Bilan de Fin d`Action - Département de la Seine
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Bilan de Fin d`Action - Département de la Seine
Bilan de Fin d’action Bilan de Findes d’Action Bilan de Fin d’action Accompagnement Personnes en Difficulté avec l’Alcool (APDA) Accompagnement des Personnes en Difficulté avec l’Alcool (APDA) Accompagnement des Personnes en Difficulté avec l’Alcool (APDA) Bilan de Fin d’action Merci de compléter cette fiche à l’issue de chaque prestation et de l’envoyer au référent RSA et à l’UTAS Accompagnement des en Difficulté avec l’Alcool (APDA) Conformément aux recommandations de la CNIL, lesPersonnes appréciations des prescripteurs organismes ne doivent pas faire apparaître directement ou Merci de compléter fiche à l’issue de chaque prestation etou dedes au référent RSA et à l’UTAS Merci de complétercette cette fiche à l’issue de chaque prestation etl’envoyer de l’envoyer indirectement des relatives aux origines raciales, aux opinions politique, philosophiques ou religieuses, aux appartenances syndicales ou aux Conformément auxdonnées recommandations de la CNIL, les appréciations des prescripteurs ou des organismes ne doivent pas faire apparaître directement ou au référent RSA etcette à l’UTAS mœurs de la politique, personne concernée indirectement des données relatives aux origines raciales, aux opinions philosophiques ouau religieuses, aux et appartenances syndicales ou aux Merci de compléter fiche à l’issue de chaque prestation et de l’envoyer référent RSA à l’UTAS mœurs de la personne concernée Conformément aux recommandations de la CNIL, les appréciations des prescripteurs ou des organismes Référent ne doivent pas faire apparaître directement ou Organisme d’insertion RSA indirectement des données relatives aux origines raciales, aux opinions politique, philosophiques ou religieuses, aux appartenances syndicales ou aux Organisme d’insertion Référent RSA mœurs de la personne Organisme : NOMconcernée du référent RSA : Organisme d’insertion Organisme : Intitulé de l’action : Intitulé de l’action : Organisme : Contact : Contactde : l’action : Intitulé Téléphone : Téléphone Contact : : NOM du référent RSA : Référent RSA NOM du référent RSA : STUCTURE : STUCTURE : STUCTURE : N°RSA : N°RSA : Téléphone : Commune : NOM : Commune N°RSA : : Bénéficiaire NOM : Date d’entrée réelle dans l’action : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Prénom : Date d’entrée Commune : réelle dans l’action : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Prénom NOM : : Précisez la situation à la fin de l’action Date d’entrée réelle dans l’action _ _à/ la _ _l’action __ Précisez la situation fin/ de Prénom : PRESENTATION DU BENEFICIAIRE (cochez un seul :item) :_ _ NON (cochez un seul item) : insertion Poursuite parcours NON PRESENTATION DU BENEFICIAIRE Précisez la situation à insertion la fin de l’action Poursuite Formationparcours en cours ou à venir DEMANDE DE PROLONGATION DANS L’ACTION (cochez un seul item) : NON PRESENTATION DU BENEFICIAIRE Formation Emploi en cours ou à venir DEMANDE DE PROLONGATION DANS L’ACTION Durée de prolongation sollicitée : __________ Poursuite parcours insertion Emploi Autre (déménagement…) (Cette demande devra être validée par la réception d’une nouvelle fiche commande) Durée de prolongation sollicitée : __________ Formation en cours ou à venir DEMANDE DE PROLONGATION DANS L’ACTION Autre Arrêt (déménagement…) de l’action à l’initiative du (Cette demande devra être validée par la réception d’une nouvelle fiche commande) Emploi L’ACTION sollicitée Date de fin: de l’action : _ _/_ _/_ _ _ _ DuréeFIN deDE prolongation __________ Arrêt de l’action à l’initiative du bénéficiaire. Autre (déménagement…) FIN demande DEAction L’ACTION Date de fin delal’action : _d’une _/_ _/_ _ _ _fiche commande) (Cette devra être par réception nouvelle menée àvalidée terme Arrêt avant la fin prévue bénéficiaire. Motif de l’abandon : de l’action: à l’initiative du Action menée à terme Arrêt avant la fin prévue MotifArrêt de l’abandon FIN DE L’ACTION Date de fin de l’action : _ _/_ _/_ _ _ _ bénéficiaire. Action menée à terme Arrêt avant la fin prévue Motif de l’abandon : RAPPEL DES RAPPEL DESA OBJECTIFS OBJECTIFS A ATTEINDRE RAPPEL DES ATTEINDRE OBJECTIFS A Suite à l'évaluation