS.
(
)
J
M
TÉLÉPHONE
SIGNATURE DU BLESSÉ OU, S’IL EST MINEUR, D’UN DES PARENTS OU DU TUTEUR
A
DATE
Adresse
Rue
Ville
Province
Code postal
Veuillez joindre au présent formulaire dûment rempli l’« Autorisation de collecte, d’utilisation et de divulgation de renseignement personnels ».
Déclaration du responsable du club
2. Police n°
1. Nom de l’équipe
3. Nom de la ligue ou de l’association
4. Sport
5. Date à laquelle le joueur s’est joint à l’équipe
6. JOUAIT-IL DE FAÇON RÉGULIÈRE AU MOMENT DE L’ACCIDENT?
OUI
7. LA BLESSURE S’EST-ELLE PRODUITE PENDANT UNE ACTIVITÉ AUTORISÉE?
DANS L’AFFIRMATIVE, IL S’AGIT D’UNE
SIGNATAIRE AUTORISÉ
PRATIQUE, D’UNE
PARTIE OU D’UN
NOM (EN MAJUSCULES)
Adresse
18
OUI
J
M
A
NON
NON
DÉPLACEMENT AUTORISÉS
TITRE OU POSTE OFFICIEL
Rue
Ville
(
Téléphone
Province
Code postal
)
Date
Déclaration du médecin traitant
Page 2
J
M
A
M
A
Police n°
1. Nom du patient
2. Âge
3. Diagnostic de l’affection actuelle
a) Principal
b) Secondaire (le cas échéant)
J
4. Date des examens
M
J
A
M
J
A
M
J
A
5. À votre connaissance :
J
a) Quelle est la date de l’accident ou de l’apparition des symptômes?
b) Le patient a-t-il déjà présenté une affection de cette nature?
Oui
M
A
Non
Dans l'affirmative, donnez la date et précisez.
6. Nom de l’hôpital, s’il y a lieu
Date d’admission
J
M
A
Heure
Date de sortie
J
M
A
Heure
7. Nature de l’opération, s’il y a lieu
8. Nom du médecin qui vous a adressé le patient
9. Envoi du patient chez un spécialiste
Oui
Non
Oui
Non
Dans l'affirmative, précisez.
10. Envoi du patient chez un physiothérapeute
Dans l'affirmative, donnez la date.
J
M
A
M
A
Durée et fréquence du traitement
NOM DU MÉDECIN (EN
MAJUSCULES)
Signature
Adresse
Rue
Téléphone
Ville
(
Province
)
Code postal
Date
Il incombe au patient de faire remplir ce formulaire, les frais étant à sa charge.
19
J
Proof of Loss – Accidental Medical (Sports Insurance)
Please answer all questions fully – it helps us to provide better service.
Instructions: Injured Member complete Insured Statement Section; Team Manager or
Administrator complete Club Section at bottom of page 1. Attending Physician complete
Physician Statement Section on page 2.
Important: If Injury involves teeth, please complete Accidental Dental Claim Form. If the
Member is covered under any other Medical insurance plan, the expenses must be
submitted to that plan. If there is any unpaid balance, please attach their Payment
Statement. Please retain copies of receipts for your files, as originals will not be returned.
Note: This form can be completed in ink (please print), however, the form must
be signed and dated by ALL parties and then the ORIGINAL, signed form in its
entirety must be returned along with ORIGINAL medical receipts to
AXA Assurances Inc. at any of the following addresses:
1075 Bay Street, Toronto, Ontario M5S 2W5
2020 University Street, Suite 700, Montreal, Quebec H3A 2A5
645 – 7th Avenue S.W., Suite 1400, Calgary, Alberta T2P 4G8
Emailed, faxed or photocopied forms (once completed) are unacceptable for claims
purposes.
Policy
9225329
1. Insured Member’s Full Name
D
2. Date of Birth
M
Y
3. If a Minor, give Full Name of Parent or Guardian
4. What is your occupation outside of your sports activities?
5. Employer
Address
Street
City
Province
6. Name of Team for which you were playing
D
8. Date of Accident
M
Postal Code
7. Type of Sport
Y
9. Date first treated by doctor
D
M
Y
10. Where did accident occur?
11. WAS IT DURING AN APPROVED
PRACTICE
Date of departure from prov. of residence
D
GAME
M
TRAVELLING
Y
If travelling, please provide the following:
Date of return to prov. of residence
D
M
Y
12. Describe injury
13. Describe fully how accident occurred
14. Full Name of Physician who first treated you
Address
Street
City
Province
Postal Code
15. Full Name(s) and address(es) of other doctor(s) who treated you
16. Name of hospital if treated in hospital
D
17. Date treated in hospital
M
Y
18. Do you have any other Hospital or Medical Insurance?
Yes
No
Plan Name/Policy Number
I CERTIFY TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE THAT THE STATEMENTS MADE ABOVE ARE TRUE, CORRECT AND COMPLETE.
(
INJURED MEMBER’S SIGNATURE (OR SIGNATURE OF PARENT OR GUARDIAN IF
)
D
M
TELEPHONE
INJURED MEMBER IS A MINOR)
Y
DATE
Complete Address
Street
City
Province
Postal Code
Please return completed claim form with the “Consent to collect, use and disclose personal information” form.
2. Policy Number
1. Name of Team
9225329
3. Name of League or Association
4. What sport is team engaged in
5. On what date did player join the team
6. WAS THE ABOVE PLAYER A REGULAR MEMBER AT THE TIME OF INJURY
YES
NO
IF YES, AN APPROVED
7. WAS THE PLAYER INJURED DURING AN APPROVED
PRACTICE
ACTIVITY?
YES
NO
TRAVELLING
AUTHORIZED SIGNATURE
PRINT NAME
D
M
Y
GAME
OFFICIAL POSITION/TITLE
Complete Address
Street
City
20
Province
Postal Code
(
Telephone
)
Date
Attending Physician Statement Section
Page 2
D
M
Policy Number
Y
9225329
2. Patient’s Age
1. Patient’s Name
3. Diagnosis of present condition
(a) Primary
(b) Secondary (if applicable)
4. On what dates did you examine the patient?
D
D
M
Y
D
M
M
D
Y
M
Y
5. To the best of my knowledge
(a) Symptoms first appeared or accident happened
(b) Patient has had same or similar condition?
Yes
Y
No
If “Yes“, state particulars
6. If attended at hospital, name of hospital
Admitted
D
M
Y
Time
AM/PM
Discharged
D
M
Y
Time
AM/PM
7. If surgery performed, describe
8. If patient referred to you, give name of referring physician
9. Have you referred the patient to a specialist for additional treatments?
Yes
No
If “Yes”, please explain
10. Have you referred the patient for physiotherapy treatments?
Yes
No
If yes, date such referral was made: D
M
Y
Frequency and duration of physiotherapy treatments?
PHYSICIAN’S NAME
(PRINT)
Physician’s Signature
Address
Street
Telephone
City
(
)
Province
Date
Postal Code
D
M
The patient is responsible for securing this form and for any charges made for its completion.
21
Y

coupe canada /coupe qubec

Transcription

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