préalable à 3 mois ATTEINDRE Bénéficiaire Bénéficiaire Suite à l'évaluation préalable à 3 mois Adhésion à l’action : Oui Non Adhésion à l’action : Non Suite à l'évaluation préalable à 3 mois Oui Arrêt deà l’action à l'évaluation préalable. Préciser le relais pris : Adhésion l’action suite : Oui Non Arrêt de l’action suite à l'évaluation préalable. Préciser le relais pris : BILAN Arrêt de l’action suite à l'évaluation préalable. Préciser le relais pris : BILAN Nombre d’entretiens individuels réalisés sur la période Modification de la pratique (réduction des risques) BILAN Nombre individuels réalisés sur la période Modification de la pratique (réduction Dans lesd’entretiens locaux : A domicile : Oui Non des risques) Non Dans les locaux : A domicile : Oui Nombre d’entretiens individuelsmédico-sociales réalisés sur la période de la pratique (réduction des risques) Relais vers une/des structures ou de soinsModification AU Précisez Dans les locaux : A domicile : Oui Non Relais vers une/des structures médico-sociales ou de soins AU COURS OU A L’ISSUE de l’accompagnement : Précisez COURS OU A L’ISSUE de l’accompagnement : -Relais vers une/des structures médico-sociales ou de soins AU Complément de l’APDA Précisez A l’issue de l’APDA -COURS OU A L’ISSUE de l’accompagnement : l’issuede del’APDA l’APDA Complémentde del’APDA l’APDA Complément AAl’issue --Nombre - l’issuede del’APDA l’APDA Complémentde del’APDA l’APDA Complément AAl’issue l’issuede del’APDA l’APDA Complémentde del’APDA l’APDA Complément AAl’issue A l’issue Complément de l’APDA nature des démarches d'insertion menées AU COURS OU A L'ISSUE DE l'accompagnement : de l’APDA A l’issue Complément de l’APDA nature des démarches d'insertion menées AU COURS OU A L'ISSUE DE l'accompagnement : de l’APDA et Nombre et Nombre : Type de démarche (s) : …sociales logement, …) d'insertion menées AU COURS NombreOU : A L'ISSUE Type démarche (s) : : Nombre et (famille, nature des démarches DEde l'accompagnement …sociales (famille, logement, …) Nombre : Type de démarche (s) : …socioprofessionnelles/professionnelles (formation, …sociales (famille, logement, …) Nombre : Type de démarche (s) : …socioprofessionnelles/professionnelles (formation, emploi …) emploi …) DE Nombre : Type de démarche (s) : RESULTATS …socioprofessionnelles/professionnelles (formation, RESULTATS DE L’ACTION POUR LE emploi …) L’ACTION POUR LE BENEFICIAIRE RESULTATS DE BENEFICIAIRE L’ACTION POUR LE (et vos propositions BENEFICIAIRE d’orientation) (et vos propositions d’orientation) (et vos propositions d’orientation) COMMENTAIRE DU BENEFICIAIRE (cette partie doit être remplie par le bénéficiaire) COMMENTAIRE DU BENEFICIAIRE (cette partie doit être remplie par le bénéficiaire) Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Signature du Signature de Date : _ du _ /: _ _ / _ _ _ Signature _l’organisme bénéficiaire Signature de : bénéficiaire : l’organisme : Signature du Signature de bénéficiaire : préconisations l’organisme : suis Validation du bénéficiaire : J’ai bien été informé(e) des conclusions à l’issue de l’accompagnement et des faites. Je également informé(e) que ces: conclusions transmises à mon référent RSA, de et au service insertion et des préconisations faites. Je suis Validation du bénéficiaire J’ai bien été sont informé(e) des conclusions à l’issue l’accompagnement également informé(e) que ces conclusions sont transmises à mon référent RSA, et au service insertion Validation du bénéficiaire bien été informé(e) des conclusions à l’issue de l’accompagnement et desoupréconisations faites. Je suisaux Conformément aux recommandations de:laJ’ai CNIL, les appréciations des prescripteurs ou des organismes ne doivent pas faire apparaître directement indirectement des données relatives Copieorigines Bénéficiaire – Envoi Service Insertion raciales,informé(e) aux opinionsUTAS politiques, philosophiques ousont religieuses, aux appartenances syndicalesRSA, ou auxet mœurs de la personne concernée. également que ces conclusions transmises à mon référent au service insertion MAJ 2012,– DI Copie: Janvier Bénéficiaire Envoi UTAS Service Insertion MAJ : Janvier 2012, DI Copie Bénéficiaire – Envoi UTAS Service Insertion MAJ : Janvier 2012, DI COMMENTAIRE DU BENEFICIAIRE (cette partie doit être remplie par le bénéficiaire)